УДК 616.329-002-085-089 лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Б.Ф.Шевченко
Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровский национальный университет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов.

Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшение качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.
В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности отказ от курения, коррекция диеты, объема и времени приема пищи. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема препаратов, которые угнетают функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (теофилин, прогестерон, нитраты, антагонисты калия, антидепрессанты).

Медикаментозная терапия ГЭРБ включает:
- препараты, оказывающие протекторное действие на слизистую оболочку пищевода;
- препараты, подавляющие желудочную секрецию;
- препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта.
Антациды назначают в симптоматических целях. Они нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, абсорбируют желчные кислоты, стимулируют секрецию бикарбонатов, улучшают ощелачивание желудка, что косвенно способствует повышению тонуса НПС. Для лечения ГЭРБ лучше использовать жидкие невсасывающиеся препараты алюминия и магния (маалокс, фосфалюгель, ренин и др), а также антацидные препараты, в состав которых входят вещества, устраняющие симптомы метеоризма. Многие специалисты отдают предпочтение альгининам – препаратам, содержащим альгиновую кислоту (Топалкан, Гавискон). В желудке эти препараты образуют вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает как «плот» на поверхности желудочного содержимого и предохраняет пищевод от агрессивной среды [1,2,4]. Антациды следует принимать через 40-60 минут после еды и непременно перед сном.

Антисекреторные препараты включают в себя Н2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы (ИПП). Н2-блокаторы эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную секрецию НСl в желудке, тормозят секрецию пепсинов. Мы отдаем предпочтение группе фамотидина (квамател, ульфамид, фамосан, гастросидин), т.к. он действует более длительно и не оказывает побочных эффектов.
Данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что дозы Н2-блокаторов должны быть выше, чем при лечении язвенной болезни (60-80 мг фамотидина), а продолжительность курсового лечения должна быть больше (8-12 недель). С учетом того, что ЖПР значительно чаще регистрируется в послеобеденное время [1,2], дополнительную дозу Н2-блокатора предпочтительнее назначать через 30 мин после еды.

ИПП являются на сегодняшний день самыми мощными блокаторами желудочной секреции. Однократный прием 40 мг омепразола полностью блокирует образование НСl на 24 часа. При эндоскопическом контроле установлено, что после 4 недель лечения омепразолом рубцевание эрозивно-язвенных поражений пищевода происходит в 75%, а после 8 недель – в 89% случаев [1,2,4]. Однако, безопасность длительного приема этих препаратов у некоторых авторов вызывает сомнение.

Прокинетики – препараты, направленные на коррекцию моторики – одного из наиболее важных патогенетических факторов ГЭРБ. К этой группе относится Метаклопрамид (Церукал, Реглан), Домперидон (Мотилиум) и Цизаприд (Координакс, Перистил, Цисан, Препульсид). Эти препараты улучшают барьерную функцию НПС, пищеводный клиренс и опорожнение жулудка. Следует помнить о побочных эффектах использования прокинетиков. Утомляемость, сонливость, тревога, экстрапирамидые расстройства встречаются у 10-30% пациентов (Richtok, 2000).

Существует несколько наибоеле распространенных схем терапии.
Схема «поэтапно снижающейся терапии» предполагает с самого начала назначение ИПП с последующим переходом после достижения клинического эффекта на прием Н2-блокаторлв и прокинетиков. Эта схема, на наш взгляд, оправдана лишь у больных с тяжелым течением заболевания.

Более приемлемой, на наш взгляд, является схема “поэтапно усиливающейся терапии”, которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и их комбинаций. Из 148 больных, обследованных в клинике с ГЭРБ, эндоскопически негативный эзофагит был у 19 человек. Диагноз в этих случаях ставился исходя из клинической картины и других методов обследования( рентгенологическое, рН-метрия). У больных с эндоскопически позитивным РЭ, самую большую группу составили пациенты сРЭ I- и II- степени ( Savary-Miller) , 41 и 67 человек, соответственно.
РЭ III-степени выявлен у 17 пациентов, а РЭ III –степени- у 4пациентов. В ходе эндоскопического обследования метаплазия эпителия пищевода выявлена лишь у 1пациента.

Так, на первом этапе основное место в лечении мы отводим изменению образа жизни и антацидам. При сохранении клинических симптомов на втором этапе назначаем прокинетики и Н2-блокаторы. Если такая терапия оказывается неэффективной, на третьем этапе назначаем ИПП в комбинации с прокинетиками.У обследованной группы, РЭ сочетался с язвенной болезнью желудка и XII-перстной кишки в 28% случаев, с калькулезным холециститом- у 24%, с хроническим панкреатитом- у 22% и с хроническим колитом у 9% больных. Адекватное лечение основного заболевания у этих пациентов привело к длительной ремиссии ГЭРБ в 89%.
У пациентов с РЭ, особенно эрозивно-язвенным, в 80-% случаев возможен рецидив заболевания в течение года, если лечение будет непостоянным [1]. Американскими специалистами подсчитано, чо пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более, чем в 6000$. Причем после прекращения приема самых эффективных препаратов и их комбинаций длительная ремиссия не наступает [2].

Таким образом, решение о длительной поддерживающей терапии РБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличие сопутствующих заболеваний, осложнений РБ, стоимости и безопасности лечения.

Хирургическое лечение. По нашему мнению показаниями для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ являются: неэффективность адекватной терапии в течение года; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; пищевод Баррета и пептический рефлюкс-эзофагит (IV-V степени); ГЭРБ, осложненная кровотечениями и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, связанные с рефлюкс-эзофагитом. При осложненных формах ГЭРБ, в особенности сочетающиеся с ГПОД, восстановить функцию кардиального сфинктера при его недостаточности возможно выполнением антирефлюксной операции (фундопликации). Наиболее эффективной, на наш взгляд, является фундопл икация по Ниссену, в сочетании с крурорафией и иногда кардиопексией. При планировании хирургического вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы ставим следующие задачи: формирование нормального пищеводного отверствия в сухожильном центре диафрагмы; восстановление замыкательного механизма кардии; фиксация пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости и восстановление острого угла Гисса.
Последние годы привлекает интерес использование лапароскопической техники в лечении этих больных. По нашему мнению, это может значительно расширить показания к хирургическому лечению ГЭРБ. Уменьшение симптомов при существовании заболевания до года, после операции приближается к 90%. При длительно существующем заболевании, операция (открытым или лапароскопическим доступом) приводит к положительным результатам в 60%-80% (Huntek, Trus, Branum, 1996).

Критическим моментом для успешной антирефлюксной операции является сохранение функции пищевода, проверенной перед операцией. Более сложное хирургическое вмешательство показано при укорочении пищевода, особенно когда у больных развиваются изменения характерные для пищевода Баррета.
Из 148 обследованных и пролеченных больных с ГЭРБ 11-ти пациентам были выполнены операции на гепато-билиарной системе, операции на желудке и ДПК выполнены 16 пациентам, антирефлюксных операций выполнено 48. Таким образом, в общей сложности более 50% пациентов с симптомами ГЭРБ нуждались в оперативном лечении. Контрольные обследования этих больных, показали, что у 78% прооперированных больных на протяжении 3х лет после операции не наблюдалось рецидива ГЭРБ, а у 20% значительно уменьшились клинические и эндоскопические проявления РЭ.

ВЫВОД

Консервативная терапия больных с РБ I и II степени с использованием Н-2 блокаторов , ИПП, антацидов, прокинетиков, оказалась эфективной у 42-60% больных.
Упорное течение ГЭРБ в сочетании с ГПОД предусматривает хирургическую коррекцию указанных нарушений. Выполнение крурорафии с фундопликацией по Ниссену является наиболее эффективной антирефлюксной операцией, имеющей низкий % рецидивов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов. Болезни пищевода, Москва, «Триада-Х», 2000. 173с.
2. И.В.Маев, Е.С.Вьючнова, Е.Г.Лебедева. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Москва, «Фармарус Принт», 2000, с 12-26.
3. Ф.С.Трухманов. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета, Москва, Болезни органов пищеварения, т.1 N 1, 1999, 19с.
4. А.А.Шептулин. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Москва, Consilium-Medi*****, т.2 N 7, 2000. 7с.