П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко
Кафедра гастроэнтерологии РГМУ
Федеральный гастроэнтерологический центр на базе ЦРКБ № 2 МЗ РФ
Нарушения процессов пищеварения (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция) являются наиболее распространенными синдромами в практике врача-гастроэнтеролога. Их развитие может быть обусловлено недостаточной продукцией пищеварительных ферментов или снижением их активности. Основным направлением в лечении больных с синдромами нарушенного пищеварения и всасывания, особенно при невозможности устранения причин их развития, является заместительная терапия ферментами, иногда витаминами и микроэлементами.
Таблица 1. Механизмы развития симптомов мальдигестии и мальабсорбции
Таблица 2. Оптимальный подход к выбору ферментных препаратов
PDF-документ, 21КБ>>
Механизмы нарушений пищеварения и всасывания многообразны и определяются, в первую очередь, заболеваниями, лежащими в их основе.
Клинические проявления синдромов мальдигестии и мальабсорбции зависят также и от механизмов их развития (табл. 1).
При синдромах мальдигестии и мальабсорбции нередко развиваются специфические синдромы, обусловленные дефицитом в организме некоторых витаминов и микроэлементов. Например, дефицит ретинола (витамин А) сопровождается развитием гемералопии (куриная слепота), ксерофтальмии, кератомаляции, гиперкератоза; дефицит никотинамида (витамин РР) — дерматита, диареи, деменции и потери массы тела; дефицит цианoкобаламина (витамин В12) — болезненной нейропатии, атаксии, парастезии, нарушения температурной чувствительности, макроцитарной анемии; дефицит аскорбиновой кислоты (витамин С) — кровоизлияния под надкостницу и в основания волосяных фолликулов; дефицит железа — мышечной слабости, глоссита, колонихий, микроцитарной анемии.
В настоящее время в распоряжении врача имеется значительное количество ферментных препаратов, отличающихся по количеству входящих компонентов, энзимной активности, способам производства и формам выпуска. Все ферментные препараты условно можно разделить на 2 группы: ферменты без добавок и ферменты с добавлением компонентов желчи и гемицеллюлазы.
Большинство ферментных препаратов содержит 3 фермента: липазу, протеазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе эмульгированного желчью нейтрального жира, преимущественно в двенадцатиперстной кишке, т.к. при поступлении липазы в тощую кишку ее активность резко снижается. Протеазы в ферментных препаратах преимущественно состоят из трипсина. Под его влиянием белки, в основном животного происхождения, расщепляются до аминокислот. Кроме того, трипсин по принципу обратной связи участвует в регуляции панкреатической секреции. Амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген) и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки. Ферментные препараты оказывают влияние на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, снижают секрецию панкреатического сока.
В состав ряда современных ферментных препаратов также могут входить желчные кислоты (желчь) и гемицеллюлаза. Препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Желчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого. Они вступают в энтерогепатическую циркуляцию и метаболизируются в печени, что увеличивает ее функциональную нагрузку. Деконъюгированные желчные кислоты оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, не следует назначать при остром и хроническом панкреатите, при гепатите и циррозе печени, диарее, язвенной болезни и воспалительных заболеваниях кишечника.
Наличие в ферментном препарате гемицеллюлазы обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения.
Показаниями к назначению того или иного ферментного препарата прежде всего является его состав.
Вторым фактором, определяющим активность ферментных препаратов, является интрадуоденальный уровень рН и эффективная моторика двенадцатиперстной кишки, обеспечивающая длительный контакт ферментов с пищевым химусом. Если рН дуоденального содержимого снижается до 3,5 и ниже, то происходит необратимая инактивация липазы и трипсина, преципитация желчных кислот, влекущая за собой нарушение эмульгирования и всасывания жиров. Основными причинами падения рН в двенадцатиперстной кишке являются избыточный бактериальный рост в кишке, гиперацидоз, снижение секреции бикарбонатов. Для повышения рН в дуоденуме используют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), иногда блокаторы протонной помпы (омепразол и др.) и антацидные препараты (маалокс, гастал и др). Также обязательно проводят деконтаминацию двенадцатиперстной кишки антибактериальными (бисептол и др.) и иногда антипаразитарными (метронидазол и др.) средствами.
Дозы препаратов и продолжительность лечения определяют индивидуально, в зависимости от ведущего механизма данного заболевания. Эффективность ферментных препаратов иногда может зависеть от моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.
Важнейшим фактором, определяющим успех терапии, являются правильный выбор ферментного препарата, его дозы и продолжительность лечения. При выборе препарата учитывают характер заболевания и механизмы, лежащие в основе нарушений пищеварения (табл. 2).
Дозы препаратов и продолжительность лечения зависят от тяжести основного заболевания и характера нарушений пищеварения и иногда всасывания.
Так, высокие концентрации ферментов, с одной стороны, могут быстро компенсировать приступ панкреатита, а с другой — при их передозировке могут стать причиной кишечной непроходимости из-за развития спаек (стриктур) толстой кишки, а также вызывать повышение концентрации в крови мочевой кислоты с образованием уратных камней в почках. Содержащиеся в препаратах экстракты желчных кислот и гемицеллюлаза могут вызвать, если лекарственное средство назначено неправильно, аллергическую реакцию, вплоть до развития анафилактического шока. Высокие дозы ферментов и соляной кислоты некоторых препаратов способствуют увеличению количества жидкой фракции желудочного сока, что может привести к диарее.
В настоящее время сложилась концепция использования высоких доз ферментов для заместительной терапии и низких — для лечения функциональных изменений активности поджелудочной железы. Для лечения панкреатопатий — состояний дисфункции поджелудочной железы — необходимо назначать небольшие дозы панкреатина, который в данном случае снимает нагрузку с поджелудочной железы и в то же время стимулирует выработку ею большего количества ферментов.
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник
Главная страница --> 