Современный алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника

Профессор А.А. Шептулин
ММА имени И.М. Сеченова

В соответствии с рекомендациями Международных рабочих совещаний (Рим, 1988, 1998) (т.н. «Римскими критериями I и II») синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется, как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 12 недель в течение последних 12 месяцев (причем необязательно непрерывных), основными клиническими проявлениями которого являются боли или ощущение дискомфорта в животе, сочетающиеся с двумя из трех следующих признаков:

1) боли уменьшаются после акта дефекации;

2) боли сопровождаются изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);

3) боли сопровождаются изменением консистенции стула (твердый, комковатый или жидкий, водянистый).

В клинической картине СРК могут встречаться и другие симптомы, свойственные данному заболеванию: напряжение при акте дефекации, неотложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника, выделение слизи с калом, вздутие живота [12].

Актуальность проблемы СРК определяется, в первую очередь, высокой распространенностью данного заболевания среди населения, достигающей 20%. Больные СРК составляют 12% среди всех пациентов, обращающихся к врачам общей практики, и 28% среди всех больных, обращающихся к гастроэнтерологам. Продолжительность пребывания пациентов с СРК на больничном листе в течение года сопоставима с таковой у больных с простудными заболеваниями. Ежегодные расходы, связанные с обследованием и лечением больных СРК в США, составляют 25 млрд. долларов [3].

Истинная распространенность СРК среди населения в действительности оказывается, по-видимому, еще более высокой, поскольку лишь 25-50% таких пациентов обращаются за медицинской помощью, тогда как остальные больные СРК предпочитают лечиться самостоятельно [8].

Актуальность СРК связана также и с большим числом ошибок, которые допускаются при диагностике данного заболевания. Гинекологи ставят нередко женщинам с СРК диагноз «хроническая тазовая боль», поскольку у таких пациенток часто наблюдаются нарушения менструального цикла и диспареуния (болезненные ощущения в нижних отделах живота во время полового акта). Это влечет за собой проведение различных, не всегда оправданных инвазивных вмешательств, вплоть до оперативных. В свою очередь, хирурги иногда расценивают клиническую картину СРК, как проявление «дивертикулита» или «хронического аппендицита», ошибочно назначая различные антибиотики или же рекомендуя проведение аппендэктомии [9]. В нашей стране среди врачей-терапевтов при ведении больных с СРК до сих пор популярны такие диагнозы, как «хронический спастический колит», «дисбактериоз кишечника» и др. [1].

К сожалению, встречаются и обратные ситуации, когда диагноз СРК рассматривается, как сборное понятие, и выставляется больным, у которых клиническая картина заболевания не дает абсолютно никаких оснований для такого заключения. Например, мы неоднократно сталкивались с такими случаями, когда врач ставил больному с жалобами на жидкий стул с примесью крови «входной» диагноз СРК, что в такой ситуации свидетельствовало о недостаточном знании врачом диагностических критериев данного заболевания, а после обнаружения у пациента опухоли объяснял свою ошибку «вредностью» диагноза синдрома раздраженного кишечника как такового.

В настоящее время СРК рассматривается, как биопсихо-социальное заболевание [6], в основе которого лежат расстройства нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника. Важная роль в возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК принадлежит психо-социальным факторам (в первую очередь эмоциональному стрессу), приводящим к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника.

Современная классификация СРК предполагает выделение 3-х форм заболевания: с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Приводимая ниже таблица 1 помогает правильно соотнести клинические симптомы с тем или иным вариантом [12].

Клинические симптомы, укладывающиеся в рамки упоминавшихся выше «Римских критериев» СРК, не являются специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях, например, опухолях кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите, болезни Крона), хроническом панкреатите и др. В то же время можно отметить целый ряд клинических особенностей, при обнаружении которых диагноз СРК становится весьма вероятным.

К ним относятся:

- длительное (как правило, многолетнее) течение заболевания без заметного прогрессирования;

- многообразие имеющихся жалоб (сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением кома при глотании, неудовлетворенностью вдохом, невозможностью спать на левом боку, учащенным мочеиспусканием, вазоспастическими реакциями и другими вегетативными нарушениями);

- изменчивый характер жалоб;

- связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами;

- отсутствие болей и кишечных расстройств (прежде всего диареи)в ночное время;

- обязательное отсутствие т.н. «симптомов тревоги» (примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии, повышения СОЭ и др.), наличие которых делает диагноз СРК маловероятным.

Диагноз СРК является диагнозом исключения [1]. Отсутствие строгой специфичности клинических симптомов СРК обусловливает необходимость проведения (по крайней мере, первичного) тщательного обследования пациентов, включающего в себя обязательные клинический и биохимический анализы крови, общий анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, колоноскопию, дополняемую в необходимых случаях прицельной биопсией. По показаниям для исключения инфекционной природы заболевания определяют наличие в кале бактерий кишечной группы (сальмонелл, иерсиний, клостридий). Внекишечные и ретроперитонеальные изменения распознаются с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Алгоритм диагностики и лечения представлен на рисунке 1.

Лечение больных СРК должно быть комплексным. Эффективность терапии во многом будет зависеть от того, насколько полно будут проведены общие мероприятия, правильно ли врач выберет препараты, прицельно влияющие на функции кишечника, прибегнет ли он в необходимых случаях к консультации психиатра и назначению психофармакологических средств или психотерапевтических методов лечения.

Общие мероприятия являются важной составной частью лечения больных СРК и способствуют установлению хорошего контакта с пациентами. Они включают в себя прежде всего образование больных (education). В беседе больному целесообразно указать на высокую распространенность СРК и его длительное волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии, объяснить (ориентируясь на образовательный уровень больного) патофизиологические механизмы возникновения болей и расстройств функции кишечника (нарушения кишечной моторики и висцеральной чувствительности), отметить особую роль стрессовых ситуаций, усиливающих выраженность клинических симптомов.

«Снятие напряжения» (reassurance) предполагает выявление возможных опасений больного, предполагающего наличие у него тяжелых заболеваний (чаще всего рака). «Снятие напряжения» достигается с помощью т.н. «позитивного диагноза», т.е. демонстрации больному данных лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него органических изменений.

Полезной может оказаться рекомендация ведения дневника, в котором больной оценивает по 10-балльной шкале тяжесть имеющихся кишечных симптомов и ее динамику на фоне лечения, отражает особенности питания, физическую активность, эмоциональный статус и т.д. Ведение дневника преследует 2 цели: во-первых, выявить возможные факторы, провоцирующие возникновение клинических симптомов (диетические погрешности, стрессовые ситуации), а во-вторых, повысить «комплайенс» (compliance) больного, т.е. сделать его отношение к своему заболеванию более ответственным.

Диетические рекомендации, предлагавшиеся прежде для больных СРК, в настоящее время подверглись существенному пересмотру. В 70-80-е годы прошлого столетия было распространено мнение о целесообразности соблюдения больными СРК диеты с высоким (>30 г в сутки) содержанием пищевых волокон, повышающих объем стула и ускоряющих пассаж содержимого по кишечнику. Клинический опыт не подтвердил эту точку зрения [2]. Умеренная эффективность такой диеты была отмечена только у больных СРК с преобладанием запоров. У больных СРК с преобладанием в клинической картине заболевания диареи и метеоризма эффективной, напротив, может оказаться диета с ограничением содержания пищевых волокон до 10 г в сутки [13].

Учитывая, что у больных СРК нередко отмечается индивидуальная непереносимость отдельных пищевых продуктов, определенную роль в лечении таких пациентов может сыграть индивидуальный подбор диеты с последовательным (под контролем изменения самочувствия) поочередным исключением отдельных пищевых продуктов (молока, цитрусовых, лука, капусты, кофе, орехов, шоколада и др.), непереносимость которых чаще всего встречается у больных СРК. Рекомендуется прекратить (или, по крайней мере, ограничить) прием спиртных напитков, употребление которых нередко усиливает выраженность клинических симптомов у больных СРК.

Медикаментозная терапия при СРК строится с учетом наличия у пациента того или иного клинического варианта заболевания. Так, выбор лекарственных препаратов у больных с преобладанием в клинической картине болей основывается на признании нарушений моторики кишечника (в первую очередь, ее усиления, а также повышенной висцеральной чувствительности) главными факторами, приводящими к возникновению болей. Поэтому основными препаратами, применяющимися для купирования болей у пациентов с СРК, служат в настоящее время лекарственные средства, обладающие спазмолитическим действием.

Антихолинергические препараты до недавнего времени считались препаратами выбора в лечении пациентов с болевым вариантом СРК, однако в связи с высокой частотой побочных эффектов, свойственных системным холинолитикам (тахикардия, гиперсаливация, нарушения аккомодации и др.), бутилскополамин утратил сейчас свои прежние позиции в терапии этого заболевания.

Антихолинергические препараты нового поколения (циметропия бромид, клидиния бромид, октилония бромид, дицикламин) обладают высокой спазмолитической активностью и оказывают менее выраженные побочные эффекты по сравнению с бутилскополамином. Все же системные проявления антихолинергического действия сохраняются и при назначении данных лекарственных препаратов. В настоящее время активно изучается эффективность применения новых селективных антагонистов М₃-рецепторов замифенацина и дарифенацина.

Спазмолитики миотропного ряда, к числу которых относятся такие хорошо известные и очень популярные в нашей стране препараты, как папаверин, дротаверин и бенциклан, не применяются в настоящее время в лечении больных СРК из-за системного характера спазмолитического действия и широкого спектра побочных эффектов, включающих в себя головокружение, сердцебиение, снижение артериального давления, чувство жара и др. В последние годы они уступили свое место селективно действующему блокатору кальциевых каналов пинаверия бромиду, избирательно блокирующему потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника, и селективному блокатору натриевых каналов мебеверину. Мебеверин препятствует попаданию в клетку ионов натрия, вследствие чего невозможным становится последующее поступление туда ионов кальция. Опубликованные результаты плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения мебеверина в лечении больных СРК, составляющей 81-83% и значительно превышающей эффект плацебо.

Препаратом выбора в лечении варианта СРК с преобладанием диареи в настоящее время служит лоперамид. Лоперамид представляет собой синтетический опиоидный препарат, не проникающий через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывающий центрального действия. Мета-анализ последних работ, проведенный в соответствии с требованиями доказательной медицины, подтвердил высокую эффективность лоперамида при лечении СРК [11].

Большие надежды в последние годы возлагались на селективный антагонист 5-НТ₃-рецепторов алосетрон. Препарат уменьшает перистальтическую активность кишечника, замедляет транзит его содержимого, уменьшает висцеральную чувствительность рецепторов стенки кишки, повышает всасывание воды и электролитов в кишечнике. Алосетрон уменьшает выраженность болей в животе, нормализует частоту стула, устраняет неотложный характер позывов на дефекацию. В США препарат был рекомендован для лечения СРК с преобладанием диареи у женщин.

Накопленный опыт выявил целый ряд проблем, возникающих при лечении алосетроном и ставящих под сомнение целесообразность его клинического применения вообще [4]. На фоне приема препарата в 28% случаев отмечается развитие запоров, причем у 10% больных они оказываются настолько выраженными, что пациенты вынуждены бывают прекращать прием препарата. К числу очень серьезных побочных эффектов алосетрона относится возникновение ишемического колита, что наблюдается у 1 из 750 пациентов, получающих препарат.

Значительные сложности возникают при лечении больных СРК с преобладанием запоров. В литературе опубликованы данные об эффективности применения у этих пациентов таких слабительных, как лактулоза и макроголь4000. Вместе с тем слабительные средства не могут считаться оптимальными препаратами для лечения СРК. Их рекомендуют назначать только в случаях крайней необходимости, короткими курсами (во избежание развития привыкания) и в минимально эффективных дозах, избегая, по возможности, ежедневного приема.

В последние годы показана эффективность применения при лечении больных СРК с преобладанием запоров нового агониста 5-НТ₄-рецепторов тегасерода. Тегасерод стимулирует перистальтическую активность кишечника и при применении его в суточной дозе 4-12 мг (2-6 мг 2 раза в сутки) достоверно увеличивает частоту актов дефекации, уменьшает выраженность болей и метеоризма [10]. Тегасерод зарекомендовал себя безопасным препаратом, не дающим серьезных побочных эффектов даже при длительном (в течение 6 месяцев) применении.

Важным компонентом лечения больных СРК служит применение психотропных средств и психотерапевтических методов, что обусловливается частой связью клинических симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, который обнаруживается у 40-60% пациентов.

Проведенный различными авторами мета-анализ контролируемых исследований подтвердил достоверно более высокую эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в отношении уменьшения выраженности болей в животе и диареи по сравнению с плацебо. Благоприятный эффект данных препаратов объясняется, с одной стороны, снижением уровня депрессии и тревоги, отмечающимся на фоне их приема, а с другой стороны, способностью антидепрессантов непосредственно уменьшать выраженность кишечных симптомов за счет влияния на ось «головной мозг - кишечник» [5].

Учитывая необходимость длительного (в течение нескольких месяцев) приема ТЦА и СИОЗС, достаточно высокую частоту побочных эффектов (в первую очередь, со стороны центральной нервной системы), данные препараты показаны прежде всего, больным с резистентными формами заболевания. При этом терапию следует проводить возможно более низкими дозами.

В лечении больных, рефрактерных к обычно применяемым препаратам, могут оказаться эффективными различные психотерапевтические методы [7], которые должны проводиться опытными психиатрами (в идеальном варианте - хорошо знающими гастроэнтерологические аспекты СРК).

Достичь полного выздоровления больных с СРК в большинстве случаев не удается. Заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов ухудшения, спровоцированных, как правило, психоэмоциональными факторами (иногда - перенесенными пищевыми токсикоинфекциями), и улучшения. Вместе с тем СРК обычно не имеет тенденции к прогрессированию и прогноз больных чаще всего остается благоприятным.

1. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. - М., 1999. - С.1-8.

2. Atkinson R.J., Hunter J.O. Role of diet and bulking agents in the treatment of IBS // Irritable bowel syndrome (ed. M.Camilleri, R.C.Spiller). -London, 2002. - P.141-150.

3. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome // Gastroenterology. - 2001. - Vol.120. - P.652-668.

4. Camilleri M. Serotogenic drugs: emerging therapies for IBS // Irritable bowel syndrome (ed. M.Camilleri, R.C.Spiller). -London, 2002. - P.179-190.

5. Clouse R.E., Lustman P.J. Antidepressants for IBS // // Irritable bowel syndrome (ed. M.Camilleri, R.C.Spiller). -London, 2002. - P.161-172.

6. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Rom II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders // Gut. - 1999. - Vol.45. - suppl.II. - P.1-5.

7. Guthrie E., Whorwell P.J. Psychotherapy and hypnotherapy in IBS // Irritable bowel syndrome (ed. M.Camilleri, R.C.Spiller). -London, 2002. - P.151-160.

8. Locke G.R. Determinants of consulting behavior // Irritable bowel syndrome (ed. M.Camilleri, R.C.Spiller). -London, 2002. - P.11-16.

9. Longstreth G.F. Clinical diagnosis of IBS // Irritable bowel syndrome (ed. M.Camilleri, R.C.Spiller). -London, 2002. - P.1-10.

10. M(ller-Lissner S.A., Fumagalli I., Bardhan K.D et al. Tegaserod, a 5-HT4-receptor partial agonist, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with abdominal pain, bloating and costipation // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P.1655-1666.

11. Talley N.J. New and emerging treatment for the functional GI disorders // AGA Postgraduate Course Syllabus, 2002, P.153-165

12. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J., M(ller-Lissner S.A. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rom II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders // Gut. - 1999. - Vol.45. - suppl.II. - P.43-47.

13. Woolner T.J., Kirby G.A. Clinical audit of the effects of low-fibre diet on irritable bowel syndrome // J. Human Nutr. Diet.-2000.-Vol.13.-P.249-253.