Принципы математически обоснованного алгоритмирования хирургической тактики лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко, А.Джаррар
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА, Ярославль

Высокая летальность при распространённом перитоните (РП) остаётся одной из сложнейших проблем абдоминальной хирургии и достигает 65-90%. Выработка оптимальной операционной тактики и последующей терапии является как научной, так и конкретной лечебной задачей (В.К.Гостищев, 1992; П.Г.Брюсов, 1998). Для этой цели нами определены модели распространённого перитонита. В целом, они соответствуют основным известным принципиальным способам его хирургического лечения – «открытому», «полуоткрытому», «полузакрытому». Задачей исследования является математическое обоснование выбора лечебных мероприятий при РП. Для этого использованы две шкалы оценки тяжести состояния – АРАСНЕ II и Мангеймский индекс перитонита (В.Д.Фёдоров, 2000; А.М.Светухин, 2002). Пациенты (575) обследованы до операции и в послеоперационном периоде. Для более глубокого анализа изучены статистические данные, отражающие степень тяжести при различных формах полиорганной недостаточности и при различных параметрах классификации синдрома системной реакции на воспаление (А.М.Светухин, 1999). При разработке тактических алгоритмов мы предположили, что наиболее благоприятное течение (летальность 10,1%) может быть при полузакрытом способе лечения РП, то есть после одной, выполненной правильно и по показаниям операции. Однако, при неадекватных лечебно-диагностических действиях или при развитии интраабдоминальных осложнений не удаётся купировать симптомы абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. В этих случаях предпринимается повторное оперативное вмешательство, которое значительно уменьшает шансы на выздоровление (летальность 46,3%). Повторное вмешательство предпринималось при возникновении послеоперационного перитонита после плановых вмешательств. В этих случаях летальность составила 23,8%. Полуоткрытый способ хирургического лечения был использован как альтернатива полузакрытому при гнойном перитоните. Эффективность его наряду с комплексом органо-реанимационных мероприятий была доказана, а летальность в этой группе составила 25,9%.

Получены следующие результаты: при гнойном РП, лечение которого проводилось полузакрытым способом дооперационный балл АРАСНЕ II (ДОБ АРАСНЕ II) составил 14,0± 1,2; Мангеймский индекс – 28,7± 1,1. Среди пациентов с гнойным перитонитом, лечение которых проводилось полуоткрытым способом, балл АРАСНЕ II составил 15,1± 1,7, а МИП – 27,5± 2,2. Наличие признаков синдрома системной реакции на воспаление (SIRS) (Bone R.C.) обусловливает средний балл АРАСНЕ II – 14,4; отсутствие SIRS – 10,6. ДОБ АРАСНЕ II до 15] определяют летальность 6,2%, балл [16-25] – летальность 41,4%; балл [26 и более – летальность 88,9%. Средний ДОБ АРАСНЕ II при полиорганной недостаточности составил 23,4± 3,1; при недостаточности двух систем органов – 18,4± 1,6; при отсутствии нарушения функции органов – 11,3± 0,6.

Разработка программы дала возможность не только проводить обобщения в группах исследования, но и рассчитывать балл шкалы АРАСНЕ II по её критериям в динамике до шестого дня после операции для каждого конкретного пациента. Обобщение полученных данных позволит дать математическое обоснование выбора операционной тактики, методов декомпрессии желудочно-кишечного тракта и других уже известных и разрабатываемых методов лечения РП, а также выделить наиболее диагностически ценные клинико-лабораторные показатели при абдоминальном сепсисе.