Прогноз исходов лечения и прогрессирования распространённого перитонита

К.В. Костюченко
МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль.

Проблема высокой летальности при распространённом перитоните остаётся актуальной. Нами обследованы 417 пациентов, лечение которых проведено полузакрытым способом (halfclosed-«hc»), из них 76 пациентов были повторно оперированы в среднем через 6,3 суток по поводу прогрессирующего перитонита (halfclosed+laparotomy-«hcl»).

Для определения прогноза послеоперационного течения и исхода избран дооперационный балл (ДОБ) APACHE II и критерии органной дисфункции (ЧСС>110 в минуту, ЧДД>24 в минуту, среднее АД<71 мм Hg, гематокрит <20, показатель шкалы комы Glasgow<11). Летальность при ДОБ APACHE II <15 составила 1,8% (hc) и 29,0% (hcl); при ДОБ APACHE II [15-20] – 17,4% (hc) и 62,9% (hcl); при ДОБ APACHE II [21-29] – 64,3% (hc) и 80,0% (hcl); при ДОБ APACHE II [>29] – 100% (hc). Прогностическая ценность положительного результата при отсутствии дисфункции органов (определялась по формуле Байеса) составила 78,3%, при моноорганной дисфункции – 65,9%, при биорганной дисфункции – 10,2%, при полиорганной дисфункции – 0,5%. Вероятность развития прогрессирующего перитонита при полиорганной (3 и более показателей) дисфункции составляет 87%, при моноорганной дисфункции – 49%, при отсутствии дисфункции – 10%. Наиболее значимыми для прогноза и коррелирующими с вариантами исхода явились: показатель шкалы комы Glasgow (коэффициент корреляции r=–0,65), сопутствующая патология (r=0,63), возраст (r=0,60), частота дыхания движений (r=0,54), частота сердечных сокращений (r=0,40). Расширение объёма операции во время релапаротомии отмечено в 20 случаях (резекция и ререзекция отдела желудочно-кишечного тракта – 16, спленэктомия – 1, ампутация и экстирпация матки – 3), что определило летальность в этой подгруппе 57,1%; при выполнении дополнительных манипуляций без расширения объёма операции, таких, как формирование анастомоза органов желудочно-кишечного тракта, шов органа желудочно-кишечного тракта, рассечение спаек, летальность составила 46,2%. После выполнения санации брюшной полости, санации отграниченных гнойных очагов умерло 42,9% больных. Расширение объёма операции приводит к росту летальности на 10-15%, однако эта интраоперационная тактика обладает низкой специфичностью в отношении положительного исхода лечения.

Вероятность летального исхода при ДОБ APACHE II <11 равна 0%, при ДОБ APACHE II [11-15] – 40,6%, при ДОБ APACHE II [16-20] – 67,1%, при ДОБ APACHE II [21-25] – 91,8%, при ДОБ APACHE II >25 – 100%.
Таким, образом, дооперационный балл APACHE II <11 должен определять только полузакрытый метод лечения РП. При ДОБ APACHE II [15-20] целесообразно применение полуоткрытого метода, как тактического варианта, предупреждающего развитие послеоперационных осложнений и обеспечивающего снижение летальности. При ДОБ APACHE II [>20] полуоткрытый способ должен, по-видимому, сочетаться с усилиями по минимизации числа этапных санационных релапаротомий для снижения операционной травмы и зависящей от неё летальности. Вышеуказанные критерии дисфункции и показатели шкалы APACHE II могут быть использованы для прогнозирования исхода лечения и прогрессирования распространённого перитонита.