Предупреждение макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией

Профессор Ю.А. Карпов
РКНПК МЗ РФ, Москва

Сахарный диабет (СД) вследствие большой распространенности сегодня, а главным образом – из–за беспрецедентного роста количества больных, вызывает большую обеспокоенность не только специалистов, но и всего современного общества. Заболеваемость СД, а речь идет о диабете 2 типа (инсулиннезависимый СД), на долю которого приходится более 90% всех случаев болезни, увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах [1].

Проблема состоит в том, что макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, мозговой инсульт и др.) являются главной причиной смерти у больных СД 2 типа. По результатам длительного исследования UKPDS [2] выделены следующие факторы риска ИБС и ее основных осложнений у больных СД 2 типа (в порядке снижения значимости): – повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП); – увеличение диастолического артериального давления (АД); – курение; – низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); – повышение уровня гликозилированного гемоглобина (Нb А_1с).

Соответственно, основные направления предупреждения развития осложнений у данных больных лежат не только в плоскости лечения самого СД, но и в эффективном воздействии на факторы риска атерогенеза и ИБС. Среди этих факторов, как уже отмечалось, огромное значение придается повышенному АД.

Сахарный диабет и артериальная гипертония (АГ) часто сочетаются друг с другом. Распространенность АГ у больных СД 2 типа выше, чем в общей популяции (более чем в 50% случаев). Наличие АГ значительно увеличивает сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность при СД 2 типа. В исследовании MRFIT [3] было показано, что повышенное АД ассоциируется с 2–3–кратным увеличением абсолютного риска сердечно–сосудистой смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами без диабета. По данным другого исследования сообщается, что от 35 до 75% сердечно–сосудистых и почечных осложнений у больных СД могут быть связаны с АГ [4]. Все это привело к тому, что больные СД, даже без клинических проявлений атеросклероза, по риску развития осложнений приравниваются к больным с установленным диагнозом ИБС [5].

Однако и у больных с АГ вероятность заболеть СД 2 типа существенно выше. На это указывает проспективное когортное исследование ARIC, в которое было включено 12550 взрослых лиц [6]. В ходе длительного наблюдения оказалось, что развитие СД было в 2,5 раза чаще у больных с АГ, чем у лиц такого же возраста без повышенного АД исходно.

Имеется ряд отличительных признаков, характеризующих течение АГ у больных СД [7]. У этих больных чаще выявляется увеличение пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим АД), что ассоциируется с более высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Для больных СД 2 типа в сочетании с АГ более характерна гипертония в ночное время. Отсутствие снижения АД ночью является феноменом, ассоциирующимся с более частым поражением органов–мишеней, в частности сердца и почек. Больные СД более склонны к ортостатической гипотонии, что осложняет проведение адекватного контроля за АД. У них чаще регистрируется повышенное АД во время физической нагрузки. Для больных СД весьма характерны значительные нарушения ауторегуляции кровяного давления. Следует отметить, что указанные отличия могут частично объяснить более высокий риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больных СД с артериальной гипертонией [8].

Как подчеркивается в новых рекомендациях по лечению АГ Европейского Общества артериальной гипертонии – Европейского Общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК) 2003 г., нефармакологические методы (особенно снижение повышенного веса и ограничение соли) следует применять у всех больных СД 2 типа, независимо от уровня АД [9]. Это связано с тем, что имеется тесная зависимость между избыточным весом, АГ, чувствительностью к соли и инсулинорезистентностью [10]. Эти меры могут привести к нормализации АД у больных с высоким нормальным АД или при 1 степени повышения АД, а также будут способствовать лучшему контролю за АД при проведении терапии антигипертензивными препаратами.

Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечно–сосудистых осложнений при СД, то надлежащий контроль за уровнем АД у этих больных имеет решающее значение для улучшения прогноза. Благоприятные эффекты контроля за АД у больных СД были убедительно продемонстрированы в исследованиях НОТ [11] и UKPDS [2]. В ходе нефармакологических и медикаментозных вмешательств необходимо добиваться снижения АД менее 130/80 мм рт.ст. [9]. Таким образом, подтверждается необходимость более жесткого контроля за уровнем АД при лечении АГ у больных СД. Ранее, в рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии в Российской Федерации 2001 г. и рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения – Международного Общества артериальной гипертонии (ВОЗ–МОАГ) 1999 г. целевой уровень АД у этой категории больных был определен как 130/85 мм рт.ст. [12,13].

Большое практическое значение имеет выбор антигипертензивного препарата. Эта позиция за последние годы была значительно либерализована. В недавно представленном 7 докладе Объединенного Национального Комитета (ОНК) по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного АД (США) и в рекомендациях ЕОАГ–ЕОК указывается, что тиазидовые диуретики, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонисты кальция уменьшают риск развития сердечных и мозговых осложнений, поэтому можно выбрать любую комбинацию из этих препаратов [9,14]. Как отмечается в одном обзоре, посвященном анализу сравнительных исследований по оценке антигипертензивной терапии у больных СД, доказательства превосходства или меньшей эффективности одного класса по сравнению с другим противоречивы и неубедительны [15].

Следующей особенностью лечения АГ у больных СД является необходимость более частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД, что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой – с особенностями формирования АГ у больных сахарным диабетом. В исследованииUKPDS требовалось назначение 3–х и более препаратов для контроля за уровнем АД у 31% больных в группе атенолола и у 27% – в группе каптоприла [2]. По данным исследования INSIGHT [17] оказалось, что больные с АГ в сочетании с СД были более резистентны к лечению, у них требовалось присоединять второй и третий препараты соответственно на 40% и на 100% более часто для достижения целевого уровня АД, чем у больных без диабета. Тем не менее в этом исследовании у диабетиков достигнутый уровень АД на фоне антигипертензивного лечения 141/82 мм рт.ст. оказался достоверно выше, чем у больных без диабета – 138/82 мм рт.ст. по величине систолического АД.

У больных СД в патологический процесс часто вовлекаются почки (диабетическая нефропатия) [19]. Наряду с контролем уровня АД надо обязательно учитывать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются первые признаки ее нарушения (альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации и др.). В этой ситуации терапия должна быть направлена и на устранение или уменьшение протеинурии, что позволяет предупредить или в значительной степени замедлить развитие хронической почечной недостаточности [9,14,19]. Лечение на основе ингибиторов АПФ и БАР предупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию. У этой категории больных для усиления антипротеинурического и АД–снижающего эффектов, как правило, необходима комбинация 2–х и более антигипертензивных препаратов.

Огромное значение придается компенсации отрицательного влияния других факторов риска у больных СД в сочетании с АГ. Как уже отмечалось, необходимо учитывать наличие инсулинорезистентности при СД 2 типа, которая сегодня все чаще выявляется и у больных с АГ. Применение препаратов, оказывающих влияние на инсулинорезистентность, является перспективным направлением в лечении этих больных [20]. Метформин является представителем класса бигуанидов, способных увеличивать чувствительность тканей к инсулину, снижать продукцию глюкозы печенью и всасывание ее в кишечнике. Кроме того, метформин способствует снижению веса тела и препятствует его дальнейшей прибавке. Была показана эффективность и безопасность длительного применения метформина. У больных СД 2 типа с ожирением было отмечено снижение частоты всех осложнений на 32% и уменьшение частоты макрососудистых осложнений диабета на 30%, в том числе риска развития инфаркта миокарда на 39% [21].

Наряду с контролем за уровнем АД не следует забывать о важности полноценной компенсации СД. Клиническое значение достижения целевых уровней АД и гликемии изучается в исследовании ADVANCE. В это исследование включено более 10 тысяч гипертензивных и нормотензивных больных СД 2 типа. Больные, разделенные на 4 группы, получают дополнительно к стандартной терапии гипотензивными (у больных с повышенным АД) и глюкозоснижающими препаратами низкодозовую комбинацию ингибитора АПФ и диуретика (периндоприл и индапамид), гликлазид медленного высвобождения (с жестким контролем за уровнем гликированного гемоглобина) или плацебо (факториальное построение протокола) в среднем в течение 4,5 лет. Предполагается, что дополнительное снижение АД с помощью комбинации ингибитора АПФ и диуретика независимо от исходного уровня АД и жесткий контроль за уровнем гликемии позволит снизить частоту возникновения, во–первых, суммарного показателя инсульт + ИМ + смерть от сердечно–сосудистых причин, отражающего макрососудистое поражение, и, во–вторых, суммарного показателя нефропатия + заболевания глаз, отражающего микрососудистое поражение у больных СД (две первичные точки исследования).

Не вызывает сомнений в настоящее время и важность контроля за липидными показателями при лечении как АГ, так и сахарного диабета [22].

Артериальная гипертония часто сопровождает течение СД. Профилактика макрососудистых осложнений у этих больных вполне реальна. Она заключается в жестком контроле за целым рядом показателей, характеризующих тяжесть течения и повышенный риск развития осложнений – уровень АД, липидные показатели, уровень гликемии, инсулинорезистентность и др. Для снижения и поддержания АД у больных с СД 2 типа могут использоваться практически все классы антигипертензивных средств, часто в комбинациях.

1. Zimmet P. Globalization< coca–colonization and the chronic disease epidemic: can the Doomsday scenario be averted? J Intern Mad 2000; 247: 301–310.

2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703–13.

3. Stamler J., Vaccaro O., Neaton JD, Wentworth D., for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12–year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434–444.

4. Haffner M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infaction. N. Engl. J. Med., 1999, 339, 229–234.

5. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An Update. Hypertension 2001; 37: 1053–1059.

6. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342: 905–912.

7. Parving H–H. Hypertension and diabetes: the scope of the problem. Blood pressure 2001; 10 (Suppl 2): 25–31.

8. Cooper M. The prevalence of hypertension in patients with diabetes. In: Hypertension and diabetes (Ed. Mogensen CE). Lippincott Williams & Wilkins, London, 2003, 3–9.

9. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011–1053.

10.Rocchini AP. Obesity hypertension, salt sensitivity and insulin resistance. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000; 10: 287–294.

11. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers SG. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755–62.

12. Guidelines Subcommitte. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertension, 1999, 17(2), 151–183.

13. Комитет экспертов. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия 2002; Приложение.

14. The 7th report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289: 2560–2572.

15. Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in patients with type–2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials? J Hypertens 2002; 20: 2099–2110.

16. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–2997

17. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double–blind treatment with a long–acting calcium–channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: INSIGHT. Lancet 2000; 356: 366–372.

18. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995–1003.

19. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. Универсум Паблишинг, Москва, 2000, 240с.

20. Califf RM. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. Eur Heart J Supplements 2003; 5(Suppl C): C13–C18.

21. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–64.

22. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–average cholesterol concentrations, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–1158.