Алгоритм диагностики и лечения токсических и алкогольных поражений печени

К.м.н. А.С. Топорков
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

К токсическим поражениям печени относится большая группа заболеваний, связанных с гепатотоксическим действием различных веществ и вызывающих той или иной степени выраженности морфологические изменения ткани печени и связанные с ними обменные нарушения.

К гепатотоксическим веществам относятся:

– хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.;

– хлорированные нафталины и дифенилы (галовакс);

– бензол и его производные (нитробензол, толуол, тринитротолуол, анилин и др.);

– металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, фосфор, мышьяк и др.).

Все эти вещества подвергаются в печени биотрансформации путем либо деструкции, либо окисления [5].

При отравлении гепатотоксическими веществами, применяющимися в промышленности и быту, возникают разнообразные по своим проявлениям клинические симптомы. Поэтому диагностика этих поражений должна основываться на следующих основных положениях:

– выявление возможного гепатотоксического вещества на основании анализа характера производственного процесса;

– обнаружение аналогичных симптомов поражения у других лиц;

– тщательный анализ всего предшествующего анамнеза больного;

– анализ клинической симптоматики и данных лабораторного исследования.

Только с учетом всех вышеперечисленных факторов можно оказать эффективную и быструю помощь больному.

Лечение токсических поражений начинается прежде всего с прекращения поступления токсического вещества в организм. Необходимо быстрое его обезвреживание и удаление из организма (антидотная терапия). Все это относится в первую очередь к острым отравлениям. Дальнейшая тактика лечения будет зависеть от клинической картины поражения. Применение витаминов, эссенциальных фосфолипидов, кортикостероидов, а в случаях развития осложнений (гепаторенального синдрома) – применение гемодиализа, часто являются необходимыми компонентами лечения.

Лекарственные поражения печени также являются широко распространенными в клинической практике. Печень играет ведущую роль в метаболизме и биотрансформации большинства лекарственных веществ. Лекарства, поражающие печень, можно подразделить на 2 группы: гепатотоксины, вызывающие облигатные реакции, и гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии с факультативными реакциями. Реакции, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема лекарства. Лекарственные реакции, вызываемые препаратами второй группы, зависят от дозы препарата и развиваются у лиц, чувствительных к данному препарату [5]. Лекарственные препараты вызывают разнообразные по морфологическому спектру и клинической картине поражения печени от фокальных некрозов и стеатоза до цирротических изменений и гепатоцеллюлярной карциномы. Назначая любой лекарственный препарат, следует ознакомиться подробно со всем спектром побочных реакций, им вызываемым. Но и в этом случае невозможно предусмотреть индивидуальную чувствительность организма больного к лекарственному средству. Назначая препараты, относящиеся к первой группе, следует всесторонне оценить функциональное состояние печени и только после этого назначить тот или иной препарат, контролируя в процессе лечения показатели функциональных проб печени.

Диагностика лекарственного поражения печени основывается прежде всего на анамнестических данных: прием гепатотоксического препарата в течение длительного времени или возникшие внезапно явления лекарственной непереносимости. Затрудняют диагностику такие факторы, как наличие хронического заболевания печени у данного больного, отсутствие четких анамнестических данных о приеме определенного гепатотоксического препарата, невозможность собрать анамнез из–за тяжести состояния больного. Значение морфологического исследования печени при ее лекарственных поражениях ограничено ввиду широкого спектра гистологических изменений, возникающих под влиянием лекарств, наличия гистологических изменений, свойственных хроническому заболеванию печени другой этиологии. Поэтому следует очень осторожно подходить к постановке диагноза лекарственного поражения печени, оценив предварительно максимально подробно не только анамнез данного заболевания, но и весь предшествующий анамнез больного.

Лечение предусматривает полную отмену лекарственного препарата, вызвавшего поражение печени, и, при возможности, замену его аналогичным препаратом, не обладающим подобными побочными эффектами. Дальнейшие лечебные мероприятия не отличаются от таковых при других поражениях печени. Они зависят от тяжести состояния больного, степени выраженности изменений функционального состояния печени и контролируются многократной повторной оценкой показателей функциональных проб печени.

В клинической практике наиболее часто встречаются алкогольные поражения печени. В США от алкогольной болезни печени ежегодно погибают до 13000 человек [2]. Риск поражения печени увеличивается при приеме 40–80 г чистого этанола в день. Для женщин, по мнению большинства исследователей, безопасной дозой является доза 20 г в день. Развитие алкогольной болезни печени не зависит от типа спиртных напитков, и при расчете суточной дозы необходимо учитывать только общую концентрацию этанола. Факторами, способствующими развитию алкогольной болезни печени, являются: пол (большая чувствительность женщин к этанолу), генетический фактор (высокая активность алкогольдегидрогеназы и низкая активность ацетальдегиддегидрогеназы), дефицит питания, инфекция гепатотропными вирусами (В и С), одновременный прием некоторых лекарственных препаратов (изониазид, ацетаминофен и др.), гепатотоксический эффект которых усиливается алкоголем [2].

Основными клиническими формами алкогольного поражения печени являются: стеатоз, острый алкогольный гепатит (латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная его формы), хронический алкогольный гепатит, цирроз печени [3].

Из чего складывается точная и быстрая диагностика этих поражений печени? Необходимыми ее компонентами являются следующие:

1. Тщательный сбор анамнеза, при анализе которого учитываются частота, количество и вид употребляемых алкогольных напитков. Часто пациенты склонны скрывать эти факты. Поэтому для практического применения были предложены различные анкеты, наиболее известная из которых CAGE. Она включает в себя следующие вопросы: ощущение необходимости сокращения приема алкогольных напитков, раздражение на критику окружающих при употреблении больших количеств напитков, ощущение чувства вины после приема алкоголя, синдром похмелья в утренние часы [3,4]. Утвердительный ответ на два или более вопросов является положительным тестом на скрытую алкогольную зависимость.

2. Клиническая картина зависит от формы и тяжести поражения печени. Она может включать в себя выраженную слабость, анорексию, тупую боль в области правого подреберья, тошноту, рвоту, похудание, желтуху, зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, лихорадку. При тяжелых формах поражения могут развиться геморрагический синдром, почечная недостаточность, выраженная энцефалопатия. При осмотре больного могут отмечаться увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, отеки ног, асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки.

3. В лабораторных показателях могут иметь место нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение показателей билирубина (в основном за счет прямой фракции), гипертрансаминаземия (соотношение АСТ/АЛТ превышает 2), повышение показателей g–глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы, повышение концентрации иммуноглобулина А. При тяжелом течении заболевания нарастают гипербилирубинемия, выявляются изменения в белковом спектре крови, увеличиваются показатели мочевины и креатинина. Любой из этих симптомов может быть разной степени выраженности и зависит от формы заболевания и тяжести его течения.

4. С целью дифференциальной диагностики в настоящее время широко применяется морфологическое исследование печени, при котором выявляются баллонная и жировая дистрофия, тельца Мэллори, признаки фиброза с перисинусоидальным расположением волокон, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно усиление отложения железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, в дальнейшем приобретает черты макронодулярного.

· Полное прекращение употребления алкоголя, без чего почти неизбежным является дальнейшее прогрессирование заболевания.

· Диета, энергетическая ценность которой должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов). При тяжелом состоянии больного применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание.

· Применение кортикостероидов (4–недельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в день) у больных тяжелым острым алкогольным гепатитом.

· Ведущими препаратами в лечении больных этой группы являются эссенциальные фосфолипиды, хорошо зарекомендовавшие себя на протяжении последних десятилетий. Механизмы их действия достаточно разнообразны и включают в себя восстановление структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты. На фоне их применения быстрее купируется диспепсический синдром, нормализуются размеры печени, снижается активность трансаминаз и g–глутамилтранспептидазы [1]. К препаратам этой группы относятся Эссенциале, Эссенциале Н, Эссливер форте.

· S–аденозилметионин является также широко применяемым препаратом у больных этой группы. Препарат улучшает функцию мембран гепатоцитов посредством реакции трансметилирования и повышает продукцию антиоксидантов (цистеин, глутатион), что увеличивает элиминацию свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов. Препарат назначается парентерально в дозе 5–10 мл (400–800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10–14 дней, а затем по 400–800 мг (1–2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения составляет в среднем 2 месяца [3];

· Единственным эффективным методом лечения терминальных стадий алкогольной болезни печени является трансплантация печени. В США среди всех пациентов, подвергающихся трансплантации печени, в настоящее время больные с алкогольной болезнью печени составляют 27% [3].

1. Белокрылова Л.В. Влияние эссенциальных фосфолипидов на структурно – функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца //Автореферат дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук.– Тюмень, 1998.

2. Буеверов А.О. Алкогольная болезнь печени //Consilium medicum.Приложение.2002. – с.23–26.

3. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени // Consilium medicum.– 2001.–т.3 №6.– с. 256–260

4. Сухарева Г.В. Алкогольная болезнь печени //Consilium medicum. Приложение 2003.– вып. 1.–с. 26–28

5. Подымова С.Д. Болезни печени //М.–1993