Гипотензивное лечение глаукомы

Профессор Е.А. Егоров
Кафедра глазных болезней Российского государственного медицинского университета, Москва

Медикаментозная гипотензивная терапия

К современным офтальмогипотензивным лекарственным средствам относятся миотики, a₂-агонисты, препараты адреналина, b-блокаторы, простагландины Fa₂ и ингибиторы карбоангидразы.

Гипотензивные препараты можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной влаги из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию (см. таблицу).

Средства, улучшающие отток

Холиномиметики

Пилокарпин - наиболее известный и широко применяемый антиглаукомный препарат. Активное вещество - пилокарпина гидрохлорид или пилокарпина нитрат является м-холиномиметическим средством, стимулирующим периферические м-холинорецепторы.

Выпускается в виде глазных капель 1, 2 или 4%, содержащих в 1 мл раствора соответственно 0,01, 0,02 или 0,04 г пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл. Пилогель (глазной гель) содержит 4% пилокарпина гидрохлорида, 3,5% карбомера 940 (полиакриловая кислота). Консервант включает хлорид бензалкония, йодид эдетата. Применяют по 1-1,5 см геля 1 раз в день перед сном.

Наиболее часто используются 1 и 2% концентрации раствора. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4-6 раз в день. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используются 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5-10% растворы поливинилового спирта, позволяют увеличить длительность действия до 8-12 ч при однократной инстилляции.

Из побочных действий пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч, появление относительного спазма аккомодации через 10-30 мин после применения препарата. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается фолликулярный конъюнктивит.

Пилокарпин противопоказан при иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах. Нежелательно применять его и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.

Карбахол - синтетический препарат, выпускается в виде 3% раствора. Для пролонгирования гипотензивного действия в качестве носителя используется 2,5% раствор гидроксиэтилцеллюлозы. Препарат расфасован во флаконы-капельницы по 10 мл.

Гипотензивный эффект начинается через 20-30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4-8 ч. По своему действию карбахол несколько превосходит пилокарпин. Рекомендуется назначать его 2-4 раза в день.

При длительном применении карбахола могут возникнуть головная боль, ощущение жжения непосредственно после закапывания в течение 15-30 мин, небольшая гиперемия конъюнктивы, боль в глазных яблоках.

При передозировке могут наблюдаться снижение артериального давления, брадикардия, нарушение сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение.

a- и b-Стимуляторы

В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина, которые являются прямыми стимуляторами a- и b-рецепторов различной локализации.

Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) является одним из первых симпатомиметиков для лечения открытоугольной глаукомы. В терапии глаукомы эпинефрин используется в высоких концентрациях - 1 и 2%.

Механизм гипотензивного действия эпинефрина складывается из трех факторов: улучшение оттока жидкости по дренажной системе, стимуляция увеосклерального пути оттока, кратковременное и незначительное угнетение продукции внутриглазной жидкости.

Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина - гиперемия конъюнктивы, хронические аллергические конъюнктивиты, слезотечение. Другое часто встречающееся осложнение - темная пигментация краев век, конъюнктивы и реже роговицы. Очень серьезным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна в афакичных глазах.

Побочные действия общего характера проявляются повышением артериального давления, тахикардией, аритмией, болями в области сердца, цереброваскулярными расстройствами.

Препарат противопоказан при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение эпинефрина при беременности.

Дипивефрин является современной лекарственной формой эпинефрина. Он выпускается в виде глазных капель (0,1% раствор) в пластмассовых флаконах-капельницах по 10 мл.

Дипивефрин при прохождении через роговую оболочку трансформируется в эпинефрин, который обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче.

Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина. Обычно препарат назначают 1-2 раза в сутки.

Побочные явления местного характера менее выражены, чем при использовании эпинефрина. Реже встречается пигментация переднего отдела глаза и век, а также токсическая макулопатия. Его показания к применению расширяются у пожилых больных и лиц, страдающих артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Простагландины Fa₂

Латанопрост является производным простагландина Fa₂, разработан в последние годы специально для лечения глаукомы.

Латанопрост понижает офтальмотонус путем стимуляции увеосклерального оттока через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство. Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах по 2,5 мл. Рекомендуемый режим закапывания 1 раз в сутки (вечером). Латанопрост при длительном применении по гипотензивному эффекту соответствует, а по многим публикациям - превосходит 0,5% раствор тимолола малеата.

Из выявленных к настоящему времени побочных эффектов следует отметить усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой до коричневой. Имеются также сообщения об усилении явлений переднего увеита и развитии макулярного кистовидного отека на фоне лечения латанопростом.

Унопростон также относится к группе простагландинов и стимуляторов увеосклерального оттока. Выпускается в виде 0,12% раствора, закапывается 2-3 раза в день.

По сравнению с латанопростом меньше влияет на пигментацию радужки и дает меньше других побочных реакций. Есть сообщения о положительном влиянии унопростона на гемоциркуляцию сетчатки и зрительного нерва.

Средства, угнетающие продукцию

a₂-Стимуляторы

Клонидин выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл. Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.

Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать 2-4 раза в день.

Местные побочные явления - жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Побочные реакции общего характера - сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут отмечаться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Глазные капли клонидина могут снижать системное артериальное давление.

Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз артерий головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.

a- и b-Адреноблокаторы

Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуемый режим применения 2-3 раза в день.

Максимальное снижение внутриглазного давления (ВГД) около 7 мм рт.ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8-12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса - угнетение продукции внутриглазной жидкости.

К побочным реакциям относятся брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

b₁-Адреноблокаторы

Бетаксолол является селективным b₁-адреноблокатором и выпускается в виде 0,5% раствора или суспензии в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.

Снижение ВГД под влиянием однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не отмечается миоза, спазма аккомодации и ухудшения зрения. Обычный рекомендуемый режим применения 2-3 раза в день.

Из побочных явлений местного характера следует отметить возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт в глазах, слезотечение. Редко наблюдаются снижение чувствительности роговицы, ее пятнистое окрашивание, анизокория.

Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих перорально b-блокаторы, резерпин; при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

b_1,2- Адреноблокаторы

Тимолол является наиболее известным представителем неселективных b_1,2-адреноблокаторов для лечения глаукомы. Выпускается в виде 0,25 и 0,5% раствора, расфасовывается в стеклянные или пластмассовые флаконы по 5 мл, снабженные капельницами.

Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении секреции жидкости. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35%. Обычно тимолол рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.

Тимолол при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока.

Местные побочные реакции - сухость глаза, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит.

Встречаются побочные явления общего характера: снижение артериального давления вплоть до коллапса, брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. Тимолол противопоказан больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. С осторожностью он должен использоваться у больных сахарным диабетом, особенно при лабильном течении.

Существует новая пролонгированная форма тимолола (депо-препарат), которая выпускается в двух концентрациях (0,25 и 0,5%) в специальных пластмассовых флаконах, снабженных дозаторами, рассчитанными на 1 каплю раствора. Препарат применяется 1 раз в день, за счет чего повышаются переносимость и безопасность препарата, уменьшаются побочные реакции общего характера.

Ингибиторы карбоангидразы

Эта подгруппа препаратов угнетающе воздействует на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Дорзоламид - ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл.

Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Дорзоламид хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя лечебный эффект. Дорзоламид применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии - 3 раза в день.

Побочные явления: чувство легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, аллергические реакции при повышенной чувствительности к сульфаниламидам.

Комбинированные препараты

Фотил и фотил-форте представляют собой комбинации тимолола и пилокарпина. Воздействуя на различные точки, эти вещества усиливают гипотензивный эффект.

Фотил представляет собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина.

Фотил-форте содержит комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина.

После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД происходит начиная со 2-го ч, максимальный эффект наступает через 3-4 часа, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Рекомендуемый режим применения фотила и фотила-форте 1-2 раза в день.

Местные побочные реакции - быстро проходящее жже ние, боль в глазу, затуманивание зрения, гиперемия конъюнктивы. При продолжении лечения эти явления уменьшаются.

Нормоглаукон содержит 0,1% раствор метипранолола и 2% раствор пилокарпина гидрохлорида, выпускается в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.

Холиномиметик пилокарпин улучшает отток по дренажной системе глаза, а b-адреноблокатор метипранолол угнетает продукцию внутриглазной жидкости. Сочетание препаратов с различными механизмами действия приводит к повышению гипотензивной эффективности комбинированного препарата.

Применение: по 1 капле 2-3 раза в день. Показания: для гипотензивной терапии при всех формах глаукомы.

Противопоказания: повышенная чувствительность к составляющим компонентам, общие противопоказания к пилокарпину и метипранололу.

Проксофелин - комбинированный препарат, включающий a- и b-адреноблокатор проксодолол и a-стимулятор клонидин, оказывает потенцированное гипотензивное дей ствие за счет угнетения продукции внутриглазной жидкости. Проксофелин содержит 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина, выпускается в стеклянных флаконах по 5 мл.

Применение: 2-3 раза в день по 1 капле. Показания: открытоугольная, узкоугольная и вторичная глаукома.

Побочные эффекты такие же, как у обоих компонентов (в большей степени клонидина), снижение системного артериального давления.

Рациональный подход к назначению гипотензивных препаратов

Рациональный подход к лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного. Следует отметить несколько общих принципов, которых следует придерживаться при назначении лечения.

Препаратами первого выбора в настоящее время являются b-адреноблокаторы (тимолола малеат), холиномиметики (пилокарпин) и простагландины (латанопрост). Их раздельное и сочетанное применение позволяет воздействовать как на продукцию внутриглазной жидкости, так и на ее отток.

Остальные офтальмогипотензивные средства (симпатомиметики, адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы) относятся к препаратам второго выбора. Их назначают при непереносимости или недостаточной эффективности тимолола, пилокарпина или латанопроста.

Для предотвращения привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2-3 мес, используя для этого препараты второго выбора. Временная замена препарата на другой позволяет восстановить его гипотензивное действие. Следует иметь также в виду, что антиглаукомные средства не только снижают ВГД, но и оказывают влияние на различные естественные метаболические процессы в глазу. Периодическая смена медикаментов способствует поддержанию нормального метаболизма.

Лазерное и хирургическое лечение

Лечение глаукомы начинают с использования консервативных методов. При недостаточной эффективности лекарственной терапии показано лазерное или хирургическое вмешательство.

В понятие “недостаточной эффективности” медикаментозного мониторинга входит повышенное ВГД, прогрессирующее ухудшение поля зрения или дистрофия зрительного нерва при уровне офтальмотонуса в зоне высокой нормы. Смена медикаментозного лечения показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не выполняет назначения, либо не может систематически посещать врача для проверки ВГД, состояния глаз и зрительных функций. Вместе с тем лазерное или хирургическое вмешательство может быть и методом первого выбора сразу после постановки диагноза.

Лазерные вмешательства

Лазерные вмешательства безопасны, могут быть выполнены в амбулаторных условиях, но при хронической глаукоме дают ограниченный и не всегда стойкий гипотензивный эффект.

Они более показаны в начальных и развитых стадиях заболевания, при умеренно повышенном ВГД, у пожилых больных. В ряде случаев имеется истощение эффекта лазерного воздействия, поэтому данная группа больных требует обязательного регулярного наблюдения. Чаще всего используются лазертрабекулопластика, лазерная иридэктомия, реже - лазерный трабекулоспазис, гидродинамическая активация оттока, гониопластика и др.

Основные хирургические операции

Наибольшее распространение получили фильтрующие (проникающие и непроникающие) операции, такие как трабекулэктомия, синусотомия, которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока жидкости из глаза.

Ограниченное применение получили циклодеструктивные операции (диатермо-, крио- или лазеркоагуляции), при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции внутриглазной влаги.

Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока жидкости из глаза. Особенно трудно получить устойчивые положительные результаты в случаях так называемой рефрактерной (упорной) глаукомы. В эту группу включают неоваскулярную, афакическую и юношескую глаукому, а также все случаи первичной и вторичной глаукомы, требующие повторной операции.

В последние годы достигнут существенный прогресс в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы. Это связано с интра- и послеоперационным применением цитостатиков (митомицин, фторурацил) и различного рода перманентных имплантатов (гидрогелевые вкладыши, имплантируемые системы оттока), соединяющих переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным пространством.

Коррекция гемодинамических и метаболических нарушений

Для коррекции гемодинамических и метаболических нарушений у больных глаукомой используют лекарственное лечение, физиотерапию и хирургические вмешательства на сосудах и зрительном нерве.

В комплекс лекарственного лечения включают вазодилататоры (винпоцетин, циннаризин, пикамилон), ангиопротекторы и дезагреганты (пентоксифиллин), антиоксиданты (токофероот, эмоксипин, гистахром) и средства, влияющие на обменные процессы (гинкго-билоба).

Физиотерапевтическое лечение включает электростимуляцию зрительного нерва и сетчатки, магнитотерапию и низкоэнергетическое лазерное облучение.

Этот аспект лечения глаукомы нуждается в дополнительном изучении.

Диспансеризация больных глаукомой

Диспансеризация больных глаукомой включает следующие основные мероприятия:

• систематический контроль (не менее 1 раза в 3 мес) состояния больных (острота зрения, поле зрения, уровень ВГД, состояние диска зрительного нерва);

• рациональное лечение глаукомы и сопутствующих болезней;

• обучение больных методам самоконтроля и выполнения лечебных назначений.

Оптимальна трехзвеньевая система лечения больных глаукомой: глазной кабинет в районной поликлинике, специализированный глаукомный кабинет (районный, городской, областной или республиканский) и стационар.

Основная текущая работа выполняется офтальмологами поликлиник.

В задачи глаукомных кабинетов входят организация профосмотров, консультативная помощь поликлиникам, вопросы учета и отчетности, санитарно-просветительская работа.

Роль стационара в системе диспансерного обслуживания заключается в оказании высококвалифицированной диагностической и лечебной помощи больным глаукомой.

Эта система в настоящее время сохранилась только частично. Она нуждается в восстановлении и дальнейшем развитии.

Таким образом, гипотензивное лечение глаукомы включает в себя медикаментозное, лазерное и хирургическое воздействие, коррекцию гемоциркуляции, метаболических процессов и обязательное регулярное диспансерное наблюдение.

Приложения к статье

• Таблица 1 >>>