Статистические исследования, проведенные в ряде западных стран, показывают, что воспалительные заболевания верхних дыхательных путей нередко превышают по выявляемости больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Синусит стоит на пятом месте среди заболеваний, при лечении которых используется противовоспалительная терапия. О патогенетических особенностях, клинических проявлениях и принципах современной фармакотерапии этого заболевания рассказывает проф. кафедры отоларингологии РГМУ, докт. мед. наук Магомед Маллаевич МАГОМЕДОВ.
Таблица. Антибактериальная терапия синуситов легкой и средней степени тяжести у взрослых
PDF-документ, 19КБ>>
Наиболее значимую роль в лечении острых синуситов играет антибиотикотерапия. В связи с тем, что одной из причин бактериальной резистентности является нерациональное назначение антибактериальных препаратов, важно выбрать правильную стратегию антимикробной терапии. Чаще всего встречаются следующие варианты нерационального применения антибиотиков:
- использование при неосложненных вирусных синуситах;
- выбор антимикробного препарата без учета чувствительности к нему флоры.
Микробиологическое исследование при острых синуситах чаще всего выявляет наличие S. pneumoniae (23—43%), H. influenzae (22—35%), M. catarrhalis (2—10%). У детей с синуситами S. pneumoniae выявляют в 35—42%, в то время как H. influenzae и M. catarrhalis обнаруживают в 21—28% случаев. S. pyogenes и анаэробы составляют 3—7%. К другим бактериям, обнаруживаемым у больных с синуситами, относится S. aureus.
Резистентность бактериальной флоры при патологии верхних дыхательных путей повсеместно повышается. Преобладание стойких к пенициллину штаммов S. pneumoniae стало проблемой в США. В 1998 г. у 16,1 и 26,6% амбулаторных больных респираторный пневмококк был пенициллин-зависимым и пенициллин-резистентным, соответственно. Известное преобладание бета-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae возросло за последние 15 лет и теперь находится на уровне около 40%. Почти все штаммы M. catarrhalis продуцируют бета-лактамазу.
Синуситам чаще всего предшествует вирусная респираторная инфекция дыхательных путей.
Приблизительно у 0,5-2% взрослых больных с вирусной природой заболевания развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух.
Вопреки всеобщему мнению изменение цвета или качества выделений из носа не является признаком бактериальной инфекции. Через несколько дней после вирусной инфекции могут появиться гнойные выделения из носа из-за притока нейтрофилов. Состояние, при котором вирусный синусит становится сверхинфицированным патогенными бактериями, может быть определено повторными исследованиями содержимого пазух носа. Исследования экссудата у взрослых показывают выраженный рост бактерий приблизительно у 60% больных с симптомами вирусного синусита длительностью около 10 дней. Риск развития бактериальной инфекции повышается, если болезнь не отступает или усугубляется через 10 дней. Возможны случаи, которые не вписываются в норму типичного течения болезни, но при этом имеются специфические признаки бактериальной инфекции. Диагноз “синусит” устанавливается у больных с вирусной инфекцией дыхательных путей, если болезнь продолжается 10 дней или состояние ухудшается на 5-7-е сутки, а также наличествуют следующие симптомы: слизисто-гнойные выделения и заложенность носа, лицевая или головная боль, истечение слизи в носоглотку, гипосмия, лихорадка, кашель, слабость.
Комплекс лечебных мероприятий при синуситах должен сопровождаться воздействием на все клинические проявления. Это, прежде всего, применение на самых начальных этапах заболевания топических или оральных деконгестантов, позволяющих не допустить нарушение вентиляции и дренирования синусов. Муколитики помогают нормализовать секрецию слизи, ее физико-химические свойства и наладить эвакуаторную функцию слизистой полостей носа и пазух.
Мы условно разделяем синуситы на две категории тяжести: слабая и средняя. Эти термины определяют относительную степень возможного неуспеха лечения. Целью лечения антибиотиками является: нормализация состояния околоносовых пазух; предотвращение таких серьезных осложнений, как менингит и абсцесс; приостановление развития заболевания.
Поскольку серьезные внутричерепные и орбитальные осложнения при синуситах обычно являются результатом инфицирования S. pneumoniae, важно, чтобы первоначально выбранный антибиотик адекватно действовал на этот возбудитель. Нельзя, однако, игнорировать и другой возможный микробный агент — грамотрицательную палочку H. influenzae. Среди взрослых пациентов с синуситами эффективность антибактериального лечения следующая: более 90% — амоксициллин/клавуланат, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; более 80-90% — высокие дозы амоксициллина, цефподоксим проксетил, цефиксим (только в отношении H. influenzae и M. catarrhalis), а также цефуроксим аксетил и триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМ); 70-80% — клиндамицин, доксициклин, азитромицин, кларитромицин, эритромицин; 50-60% — цефаклор.
Начальное лечение взрослых (табл.) состоит в назначении амоксициллина/клавуланата, амоксициллина (от 1,5 до 3,5 г/день), цефподоксима проксетила или цефуроксима аксетила. Хотя ТМП/СМ, доксициклин, азитромицин, кларитромицин, эритромицин могут быть назначены больным с аллергией к бета-лактамам, их бактериологическая неэффективность наблюдается в 20-25% случаев. Кроме того, имеются данные о том, что потенциально фатальный токсический эпидермальный некролиз может быть связан с использованием ТМП/СМ.
Рекомендации к “переключению” лечения больных без улучшения или с улучшением течения заболевания на протяжении 72 час. или более различаются в зависимости от реакции организма на лечение. Больные, получившие эффективное лечение антибиотиками, но не избавившиеся от симптомов, должны быть обследованы еще раз (может понадобиться компьютерная томография, эндоназальная эндоскопия или бактериологическое исследование).
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник
Главная страница --> 