М. Р. Богомильский, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, В. М. Фейгина
РГМУ, ДКБ № 38, Москва
Инфекции верхних дыхательных путей, в том числе и различные синуситы, едва ли не наиболее частая патология, с которой сталкиваются участковые терапевты и педиатры в осенне-зимний период. По данным американских исследователей, 4,6% всех обращений к врачу общей практики приходится на случаи синуситов [11].
Для детской практики наиболее типичны гаймороэтмоидиты. У детей до 5 лет, как правило, синусит обнаруживается далеко не сразу. Сначала ребенок в течение недели получает лечение от ОРВИ, а лишь потом, когда насморк приобретает упорный гнойный характер, направляется к ЛОР-врачу. К сожалению, нередки случаи, когда синусит диагностируется только в связи с отеком мягких тканей глазницы. При этом дети до 5-7 лет редко могут достаточно четко сформулировать такие жалобы, как головная боль, заложенность носа, слабость. Как правило, они испытывают чувство общего дискомфорта, которое родители связывают с высокой температурой. В некоторых исследованиях приводятся сведения, что 75% случаев затяжного насморка у детей приходится на синуситы [1].
У более старших детей участились случаи латентных форм синуситов, когда жалоб нет в принципе. К состоянию небольшой заложенности носа и слабости они, как правило, привыкли и стараются не обращать на это внимания. В ДКБ № 38 в период с марта по октябрь 1999 года в разное время наблюдалось 56 детей с различными формами синуситов, в основном с гайморитами, у 15 из них диагноз был поставлен во время профилактического осмотра без всяких жалоб со стороны пациента. По данным некоторых зарубежных авторов, на латентные формы синуситов у взрослых приходится от 57 до 86% случаев [15].
В связи с вышеизложенным возникает вопрос о своевременной диагностике и лечении синуситов. Что касается диагностики, то она вполне традиционна и включает обязательную плоскостную рентгенографию придаточных пазух носа, позволяющую в 80-100% случаев выявить имеющийся патологический процесс, характер которого определяется с помощью лечебно-диагностической пункции гайморовых пазух, которая до сих пор является «золотым стандартом» в диагностике синуситов [4, 7]. При всей непривлекательности для пациентов этой процедуры она тем не менее имеет значительный практический смысл с точки зрения тактики дальнейшей терапии. Рентгенография придаточных пазух носа с рентгеноконтрастным веществом или компьютерная томография проводятся при подозрении на патологический процесс невоспалительного характера (киста, объемное образование и т. д). Информативным методом является эндоскопическое исследование полости носа.
В этой статье мы остановимся на патологических процессах в придаточных пазухах носа только инфекционно-воспалительного генеза. При этой патологии пункция верхнечелюстных пазух дает возможность не только механически очистить синус от патологического секрета, ввести лекарственное средство, например антисептический и антигистаминный раствор, но и провести различные исследования патологического отделяемого, в частности, бактериологическое, что в данном случае представляется наиболее важным.
Помимо рентгенографии и пункции ППН большое диагностическое значение имеет клинический анализ крови. Это особенно информативно при латентных синуситах. Когда у ребенка не выявлены другие очаги инфекции, а в общем анализе крови имеются воспалительные изменения, стоит подумать о малосимптомном синусите.
Лечение
Подход к терапии острых и обострения хронических синуситов остается традиционным, то есть используются антибактериальные препараты, антигистаминные препараты, топическое лечение слизистой оболочки носа, физиотерапия и, по показаниям, пункции верхнечелюстных пазух или промывания методом перемещения. В идеальном случае антибактериальное лечение острого или обострения хронического синусита базируется на результатах микробиологического исследования патогена и выявленной чувствительности к антибиотикам.
В последнее время необходимость антибактериальной терапии во всех случаях заболевания берется под сомнение, так как выявляются много катаральных вирусных синуситов, сопровождающих ОРВИ. Имеются нетяжелые латентные катаральные формы синуситов, которые также не всегда нуждаются в антибактериальной терапии. В настоящий момент существуют гомеопатические средства, такие как циннабсин. По данным норвежского двойного слепого рандомизированного исследования терапии острого гайморита антибактериальными препаратами (в данной работе изучали феноксиметилпенициллин и амоксициллин) и плацебо, эффективность излечения от этого заболевания через 10 дней составляет 86% при применении антибиотиков и 57% — при применении плацебо [1]. И хотя разница достаточно велика, это исследование ставит под сомнение 100-процентную необходимость терапии синуситов антибактериальными средствами.
Когда речь идет о латентных гнойных синуситах, случайно обнаруженных при профилактическом осмотре или же при обострении хронического процесса, антибактериальную терапию возможно начинать после получения результатов бактериологического анализа, что происходит, как правило, на 5-7-й день. До этого момента можно использовать местное лечение, физиотерапию, при наличии густого гноя — препараты, разжижающие мокроту, такие как АЦЦ, карбоцистеин или геломиртол, обладающий также противомикробным действием, гомеопатические средства.
Но, к сожалению, в большинстве случаев мы вынуждены начинать лечение до получения результатов бактериологического исследования. Это наиболее важно при острых гнойных синуситах с выраженными симптомами, обильным количеством гноя, общей интоксикацией. Незамедлительная антибактериальная терапия важна также у детей до 5 лет, у которых осложнения возникают весьма быстро.
Эмпирический подбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом эпидемиологической ситуации и основываться на знании наиболее типичных возбудителей внебольничных инфекций верхних дыхательных путей. К ним относятся различные виды Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis [6, 18]. По данным некоторых исследователей, на долю Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae приходится 70% острых гаймороэтмоидитов у детей [2, 5, 10, 12].
Предполагая, что острый синусит вызван одним из типичных патогенов, как препарат первого ряда можно использовать полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, не утратившие своего значения и в настоящее время. Среди этих препаратов имеют значение парентеральная форма ампициллина, амоксиклав, аугментин (полусинтетические пенициллины, защищенные клавулановой кислотой против b-лактамаз) и, пожалуй, наиболее удобные формы амоксициллина, по крайней мере в детской практике — аугментин в виде сиропа и Флемоксин-Солютаб в виде растворимых в воде таблеток [13]. Конечно, способ введения препарата не очень существенен в условиях стационара, хотя в детской практике все-таки предпочтительнее лекарственные формы для применения внутрь. В условиях поликлиники практически однозначно необходимы антибиотики для применения внутрь, и желательно не чаще двух раз в сутки, что необременительно для пациента и позволяет поддерживать достаточную терапевтическую дозу препарата для полноценного успешного излечения.
При аллергических реакциях на пенициллины препаратами выбора являются цефалоспорины второго поколения, такие как цефуроксим (зинацеф, зиннат) для парентерального (3-4 раза в день) и энтерального (обычно 2 раза в день) применения [3, 8, 14].
Остается возможность использования тетрациклинового ряда в виде оральной формы доксициклина или наиболее удобного препарата — растворимого в воде Юнидокса-Солютаб. Но применение этих препаратов в педиатрии по-прежнему ограничено: их не рекомендуется, если не сказать запрещается, использовать у детей младше 8-10 лет.
И наконец, последняя группа препаратов, на которой хочется остановиться, — это макролиды. Вряд ли их стоит относить к препаратам первого ряда при лечении синуситов, особенно с выраженной клинической картиной и бурным началом. Но в случае, когда есть подозрения на атипичного возбудителя с внутриклеточным паразитированием, эти лекарственные средства незаменимы. В этой связи особенно интересны 14-членные макролиды, такие, например, как кларитромицин, обладающие не только широким спектром антибактериального действия, но и, по данным ряда авторов, мягким иммуномодулирующим и противовоспалительным (глюкокортикоидным) эффектом [9, 16, 17, 19].
Помимо системных антибиотиков, в лечении острых синуситов важное место занимает топическая терапия: применение сосудосуживающих препаратов, лучше в форме спреев, каждые 3-4 часа, туалет носа, антисептические капли, такие как протаргол, колларгол, местные антибактериальные препараты, такие как биопарокс.
Таким образом, в заключение надо сказать, что терапия острых синуситов, как правило, продолжается в течение 10-14 дней, с курсом антибактериальной терапии в среднем 10 дней. Эффективность лечения во многом определяется правильным подбором антибактериального препарата. n
Литература
1. Axelsson A., Grebelius N., Chidekel N., Jensen C. The correlation between radiological examination and the irrigation findings in maxillary sinusitis // Acta Otolaryngol. (Stockh) 1970; 69: 302-6.
2. Axelsson A., Chidekel N., Grebelius N., Jensen C. Treatment of acute maxillary sinusitis: a comparison of four different methods // Acta Otolaryngol. (Stockh) 1970; 70: 71-6.
3. Dixon J. M. S., Lipinski A. E., Graham MEP. Detection and prevalence of pneumococci with increased resistance to penicillin // Can. Med. Assoc. J. 1977; 117: 1159-61.
4. Evans K. L. Diagnosis and management of sinusitis // B. M. J. 1994; 309:1 415-20.
5. Ferguson B. J. Acute and chronic sinusitis // Postgrad. Med. 1995; 97: 45-57.
6. Gleckman R. A. Acute bacterial sinusitis // Hospital Practice. 1986; 21: 92-102
7. Gwaltney J. M. Jr., Sydnor A., Sande M. A. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1981; 90: 68-71.
8. Jette L. P., Lamothe F., Pneumococcus Study Group. Surveillance of invasive Streptococcus pneumoniae infection in Quebec, Canada from 1984 to 1986: serotype distribution, antimicrobial susceptibility and clinical characteristics // J. Clin. Microbiol. 1989; 27: 1-5.
9. Khan W., Ross S., Rodriguez W., Controni G., Saz A. K. Haemophilus influenzae type b resistant to ampicillin: a report of two cases // JAMA, 1974; 229: 298-301.
10. Lindbaek M., Hjortdahl P., Johnson U. L. H. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults // B. M. J. 1996; 313: 325-9.
11. Lindbaek M., Hjortdahl P., Johnsen U. Acute sinusitis require antibiotic treatment // B. M. J. 1996; 313: 325-329.
12. Mattucci K. F., Levin W. J., Habib M. A. Acute bacterial sinusitis: minocycline vs amoxicillin // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1986; 112: 73-6.
13. Muller O. Comparison of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of patients with upper respiratory tract infections // J. Antimicrob. Chemother. 1993; 31(suppl. E): 137-46.
14. Otis C. L., Monoz T. J., Sala I. S. Antibiotic susceptibility of Streptococcus pneumoniae isolates from pediatric patients // J. Antimicrob. Chemother. 1988; 22: 659-65.
15. Otten F. W. A., Grote J. J. The diagnostic value of transillumination for maxillary sinusitis in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1989; 18: 9-11.
16. Rachelefsky G. S., Katz R. M., Siegel S. C. Chronic sinusitis in children with respiratory allergy: the role of antimicrobials // J. Allergy Clin. Immunol. 1982; 69: 382-7.
17. Roth R. P., Cantekin V. I., Bluestone C. D. Nasal decongestant activity of pseudoephedrine // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1987; 86: 235-41.
18. Sydnor T. A. Jr., Scheld W. M., Gwaltney J. Jr., Nielsen R. W., Huck W., Therasse D. G. Loracarbef (LY 163892) vs amoxicillin/clavulanate in bacterial maxillary sinusitis // Ear Nose Throat. J. 1992; 71: 225-32.
19. Sykes R. B., Matthew M., O’Callaghan C. H. R-factor mediated beta-lactamase production by Haemophilus influenzae // J. Med. Microbiol. 1975; 8: 437-41.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач
Главная страница --> 