М. Р. Богомильский, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, В. М. Фейгина
РГМУ, ДКБ № 38, Москва
Изучив вышеприведенную статью наших английских коллег, посвященную диагностике и лечению синуситов, мы решили представить собственный взгляд на эту проблему.
Острые и хронические синуситы часто встречающаяся патология и у взрослых и у детей.
В России, в отличие от Великобритании, лечением синуситов пока не занимаются врачи общей практики или участковые терапевты, эта патология по-прежнему остается в ведении оториноларингологов. Но, конечно, первоначально с этими больными встречается именно терапевт или педиатр, который и должен заподозрить, что речь идет не об ОРВИ, сопровождающейся катаральными явлениями, или рините, а о синусите. Особенно это важно при остром процессе, так как при хронических синуситах больные, как правило, хорошо осведомлены о своем диагнозе и наблюдаются у ЛОР-врача.
В процессе диагностики и дифференциальной диагностики синуситов мы считаем целесообразным проведение ультразвукового исследования придаточных пазух носа (ППН) как скрининг-теста, при котором можно ответить на вопрос: имеются или нет патологические изменения в ППН? Если патологии не обнаружено, нужно продолжить диагностический поиск в другом направлении: ОРВИ, аденоидит, ринофарингит; особенно это касается детей.
При обнаружении патологии во время ультразвуковой диагностики мы рекомендуем произвести рентгенографию ППН.
Рисунок 1. Рентгенограмма ППН: тотальное затемнение правой гайморовой пазухи
В отличие от английских коллег мы считаем, что плоскостная рентгенография ППН, при всей ее неспецифичности, достаточно информативна. На рис. 1-3 представлены рентгенограммы ППН, из которых достаточно четко можно сделать вывод о патологическом процессе в синусах. На первой рентгенограмме (рис. 1) мы видим тотальное затемнение правой гайморовой пазухи и легкую завуалированность клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, что при соответствующем анамнезе может свидетельствовать об остром правостороннем гемисинусите. На второй (рис. 2) затемнение обеих гайморовых пазух, что наводит на мысль об остром двухстороннем гайморите (при пункции в данном случае получен гной). На третьей рентгенограмме (рис. 3) имеется уровень в левой верхнечелюстной пазухе (во время пункции получен жидкий гной при аспирации), что также свидетельствует о левостороннем остром гнойном гайморите.
Компьютерная томография, конечно, более точный диагностический метод, но, учитывая высокую лучевую нагрузку и дороговизну исследования, его следует использовать только при подозрении на новообразование в пазухе или каких-либо неясностях в диагнозе.
Рисунок 2. Рентгенограмма ППН: тотальное затемнение обеих гайморовых пазух
Кроме того, при подозрении на гнойную форму острого или обострение хронического гайморита (гаймороэтмоидита) лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи является одним из самых эффективных диагностических и лечебных мероприятий.
Классическая пункция верхнечелюстных пазух с помощью иглы Куликовского позволяет, во-первых, точно определить характер содержимого в пазухе (слизь, гной, кровь); во-вторых, получить достоверное бактериологическое исследование микрофлоры гайморовой пазухи (без примесей отделяемого из полости носа и аденоидов, мокроты), что в настоящее время из-за возросшей резистентности микроорганизмов чрезвычайно важно, и провести при необходимости цитологическое исследование; наконец, эта процедура чисто механически позволяет удалить из синуса патологическое содержимое и воздействовать на слизистую оболочку различными лекарственными средствами, в зависимости от характера процесса (антисептики, антибиотики, кортикостероиды, протеолитические ферменты, кислород и т. д.).
Рисунок 3. Рентгенограммы ППН: затемнение в левой гайморовой пазухе (уровень)
Для выполнения пункции гайморовой пазухи также совершенно необходима рентгенограмма ППН не только для уточнения диагноза, но и для ориентировки в индивидуальных особенностях геометрии синуса.
Вопрос о возможных вариантах лечения острых и обострения хронических синуситов также весьма актуален. Мы считаем, что при наличии гнойного содержимого в пазухе и симптомов интоксикации необходимо применение антибактериальных препаратов с учетом бактериологического исследования. Если врач считает, что больной нуждается в срочной антибактериальной терапии, то исходя из того, что острые синуситы вызываются чаще всего Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarralis, имеет смысл назначение цефалоспоринов II поколения или антибиотиков широкого спектра действия, таких как амоксицилин, который эффективно накапливается в том числе и в костной ткани. Из всех лекарственных форм амоксициллина предпочтительнее Флемоксин Солютаб (производится в Голландии), биодоступность которого составляет 93%. Почти полное всасывание в кишечнике обеспечивает высокую эффективность (равнозначную внутримышечным инъекциям) и снижает риск развития дисбактериоза. Кроме того, таблетки Флемоксина Солютаб очень удобны для приема маленькими пациентами, так как обладают приятным запахом и вкусом, и могут быть растворены в воде.
При наличии у больного слизистого отделяемого из пазухи в удовлетворительном состоянии можно попытаться вести пациента без антибиотиков, а с использованием комплексных гомеопатических препаратов, снимающих отек слизистой оболочки, таких как циннабсин.
Отношение к назальным стероидам должно быть весьма осторожным. При обострении гнойной формы хронического синусита назначение глюкокортикоидов вряд ли оправданно, а часто и противопоказано. Кроме того, известно, что неумеренное использование местных глюкокортикоидных препаратов способствует развитию микотической инфекции, часто встречающейся в наше время и плохо поддающейся лечению.
И последнее: мы считаем, что при подозрении на какую-либо патологию в ППН, банальный синусит или неопластический процесс больного необходимо направить к оториноларингологу, а не пытаться лечить в условиях терапевтической практики.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач
Главная страница --> 