Терапия острых бактериальных инфекций околоносовых пазух и глотки

Профессор С.В. Морозова
ММА имени И.М. Сеченова

Синуситы

Воспалительные процессы околоносовых пазух – синуситы – относятся к наиболее распространенным заболеваниям. Хорошо известно, что наряду с изолированным поражением той или иной пазухи (гайморитом, фронтитом, этмоидитом, сфеноидитом) нередко в воспалительный процесс вовлекаются несколько пазух одновременно (пан– или гемисинусит).

По характеру патологического процесса синуситы принято подразделять на гнойные, катаральные, аллергические, полипозные. В зависимости от длительности воспалительного процесса выделяют острый (менее 4–х недель), подострый (от 4–х недель до 3–х месяцев), хронический (свыше 3–х месяцев) синуситы. В подавляющем большинстве случаев острые синуситы возникают в связи с воспалением слизистой оболочки полости носа, особенно на фоне гриппа и ОРВИ, когда угнетается деятельность мерцательного эпителия и микрофлора, находящаяся в полости носа, проникая в просвет пазухи, находит в ней благоприятную для размножения среду в виде продуктов секреции. Таким образом, несмотря на то, что острый синусит зачастую проявляется у пациента как осложнение после гриппа и ОРВИ, непосредственным возбудителем его, тем не менее, является не вирус, а бактериальная инфекция. Из–за отека слизистой оболочки может нарушиться проходимость выводного отверстия и дренирование пазухи, что приводит к застою, концентрации слизи и прогрессированию заболевания. В последние годы наиболее часто выделяемыми и идентифицируемыми возбудителями острых бактериальных синуситов (у взрослых) оказываются Streptococcus pneumoniae и Haemophillus influenzae, продуцирующие лактамазу. Реже выделяют Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Важным для клиники является выделение по этиологическому признаку риногенных и одонтогенных синуситов. Следует учитывать такие предрасполагающие факторы, как стоматологические процедуры, инородные тела (к примеру, пломбировочный материал).

Патологические изменения в стенках пазух зависят от длительности и характера воспалительного процесса. Острые бактериальные синуситы характеризуются отеком слизистой оболочки, застойными явлениями и выраженной гиперемией. Если в норме слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи по толщине сопоставима с папиросной бумагой, то при остром воспалении она утолщается в 20 раз.

Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух часто влияют на возникновение и течение многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, сосудистой системы. Так, для синусобронхитов характерны прямая или непрямая причинная связь, обусловленная высокой чувствительностью слизистой оболочки околоносовых пазух и бронхов к бактериальной или вирусной инфекции. При затруднении носового дыхания вследствие отечности слизистой оболочки полости носа и скопления гнойного секрета в носовых ходах снижается щелочной резерв крови, что приводит к изменению газового обмена в легких, к нарушению бронхиального потока воздуха.

В клинической картине острых бактериальных синуситов имеется ряд сходных проявлений: боль в проекции пораженной пазухи, головная боль, затруднение носового дыхания и гнойные или слизистые выделения из носа на стороне поражения, гипертермия, нарушение обоняния. Пальпация лица в месте проекции пазухи болезненна. При эндоскопии – гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости носа, увеличение объема носовых раковин, патологическое содержимое в носовых ходах. Рентгенологические изменения сводятся чаще всего либо к затемнению, либо к наличию уровня жидкости в пазухе.

Важными являются дифференциально–диагностические признаки, характерные для синуситов различной локализации.

При остром гайморите (highmoritis acuta) больные могут жаловаться не только на боль в области щеки, но и на боль в области лба, с возможной иррадиацией в верхние зубы, усиливающуюся в послеобеденное и вечернее время суток. В среднем и нижнем носовом ходе при передней риноскопии определяется характерная «гнойная полоска». При стоматологическом инфицировании развивается одонтогенный гайморит (highmoritis odontogena), возбудителем которого служит преимущественно анаэробная микрофлора. Диагностика этой формы синусита достаточно сложна из–за невыраженности симптоматики, особенно при наличии свищевого хода, позволяющего патологическому содержимому из верхнечелюстной пазухи свободно вытекать в полость рта. Типичны для одонтогенного гайморита жалобы на нерезкую головную боль или ощущение тяжести в области лба; выделение гноя в полость рта из свищевого хода в альвеолярном отростке; попадание пищевых масс в пазуху во время еды; объективная какосмия; определение при осмотре полости рта «кариозного» зуба, перкуссия которого вызывает боль, грануляций, свищевого хода после удаления зуба; густые, с гнилостным запахом, гнойные выделения в полости носа. Полезной для диагностики одонтогенного гайморита следует считать ортопантомографию, позволяющую судить о состоянии корней зубов, связанных с пазухой, при необходимости – компьютерную томографию.

Фронтит (frontitis) характеризуется болезненными ощущениями в области лба, усиливающимися при наклоне головы вперед и книзу, при надавливании на нижнюю (орбитальную) стенку лобной пазухи, в ночное время суток. Возможны воспалительный отек верхнего века, слезотечение, возникновение эмпиемы лобной пазухи, периостита в области ее нижней стенки.

Острый бактериальный гайморит и фронтит нередко сочетаются с воспалением клеток решетчатого лабиринта. При этмоидите (ethmoiditis) отмечается боль давящего характера у корня носа, в лобной области, у внутреннего угла орбиты. Имеется высокая вероятность возникновения орбитальных осложнений (ретробульбарного неврита, абсцесса, флегмоны орбиты). При воспалении задних клеток решетчатого лабиринта возможно распространение патологического процесса на клиновидную пазуху – формирование сфеноидита.

Сфеноидит (sphenoiditis) проявляется интенсивной головной болью, которую сравнивают с ощущением от тесного обруча или каски, надетых на голову, расстройством обоняния, симптомами ретробульбарного неврита, тромбоза кавернозного синуса, офтальмоплегией, птозом, экзофтальмом, слезотечением. Отмечаются слабость, нарушение сна, ослабление памяти, подавленность, головокружение, стекание гноя по задней стенке носоглотки.

Лечение синуситов предполагает использование как консервативных, так и хирургических методов. Лечение острых бактериальных синуситов – в основном терапевтическое, комплексное, направленное как на борьбу с инфекционным агентом, так и на создание оптимальных условий для оттока патологического содержимого из пазухи.

Важное место в терапии синуситов отводится антибактериальным препаратам. Исключение составляют поражения околоносовых пазух вирусной этиологии, при которых лечение противомикробными средствами неэффективно. Однако в большинстве случаев при бактериологическом исследовании содержимого околоносовых пазух выделяется и идентифицируется кокковая флора, что следует расценивать, как непосредственное показание к проведению антибиотикотерапии. Антибактериальная терапия позволяет сократить длительность течения заболевания, уменьшить выраженность клинических проявлений, предотвращает развитие осложнений (в том числе орбитальных и внутричерепных), не позволяет воспалительному процессу перейти в хроническую форму.

К сожалению, в практической работе назначение антибиотиков, особенно в амбулаторных условиях, зачастую проводится лишь при подозрении на наличие бактериальной инфекции, чисто эмпирически, без учета индивидуальных особенностей течения заболевания у пациента, без анализа данных бактериологического исследования. В сложившихся условиях целесообразно активное и обязательное внедрение в практику рациональных рекомендаций по лечебной тактике острых синуситов. В то же время никогда не следует пренебрегать необходимым условием комплайенса антибиотикотерапии – оптимальным выбором препарата, который предполагает :

– соответствие спектра действия антибиотика идентифицированному (допустимо – предполагаемому) возбудителю;

– рациональную лекарственную форму и адекватный способ введения препарата в организм пациента;

– оптимальную разовую, суточную, курсовую дозы и правильный режим дозирования;

– учет переносимости и побочных действий препарата;

– необходимость проведения полного курса антибиотикотерапии;

– фармакоэкономический аспект лечения, конкретно для больного – стоимость лечения, соотношение « цена препарата – эффективность лечения»;

– удобную для больного форму хранения препарата.

Одна из наиболее обсуждаемых проблем антибактериальной терапии – существенная вариабельность чувствительности микрофлоры и рост ее резистентности к антибиотикам. По имеющимся в литературе данным, в настоящее время в России основные возбудители острых бактериальных синуситов Streptococcus pneumoniaeи Haemophillus influenzae сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Одним из препаратов первоочередного выбора остается амоксициллин – бактерицидный полусинтетический антибиотик, обладающий широким спектром действия, активный в отношении грамположительной и грамотрицательной кокковой флоры. Хорошо всасывается при пероральном приеме, устойчив в кислой среде желудка. Имеет высокую (до 95%) биодоступность, уровень которой не зависит от приема пищи. Доказано, что амоксициллин хорошо накапливается в околоносовых пазухах. Обычная и достаточная разовая доза для взрослых – 500 мг. Режим введения – 3 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. Длительность приема амоксициллина определяется тяжестью и формой синусита, но в среднем составляет 7–10 дней. Терапия показана не только при наличии у пациента клинических проявлений заболевания, но и в течение нескольких дней после их исчезновения.

В настоящее время предпочтение отдается использованию амоксициллина/клавуланата, чем монотерапии амоксициллином. Связано это с тем, что в ряде исследований по завершении лечения количество выздоровлений в группе пациентов, принимавших амоксициллин/клавуланат, было достоверно выше по сравнению с пациентами, которым назначался амоксициллин. Также исследования показывают более выраженную способность амоксициллин/клавуланата в эрадикации аэробных и анаэробных патогенов.

Учитывая, что лечение острых неосложненных бактериальных синуситов проводится в основном в амбулаторных условиях, предпочтение следует отдавать тем пероральным препаратам, которые за счет высокой биодоступности и хорошей пенетрации в ткани не уступают по эффективности парентеральным лекарственным формам.

Показания и критерии подбора противомикробной терапии у детей аналогичны взрослым. Предпочтение отдают пероральному применению антибактериальных препаратов в возрастной дозировке. Например, рекомендуемые дозы амоксициллина/клавуланата – 40 мг/кг при троекратном приеме в сутки.

Комплекс лечебных мероприятий должен включать, помимо антибактериальной терапии, использование средств и методов для уменьшения отечности слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Арсенал деконгестантов достаточно велик и включает различные лекарственные формы: капли, таблетки, капсулы, мази. Следует учитывать, что при длительном местном (эндоназальном) применении противоотечных препаратов, обладающих адренергичеким действием, велика вероятность развития у пациента медикаментозного ринита, а пероральный прием нежелателен у больных гипертонической болезнью. Повышает эффективность лечения назначение муколитиков, физиотерапевтические мероприятия. Положительно влияет на клинические проявления синусита и ускоряет репаративные процессы в полости носа и околоносовых пазухах «физиотерапия на дому» – орошение полости носа соляным раствором, паровые ингаляции с добавлением нескольких капель эвкалиптового масла. Показано обильное питье, в том числе полезны настои клевера с добавлением меда, мяты, малины, чай из липового цвета и травы иван–чая.

При тяжелом течении заболевания, при отсутствии эффекта консервативного лечения, при угрозе или развитии осложнений необходимо проводить лечение в условиях стационара, прибегая в случае необходимости к хирургическим методам лечения.

Лечение одонтогенного гайморита проводится совместно со стоматологом и включает санацию «причинного» зуба.

Включают инфекционнные заболевания с преимущественным поражением миндалин (ангина или острый стрептококковый тонзиллит – tonsillitis acuta) и слизистой оболочки глотки (острый фарингит – pharyngitis acuta).

Ангина (от лат. аngere – сжимать, сдавливать) – одно из самых распространенных заболеваний, которому в наиболее неблагоприятные сезонные периоды (весна и осень) подвержены до 75% детей 5–15 лет и молодых людей в возрасте до 30 лет.

Бактериальным возбудителем ангины обычно является b–гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), реже выделяют стрептококки группы C и G, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria, Arcanobacterium haemolyticum. Кроме того, возбудителями ангины могут быть вирусы, анаэробы, спирохеты, микоплазмы и хламидии, дрожжеподобные грибки родаCandida.

Инфицирование чаще экзогенное, при котором возбудитель передается воздушно–капельным путем от больного ангиной или носителя. Возможно алиментарное заражение. Реже встречается эндогенное инфицирование, происходящее из полости рта (при кариозном поражении зубов, пародонтозе), из глотки (при хроническом тонзиллите), из околоносовых пазух (при гнойном синусите). Предрасполагающими факторами служат местное и общее переохлаждение, нарушение локального и системного иммунитета, иногда – механическая травма небных миндалин.

В зависимости от тяжести заболевания, характера морфологических изменений миндалин различают:

– первичные (банальные) ангины – катаральную, лакунарную, фолликулярную и флегмонозную;

– вторичные (симптоматические) ангины, которые возникают при острых инфекционных заболеваниях, таких как корь, скарлатина, дифтерия или при заболеваниях крови (острый лейкоз, инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз и др.);

– специфические ангины, этиологическим фактором которых является специфическая инфекция (ангина Симановского–Плаута–Венсана, грибковая ангина).

Самая легкая форма – катаральная ангина. Обычно имеет острое начало. Характеризуется местными и общими симптомами. Больные отмечают появление сухости, саднения, першения в глотке. В течение первых суток присоединяется двусторонняя боль в глотке при глотании слюны и пищи, причем наиболее болезненно проглатывание пищевого комка. Температура тела у взрослых субфебрильная, у детей может подниматься до 38°С. Типичны слабость, недомогание, головная боль, артралгии и миалгии.

Фарингоскопически, определяют умеренно выраженные отек и гиперемию слизистой оболочки, покрывающей небные миндалины, прилегающих участков небных дужек и uvulа. Задняя стенка глотки не изменена, что является одним из дифференциально–диагностических признаков, отличающих катаральную ангину от острого фарингита, при котором наблюдается ярко выраженная разлитая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Пальпация регионарных лимфатических узлов выявляет их умеренное увеличение и болезненность. Изменения в анализах крови: небольшой лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Заболевание длится 5–7 дней. В последующем, при отсутствии осложнений, симптомы заболевания достаточно быстро регрессируют, нормализуется гемограмма.

Лакунарная ангина характеризуется более выраженной клинической картиной. При этой форме ангины происходит нарушение эпителиального слоя, слущивание и некроз эпителия, большей частью в глубине лакун, что приводит к образованию рыхлого, легко снимающегося шпателем налета желтоватого цвета.

Общая симптоматика, признаки интоксикации ярко выражены. Температура тела повышена до 39–40°С. Отмечается резкое нарушение общего состояния, слабость, разбитость, озноб, головная боль, боль в области поясницы и суставов, потеря аппетита, гипергидроз. В общеклиническом анализе крови – выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, в моче – возможны следы белка, микрогематурия. При проглатывании слюны и пищи возникает интенсивная боль в горле.

При осмотре ротовой части глотки обращают на себя внимание выраженные гиперемия и отек небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек, на поверхности миндалин вблизи устьев лакун видны желтовато–белые налеты. Регионарные лимфатические узлы, располагающиеся позади угла нижней челюсти, резко болезненны и увеличены в размерах. Отмечается также аденит глубоких лимфатических узлов, располагающихся глубоко по ходу наружной яремной вены.

Продолжительность заболевания 6–7 дней, однако симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться еще на протяжении 4–5 дней.

Фолликулярная ангина – самая тяжелая форма первичных ангин, при которой воспалительный процесс захватывает не только поверхность слизистой оболочки, но и распространяется на фолликулы с образованием множественных микроабсцессов.

Общее состояние, симптомы в целом схожи с проявлением лакунарной ангины, но выражены в значительно большей степени, температура тела достигает 40°С и выше.

При фарингоскопии на поверхности увеличенных, гиперемированных небных миндалин видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие мелкими пятнышками беловато–желтоватого цвета (напоминающие звездное небо). Заболевание протекает тяжело и длится до 10 дней. Именно при этой форме ангины наиболее часто встречаются осложнения.

Осложнения ангин принято подразделять на ранние, развивающиеся в течение недели от начала заболевания, и поздние – в стадии выздоровления или уже после перенесенного заболевания. Ранние осложнения представляют собой острые воспалительные процессы соседних органов, такие как острый гнойный средний отит, синусит, бронхит, шейный лимфаденит. Крайне опасными являются острые нагноительные процессы.

Разлитое воспаление околоминдаликовой клетчатки имеет свои типичные черты: как правило, возникает через 1–2 дня после того, как закончилась ангина; так как процесс чаще односторонний, то резкая боль в горле при глотании также приобретает односторонний характер, у больного вновь резко ухудшается состояние, что проявляется головной болью, ознобом, ощущением выраженной разбитости, слабости, бессонницей из–за сильной боли в горле, иррадиирующей в ухо. Возникает тризм жевательных мышц, температура тела повышается до 39–40°С, усиливается саливация, голос приобретает гнусавый оттенок, появляется гнилостный запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации.

При фарингоскопии отмечают яркую гиперемию и увеличение, как правило, одной миндалины, которая смещена к средней линии. Мягкое небо на стороне поражения гиперемировано, отечно, подвижность его значительно ограничена. В зависимости от преимущественного расположения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке (передневерхний, передненижний, боковой и задний абсцессы) определяется место наибольшего «выбухания» и истончения слизистой оболочки глотки. Наиболее опасным следует считать боковой паратонзиллярный абсцесс из–за высокой вероятности распространения патологического процесса на окологлоточное клетчаточное пространство.

Паратонзиллярный абсцесс относится к группе заболеваний, при которых требуется оказание неотложной помощи: на фоне активной антибактериальной терапии необходимо как можно скорее произвести вскрытие абсцесса.

Встречается нечасто, но относится к весьма тяжелым и опасным осложнениям.

Общее состояние пациента тяжелое. Температура тела достигает 40°С и сопровождается ознобом, интенсивная боль в глотке при глотании и на боковой поверхности шеи на стороне абсцесса, выражен тризм жевательной мускулатуры, отмечается вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, ригидность шейных боковых мышц, возможно затруднение дыхания. Характерно наличие плотного отека в верхнебоковых отделах шеи, покрытого отечной, гиперемированной кожей, болезненного при пальпации.

Опасность окологлоточного абсцесса обусловлена возможностью развития гнойного медиастинита, тромбофлебита внутренней яремной вены,

Тяжесть состояния больного и опасность заболевания диктуют необходимость срочной госпитализации пациента в хирургическое или ЛОР–отделение для оказания неотложной помощи – вскрытия абсцесса и активной медикаментозной (в том числе противомикробной) терапии.

В поздние сроки ангина может осложниться поражением сердца, почек, суставов. Крайне опасны такие осложнения острого стрептококкового тонзиллита, как гломерулонефрит, токсический шок, ревматическая лихорадка. Следует принимать во внимание, что нередко ревматическая лихорадка развивается у больных, перенесших острый стрептококковый тонзиллит без существенного повышения температуры и при общем удовлетворительном состоянии. Поэтому важно помнить, что длительно сохраняющиеся после перенесенной ангины слабость, недомогание, субфебриллитет, воспалительные изменения в общеклиническом анализе крови, повышенные титры противострептококковых антител могут быть ранними проявлениями ревматической лихорадки.

К первичным ангинам относятся, помимо поражений ткани небных миндалин, более редко встречающиеся формы заболевания, к примеру, такое тяжелое заболевание, какангина язычной миндалины.

Заболевание характеризуется острым повышением температуры тела до фебрильных цифр, появлением резкой боли в горле и затруднением при глотании, гнусавостью, гнилостным запахом изо рта. Общее состояние больного значительно нарушено, язычная миндалина увеличена.

Важное практическое значение имеет проблема дифференциальной диагностики первичных ангин. Бактериальный (стрептококковый) тонзиллит необходимо дифференцировать с тонзиллитом вирусной этиологии, при котором имеют место нетипичные для «бактериальной» ангины симптомы острого респираторного вирусного заболевания: нарушение носового дыхания и выделения из носа, охриплость, кашель, слезотечение, клиническую симптоматику, сходную с катаральной ангиной, имеет острый фарингит (pharyngitis acuta). Заболевание часто возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Пациенты жалуются на ощущение сухости, жжения, першения в горле, боль при глотании, наиболее выраженную, в отличие от ангины, при проглатывании слюны (так называемый болезненный пустой глоток), на стекание слизи по задней стенке глотки, вынуждающее его делать частые глотательные движения. Общее самочувствие, как правило, не страдает. Температурная реакция не характерна.

При фарингоскопии – разлитая гиперемия слизистой оболочки, задняя стенка глотки неровная за счет увеличенных лимфоидных фолликулов, язычок отечный.

Ангины при болезнях крови. Известно, что упорная кровоточивость десен, плохо поддающиеся лечению заболевания слизистой оболочки полости рта (пародонтоз, стоматит) могут быть одними из ранних признаков острого лейкоза. Нередко у больных острым лейкозом диагностируют поражение небных миндалин, проявляющееся образованием язв с «грязно–серым» налетом. Резко нарушено общее состояние пациента, увеличены шейные, паховые, подмышечные лимфатические узлы.Агранулоцитарная ангина протекает на фоне выраженной лейкопении и резкого уменьшения или отсутствия в периферической крови зернистых лейкоцитов вследствие лучевого поражения, токсического воздействия бензола или ряда лекарственных препаратов (амидопирин, метамизол, левомицетин, противоопухолевые препараты и др.). Заболевание имеет острое начало: резко повышается температура тела (до 40°С), возникают озноб, интенсивная боль в горле при глотании. Общее состояние крайне тяжелое, температурная кривая септического типа, кожные покровы больного бледно–желтушные. Образующиеся на небных миндалинах вследствие некроза язвы выходят за их пределы, миндалины разрушаются; изо рта больного ощущается резкий запах.

Ангина при инфекционном мононуклеозе характеризуется системным лимфаденитом, захватывающим шейные, затылочные, подчелюстные, паховые, абдоминальные лимфатические узлы. Наиболее часто болеет возрастная группа 10–30 лет. Дебютом моноцитарной ангины являются, как правило, остро возникшие: лихорадка, сопровождающаяся ознобом, головная боль, слабость, недомогание. Ангина появляется на 3–4–й день болезни и может протекать по типу катаральной, лакунарной, «ложнопленчатой» (имеющей фарингоскопически сходные проявления с дифтерией). Отмечается увеличение печени и селезенки, иктеричность склер, распространенное увеличение и болезненность лимфатических узлов. При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз с повышением мононуклеаров до 50–80%.

Фарингоскопическая картина ангины при кори идентична катаральной ангине, поэтому для диагностики крайне важно выявление на слизистой оболочке полости рта пятен Бельского–Филатова–Коплика (серовато–белых папул диаметром до 1 мм, окруженных красным венчиком), наличие кожных полиморфных высыпаний, катаральных изменений слизистой оболочки полости носа, конъюнктивы.

Ангина является постоянным признаком скарлатины и обычно бывает катаральной (однако при тяжелой форме скарлатины возможны некротические изменения миндалин). При фарингоскопии – яркая гиперемия небных миндалин, язычка и небных дужек, четко отграниченная от неизмененной слизистой оболочки твердого неба. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, болезненны при пальпации. Отличительные признаки скарлатины – мелкоточечные высыпания и гиперемия кожи, ярко–красный, с выраженными сосочками «малиновый» язык.

Первичную ангину необходимо дифференцировать с дифтерией глотки – самой распространенной клинической формой дифтерии, которая наблюдается у 95–97% заболевших. При дифтерии отмечается умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, небные миндалины отечны, увеличены в размерах вплоть до смыкания по средней линии, поверхность их сглажена. На миндалинах можно видеть фибринозные пленки, которые могут быть сплошными (пленчатая форма) или в виде островков (островчатая форма). Налеты выходят за пределы небных миндалин, имеют характерный грязно–серый цвет. Пленки, с трудом удаленные шпателем, обнаруживают под ними кровоточащую поверхность, не растираются между двумя предметными стеклами. В отличие от ангины при дифтерии, особенно при токсической ее форме, в большей степени выражены симптомы интоксикации – сильная головная боль, слабость, вялость, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов. Характерны также гнусавость, приторный, сладковатый запах изо рта и сдавленное, напоминающее храпение дыхание. Регионарные лимфатические узлы: уплотнены, увеличены, болезненны при пальпации. При токсической форме дифтерии имеет место резко выраженный отек подкожной клетчатки в области шеи – так называемый симптом «толстой шеи».

Для диагностики дифтерии особенно важным и обязательным во всех случаях, подозрительных на наличие этого грозного заболевания, является бактериологическое исследование. Больного необходимо срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы и ввести противодифтерийную сыворотку.

Ангина Симановского – Плаута – Венсана (язвенно–пленчатая ангина), вызываемая симбиозом веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта, развивается при иммунных нарушениях, у ослабленных и истощенных больных, при наличии очагов хронического воспаления в полости рта (при кариозном поражении задних коренных зубов, болезнях десен). Общее состояние страдает мало, симптомы интоксикации не выражены, температура тела обычно нормальная или субфебрильная. У больного отмечаются слюнотечение и резкий гнилостный запах изо рта. Процесс, как правило, односторонний, при котором отмечается язвенно–некротическое поражение небной миндалины. Налет, покрывающий изъязвленный участок, плотный, грязно–серого цвета, легко снимается ватным тампоном. Отмечается регионарный (односторонний) лимфаденит.

С учетом того, что ангины – общие инфекционные заболевания, опасные серьезными осложнениями, лечение их требует внимательного, квалифицированного подхода врача и серьезного отношения пациента.

В большинстве случаев лечение проводят, как правило, на дому, при соблюдении больным постельного режима в хорошо проветриваемом, желательно изолированном помещении на протяжении всего периода заболевания и при соблюдении необходимых мер, предотвращающих возможность передачи инфекции окружающим. Учитывая выраженную интоксикацию и боль при глотании, всем больным ангиной показаны обильное питье (клюквенный, брусничный морс), жидкая калорийная, витаминизированная пища. Детям, не умеющим полоскать горло, дают (через каждые 1/2–1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. Широко назначают полоскания и орошения отварами и настоями трав: эвкалипта, цветков ромашки, шалфея, календулы, плодов фенхеля, хвоща полевого, предварительно подогревая их до 40–42°С. Противовоспалительным, анальгезирующим и дезодорирующим действием обладают таблетки и драже, рассасывающиеся в полости рта. Антисептическое действие оказывают эвкалиптовое и бергамотовое эфирные масла. Как протекторы ревматических осложнений назначают салицилаты.

Антибиотики назначают при стрептококковой этиологии острого тонзиллита, при тяжелом течении ангины как с целью непосредственного воздействия на инфекционный агент, так и для предупреждения развития возможных осложнений. Поскольку чаще всего возбудителями ангин являются b–гемолитические стрептококки группы А, то допустимо начать антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования. Этиотропная терапия заболевания заключается в назначении одного из антибиотиков пенициллинового или цефалоспоринового ряда, к которым сохраняется высокая чувствительность Streptococcus pyogenes, или, при установленной аллергии на эти препараты, – макролидов. Амоксициллин относится к антибиотикам, проявляющим 100%–ю активность в отношении штаммов Streptococcus pyogenes, хорошо пенетрирует в ткань миндалин при пероральном приеме, поэтому он может быть препаратом выбора при лечении ангин. Рекомендуемые дозы и режим лечения амоксициллином для взрослых – 500 мг, для детей – 125 мг (при массе тела менее 25 кг) и 250 мг (при массе тела свыше 25 кг) 3 раза в сутки, независимо от приемов пищи, в течение 10 дней. Более длительная противомикробная терапия целесообразна в тех случаях, когда при повторных бактериологических исследованиях сохраняется выделение патогенной микрофлоры, а также при наличии в анамнезе пациента ревматической лихорадки.

В процессе лечения необходимо проводить тщательное наблюдение за состоянием сердечно–сосудистой и мочевыделительной систем для своевременного выявления осложнений и проведения соответствующих лечебных мероприятий.