Глазные инфекции

Проф. Ю. Ф. Майчук
Руководитель Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Москва

Введение

Основную группу обратившихся с внезапно возникшим так называемым "синдромом красного глаза" составляют больные с глазной инфекцией. В целом воспалительные поражения глаз инфекционной и реже неинфекционной природы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным эпидемиологического анализа, больные с воспалительными поражениями глаз занимают первое место среди обратившихся на амбулаторный прием (40,2%), составляя по Российской Федерации около 16 млн человек в год [1]. С воспалительными заболеваниями связано до 80% случаев временной нетрудоспособности, до 50% госпитализаций, до 10 - 30% слепоты [2].
Наиболее частым местом глазной инфекции является конъюнктива (конъюнктивит), а наиболее серьезным - поражение роговицы (кератит, язва роговицы) и внутренних оболочек глаза (эндофтальмит). По расчетным данным, среди общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз 66,7% составляют больные с конъюнктивитами, 23,3% - с блефаритами. В то время как на кератиты приходится 4,2% больных, на увеиты, хориоретиниты, невриты - до 5,8%, но именно последствием этих заболеваний является потеря зрения в той или иной степени [2].
Рассмотрим основные клинические формы глазных инфекций и методы терапии с использованием новых лекарственных средств.

Кератит герпетический

В клинической картине кератита (воспаление роговой оболочки) вне зависимости от причинного фактора характерными признаками являются: 1) симптомы раздражения роговицы (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, иногда боль в глазу); 2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы; 3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением прозрачности, зеркальности, блеска роговицы. Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину расположения. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы при любом подозрении на нарушение поверхности роговицы. Зеленым цветом прокрашиваются и точечные дефекты эпителиального покрова (эпителиопатия) и участки обнаженной и поврежденной стромы (язва роговицы).
Герпетическая язва (воспаление роговицы, вызванное вирусом герпеса простого) является наиболее частой клинической формой язвенных поражений роговицы, составляя 55,4% от всех язвенных заболеваний роговицы [3]. Наиболее часто, особенно при первой атаке офтальмогерпеса, поражение роговицы захватывает поверхностные слои, зона окрашивания имеет характерную картину (древовидную, звездчатую, точечную). В определенных условиях, особенно при повторных рецидивах, заболевание протекает более тяжело. Воспалительный процесс распространяется по поверхности роговицы и вглубь, приобретая характер картообразной или некротической язвы, захватывает внутренние оболочки (кератоувеит), на дне передней камеры появляется гипопион. При герпетической язве не обнаруживается гнойного отделяемого в конъюнктивальном мешке, на дне язвы незаметно гнойной инфильтрации.
В лабораторной диагностике герпетического кератита определенное значение имеет обнаружение герпетического антигена в соскобах с конъюнктивы методом флюоресцирующих антител.
В пожилом возрасте герпетическая язва нередко протекает асимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительна. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным покраснением глаза, светобоязнью. По нашему опыту, при покраснении глаз у детей с выраженной болью и светобоязнью без бактериального конъюнктивита следует предполагать наличие герпес-вирусной инфекции, если не выявлено других причин.
К более редким формам герпетических заболеваний глаз относятся поражения стромы роговицы (дисковидный кератит), сосудистой оболочки глаза (герпетический увеит), сетчатки (герпетический ретинит).
Лечение герпетического кератита представляет большие трудности и должно включать два принципиальных направления: противовирусное и патогенетическое. В противовирусной терапии центральное место занимает препарат ацикловир - специфический ингибитор вирусов герпеса. Глазная мазь ацикловир 3%, вводимая 5 раз в день, остается наиболее эффективным специфическим противогерпетическим препаратом, обеспечивающим наивысший терапевтический эффект и наилучшую толерантность. Противогерпетическая эффективность ацикловира может быть усилена сочетанием с инсталляцией препарата широкого противовирусного спектра - интерферона [4]. Среди препаратов местной противовирусной терапии глазные капли интерферона обладают наилучшей толерантностью.
При тяжелых рецидивирующих формах офтальмогерпеса местную аппликацию глазной мази ацикловир следует сочетать с применением внутрь ацикловира в таблетках (5 раз в день) или валацикловира (2 раза в день). Валацикловир обеспечивает в 4 - 5 раз более высокую биодоступность по сравнению с ацикловиром при полном сохранении высокого уровня противовирусной эффективности и безопасности ацикловира [5].
В патогенетической терапии важное место занимает иммунотерапия с использованием новых отечественных биофармацевтических препаратов ликопида в таблетках [6] или аффинолейкина в инъекциях [7]. При язвах роговицы обосновано местное применение средств репаративной терапии (глазные капли "Витасик", "Тауфон" или "Карнозин") [8]. Из средств противовоспалительной терапии целесообразно применять глазные капли нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака [2]. При выраженной аллергической или токсико-аллергической реакции (лекарственная аллергия) необходимо применение противоаллергических глазных капель. При вторичной бактериальной инфекции назначают глазные капли аминогликозидов или фторхинолонов. В лечении глазной гипертензии применяют глазные капли b-блокаторов или дорзоламида гидрохлорида.

Кератит бактериальный (язва роговицы)

Бактериальная инфекция, первичная и вторичная, составляет 12,9% среди патологии роговицы [2]. Четко определяются 2 основные группы экзогенных факторов возникновения бактериальных кератитов и язв роговицы:
1-я группа - травматические повреждения роговицы, вызванные инородными телами, ожогами, хирургическим вмешательством. Важную роль играют микротравмы, возникшие при ношении контактных линз и нарушении гигиены их хранения. Частота риска бактериального кератита при ношении контактных линз составляет до 0,21% в год, причем увеличивается в 10 - 15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь [9].
2-я группа - длительное течение герпетических кератитов и дистрофий роговицы при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.
К эндогенным факторам необходимо отнести наличие очагов хронической инфекции (синуситы, кариозные зубы и т.д.).
Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella. В единичных случаях диагностируются кератиты, вызываемые Nocardia.
Основными клиническими признаками бактериального кератита являются:
- болевой синдром;
- корнеальный синдром: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм;
- наличие перикорнеальной или смешанной инъекции;
- наличие инфильтрата роговицы, сопровождающегося нарушением прозрачности, зеркальности, блеска и чувствительности роговицы.
Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину расположения: точечные, округлые, в виде веточки, штрихов или диффузно захватывающие всю роговицу. При гнойных кератитах инфильтрат принимает желтоватый, а при значительной васкуляризации - ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы; могут появляться зоны изъязвления поверхности и истончения стромы.
При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело - развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопиона. В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.
В диагностике важное значение имеет бактериологическое исследование соскобов с инфильтрата роговицы и посевов материала. При бактериологическом исследовании мазков и посевов, взятых с конъюнктивы век и роговицы у 45 больных, наблюдавшихся нами с бактериальными кератитами и язвами роговицы, у 34 человек была обнаружена патогенная микрофлора: стафилококк патогенный у 9 больных, пневмококк у 11 больных, сочетание стафилококка и пневмококка у 7 больных, синегнойная палочка у 7 больных.
За последние годы арсенал средств, применяемых в лечении бактериальных язв роговицы, пополнился новыми разработками и может быть суммирован следующим образом в зависимости от характера возбудителя.
Терапия при язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой. Следует иметь в виду, что молниеносное течение воспалительного процесса может привести к перфорации роговицы уже через 2 - 3 дня от начала заболевания. Главным в лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков - местно, в виде подконъюнктивальных инъекций и системно (схема 1).

Схема 1

Антибактериальная терапия при язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой
Местно
• ломефлоксацин / ципрофлоксацин / тобрамицин, гентамицин + полимиксин / амикацин / колбиоцин
Инъекции парабульбарные (подконъюнктивальные)
• тобрамицин / гентамицин / амикацин / цефотаксим
Системно в таблетках
• ломефлоксацин / ципрофлоксацин
Системно в инъекциях
• гентамицин / тобрамицин / амикацин /цефотаксим / цефтазидим

Местно применяют ломефлоксацин, ципрофлоксацин, тобрамицин, гентамицин + полимиксин, амикацин, колбиоцин, тетрациклин, инстилляции 5 - 8 раз в день. Антибиотики аминогликозиды закапывают в первый час каждые 15 мин. Дополнительно: инстилляции противовоспалительных препаратов, мидриатиков, препаратов регенирирующего и эпителизирующего действия.
Гентамицин, тобрамицин, амикацин применяют в виде парабульбарных и внутримышечных инъекций.
Ломефлоксацин оказался наиболее перспективным препаратом в комплексном лечении бактериальных кератитов и язв роговицы: по 1 таблетке (400 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, а при тяжелых язвах в течение 10 дней. У наблюдавшихся нами 45 больных выздоровление наступило в течение 20 - 35 дней.
Терапия при язвах роговицы, вызванных стафилококком, стрептококком, пневмококком. Главным в лечении является сочетанное местное и системное применение антибиотиков и сульфаниламидов (схема 2).

Схема 2
Антибактериальная терапия при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком
Местно
• тобрамицин / ломефлоксацин / колбиоцин / пиклосидин / хлорамфеникол / сульфапиридазин / сульфацил натрия / • эктерицид
Инъекции парабульбарные
• тобрамицин / амикацин / цефазолин / цефтриаксон
Системно
• ломефлоксацин / ципрофлоксацин / эритромицин /сульфаниламиды / цефазолин / цефаклор / азитромицин / доксициклин

Наиболее перспективными в этих случаях являются антибактериальные препараты нового поколения - фторхинолоны: ломефлоксацин (для системного и местного применения), ципрофлоксацин в таблетках, цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксин парабульбарно и внутримышечно), глазные капли сульфапиридазина, тобрамицина, пиклосидин; глазные мази "Колбиоцин", "Эубетал".

Кератиты грибковые (кератомикозы)

Отличаются упорным течением и нередко приводят к гибели глаза. Во всем мире отмечается повышение частоты грибковых язв роговицы, что связывают с ношением контактных линз, неоправданным и длительным местным применением антибиотиков, кортикостероидов, анестетиков. Вызываются различными видами грибков, обитающих в конъюнктиве, слезных путях, в контактных линзах, а также попадающих при травме глаза. На месте эрозии появляется серовато-белый очаг с крошковидной рыхлой поверхностью. Дочерние очажки сливаются, что постепенно приводит к прорастанию всей толщи роговицы. Часто отмечаются гипопион, сильная боль в глазу, но перфорация роговицы встречается редко. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в соскобах с пораженной роговицы или ростом на среде Сабуро.
В лечении кератомикозов, как показали наши сравнительные наблюдения, охватывающие более 120 больных, высокой эффективностью обладает новая группа имидазолов: кетоконазол по 200 мг 1 - 2 раза в день и итраконазол по 100 - 200 мг 1 раз в день. Местно назначают 2% глазную мазь миконазола, или суспензию кетоконазола, применяют 0,2% раствор амфотерицина. Поверхность язвы можно тушировать 5% спиртовым раствором йода. При угрозе перфорации прибегают к кератопластике.

Кератиты акантамебные

В возникновении паразитарных акантамебных кератитов все большее значение имеет ношение контактных линз: с линзами связывают до 85 [10] - 86% [11] случаев акантамебного кератита. Как при описании первого в нашей практике больного с клиническим диагнозом акантамебного кератита [12], так и при последующих наблюдениях более 45 больных, мы обращали внимание на особенно тяжелое течение кератита, сильную боль в глазу, светобоязнь, медленное прогрессирующее течение, поражение центральной зоны роговицы, часто кольцевидную форму кератита, утолщенные роговичные нервные стволы, склонность к изъязвлению и опасность перфорации роговицы. В диагностике и контроле лечения новые перспективы открывает конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [13]. В нашей лечебной практике были использованы антибиотики аминогликозиды, фторхинолоны, противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол) и хлоргексидин в каплях. В зарубежной практике настойчиво рекомендуют применять хлоргексидин диглюконат и пропамидин или неомицин, пропамидин полигексаметилен бигуанид [14] или сочетание неомицина и бролена [15].

Конъюнктивиты бактериальные

Конъюнктивит - воспаление слизистой оболочки (конъюнктивы) глаза - относится к числу наиболее распространенных заболеваний.
Возбудителем острого бактериального конъюнктивита могут быть палочка Коха - Уикса, пневмококки, стрептококки, стафилококки, гонококки, дифтерийная палочка. Процесс начинается остро, сильной резью в глазах, ощущением песка за веками. Характерно обильное гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка. Конъюнктива отечна, резко гиперемирована, иногда наблюдается отек век. Процесс может распространиться на роговицу с образованием инфильтратов и язвы роговицы.
Для конъюнктивита, вызванного пневмококком, характерно поражение вначале одного, а затем другого глаза, на конъюнктиве образуются точечные кровоизлияния, иногда нежные легко снимающиеся пленки.
Гонококковый конъюнктивит протекает остро, с обильным гнойным отделяемым, часто сопрвождается тяжелым поражением роговицы с образованием язвы, которая может перфорировать в течение 1 - 2 дней.
Дифтерийный конъюнктивит чаще наблюдается у детей. Характеризуется появлением на конъюнктиве век сероватых, трудно снимаемых пленок. Веки плотные, отечные. Часто поражается роговица. Диагноз ставят на основании бактериологического исследования.
Лечение проводят с учетом возбудителя конъюнктивита, при обильном гнойном отделяемом назначают частые промывания 2% раствором борной кислоты. Закапывают глазные капли ломефлоксацина, ципрофлоксацина, тобрамицина, гентамицина, колбиоцина, сульфацила натрия, сульфапиридазина. Частота инстилляций в первые дни составляет до 6 - 8 раз и уменьшается до 3 - 4 раз в день по мере улучшения состояния. При гонококковых конъюнктивитах применяют хинолоновые антибиотики местно и внутрь. При дифтерийном конъюнктивите больные подлежат изоляции и лечению, как при дифтерии. При поражении роговицы проводится такое же лечение, как при бактериальных кератитах.

Конъюнктивит хламидийный (паратрахома)

Развивается при попадании на слизистую оболочку глаза инфицированного отделяемого из пораженных хламидиями глаз или урогенитального тракта и составляет от 10 до 14% случаев конъюнктивитов. Наблюдаются и эпидемические вспышки заболевания при купании в загрязненных водоемах. Инкубационный период составляет 7 - 14 дней.
Клиника. Поражается обычно один глаз или сначала один, а затем другой, но в менее тяжелой форме. Специфичны обильное гнойное отделяемое, отек век. Для хламидийного конъюнктивита характерны крупные фолликулы, расположенные рядами на конъюнктиве нижнего века и нижнего свода, отек, инфильтрация и выраженная гиперемия слизистой. Как правило, в воспалительный процесс вовлекаются верхний лимб (микропаннус) и прилежащая роговица (эпителиальный мелкоточечный кератит). Увеличены, но безболезненны при пальпации, предушные лимфоузлы на стороне пораженного глаза, с этой же стороны могут быть отмечены явления евстахеита или отита. Более чем в половине случаев выявляется сопутствующая урогенитальная хламидийная инфекция.
Для диагностики хламидийного конъюнктивита используют бактериоскопический и бактериологический анализы, серологические (выявление антител) и иммунологические (выявление антигена с помощью иммуноферментного анализа) методы, а также другие (ДНК-гибридизация и полимеразная цепная реакция).
Лечение проводят комплексно, системно и местно, при необходимости - лечение у гинеколога или уролога.
Проведенные нами клинические наблюдения, охватывающие более 130 больных, позволяют рекомендовать методику лечения, включающую 10-дневный курс ломефлоксацина по 1 таблетке (400 мг) 1 раз в день в сочетании с одним из препаратов местной терапии. Местно используют следующие препараты: мазь "Эубетал" 4 - 5 раз в день; мазь "Колбиоцин" 4 - 5 раз в день; 0,3% глазные капли ломефлоксацина 5 - 6 раз в день. При положительной динамике на фоне проводимого лечения число инстилляций капель или аппликаций мази уменьшается в каждую последующую неделю.
По нашим наблюдениям, наиболее эффективной оказалась мазь "Эубетал": в течение 4 нед излечено 71,8% больных, а в течение 6 нед - 86,4% [16]. Больные, получавшие эту мазь, уже в первые дни лечения отмечали субъективное улучшение состояния: уменьшение светобоязни, слезотечения, гиперемии и отека слизистой, что мы связываем с противовоспалительным действием входящего в состав мази бетаметазона.
Применение глазных капель ломефлоксацина или мази "Колбиоцин" целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией: начиная со второй недели добавлять инстилляции глазных капель дексаметазона - в течение 1 нед 1 раз в день, в последующем - 2 раза в день. При острых хламидийных конъюнктивитах в течение первой недели антибиотикотерапию целесообразно сочетать с местным применением противоаллергических капель: например, инстилляция глазных капель "Гистимет" или "Кромогексал" 2 раза в день.

Конъюнктивиты аденовирусные

Вызываются вездесущими аденовирусами, число серотипов которых приближается к 50 [17]. Но только четверть из них вызывает поражение глаз или в виде аденовирусного конъюнктивита (фаринго-конъюнктивальная лихорадка), или в виде тяжелого эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК), сопровождающегося высыпанием субэпителиальных инфильтратов в роговице, что может привести к стойкому понижению остроты зрения. Наблюдения последних лет, выполненные в нашем институте, позволили выявить еще одно тягостное последствие ЭКК - синдром "сухого глаза", который развивается примерно у 20% больных, перенесших ЭКК.
По наблюдениям в России более 2 десятков лет, ЭКК - это госпитальная инфекция. Более 70% больных заражается в медицинских учреждениях, хотя принципы профилактики вспышек аденовирусных конъюнктивитов уже давно отработаны: осмотр глаз в день госпитализации, раннее выявление больных, изоляция уже заболевших, противоэпидемические мероприятия, индивидуальная профилактика, санитарное просвещение [18].
Список препаратов, в разное время применявшихся при лечении аденовирусных заболеваний глаз, обширный (глазная мазь теброфена, флореналя, капли полиакриламида, пирогенала, полудана, хелепина, интерферона). Важное место в нем занимают интерфероны и индукторы интерферона. Закончены клинические испытания нового a-интерферона лейкоцитарного человеческого [4]. Глазные капли локферона хорошо переносятся при инстилляции до 8 раз в день в остром периоде и обладают высокой эффективностью в лечении аденовирусных конъюнктивитов. Применение альфа-интерферона в сочетании с инстилляцией дексаметазона (сначала 2 раза в день, а затем 3 - 4 раза в день) почти во всех случаях предупреждает появление субэпителиальных инфильтратов в роговице или делает их менее интенсивными. В лечении аденовирусных заболеваний глаз интерферона уменьшает продолжительность острой воспалительной реакции конъюнктивы в среднем на 2,7 дня и сокращает общую продолжительность лечения на 4,3 дня по сравнению с нативным интерфероном. Интерферон хорошо переносится тканями глаза, не вызывает побочных явлений.

Конъюнктивиты энтеровирусные

Исследования последних лет показали, что причиной острых вирусных конъюнктивитов может быть энтеровирус 70, вызывающий эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК). О бурной вспышке ЭГК во время первой пандемии, когда в Москве обратились за помощью сотни больных, мы должны помнить и быть начеку, потому что пандемии возвращаются в определенном биологическом ритме. ЭГК отличаются необычно коротким инкубационным периодом - 8 - 48 ч, поэтому конъюнктивит распространяется быстро, по "взрывному типу", вызывая вспышки в организованных коллективах и семьях [18]. Эпидемии могут быстро захватывать целые континенты. Острый выраженный конъюнктивит сопровождается острой болью в глазах и подконъюнктивальными кровоизлияниями от едва заметных точечных до обширных, захватывающих всю конъюнктиву век и склеры. Роговица обычно не поражается, исход благоприятный.
В лечении важнейшее место занимают частые инстилляции интерферона в сочетании с противовоспалительной терапией (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, противоаллергические средства).

Литература:

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.