Медикаментозная коррекция острых желудочно–кишечных кровотечений язвенной этиологии

Л.Д. Мамедова, И.Д. Лоранская, Р.Г. Басхаева, Л.Г. Ракитская

За последние годы существенно расширились представления о механизме действия блокаторов Н 2 –гистаминовых рецепторов и их влиянии при лечении больных язвенной болезнью, осложненной острым желудочно–кишечным кровотечением.

В патогенезе язвенной болезни, осложненной кровотечением, значительную роль играет нарушение равновесия между местными факторами агрессии и факторами защиты, что приводит к повышению уровня секреции соляной кислоты, усилению действия кислотно–пептического фактора. Именно поэтому эффективными антисекреторными препаратами являются блокаторы Н 2 –гистаминовых рецепторов – ранитидин, фамотидин. Препараты фамотидина (Квамател и др.) тормозят ночную базальную, а также стимулированную (пищей, кофеином, пентагастрином) солянокислую секрецию. Их антисекреторное действие в 6–8 раз выше действия ранитидина. Длительность действия определяется силой связывания с Н 2 –рецепторами гистамина.

У фамотидина она является наиболее прочной, поэтому среди блокаторов Н 2 –гистаминовых рецепторов у него отмечено наиболее длительное снижение базальной секреции – примерно в течение 10 часов. Даже через 12 часов после приема 40 мг препарата секреция соляной кислоты подавляется на 70%. Для сравнения: снижение базальной секреции у ранитидина длится 7–8 ч [3]. Выраженная степень угнетения секреции соляной кислоты, воздействие на ночной пик ее и продолжительное действие обеспечивают высокую клиническую эффективность фамотидина .

Препарат также оказывает выраженное действие на процессы репаративной регенерации, сокращая сроки рубцевания язвы. Исчезновение болей и диспепсических расстройств больные отмечают через 3–4 дня от начала лечения. Мы поставили перед собой задачу – сравнить эффективность препаратов Квамател (фармацевтическая компания Гедеон Рихтер, Венгрия) и ранитидин в лечении больных язвенной болезнью с локализацией язв в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). В задачи исследования входило изучение влияния Кваматела на динамику симптомов, сроки рубцевания язв в зависимости от их величины на кислотность желудочного содержимого. Общеклинические методы исследования и эзофагогастроскопия проводились в динамике через 10–12 дней. В основную группу вошли 40 больных ЯБДПК: 20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет. Больные получали Квамател в дозе 20 мг 2 раза в день. Влияние Кваматела на желудочную секрецию изучалось у 10 больных: после определения рН базальной секреции, вводилось 20 мг Кваматела внутривенно, регистрировались уровень рН и время действия препарата.

На фоне приема Кваматела боли и диспепсические симптомы проходили у 92% больных на 2–3–й день лечения . Рубцевание язв наступало за 13 дней лечения у 100% больных при диаметре язвы до 0,5 см, за 18 дней у 99% больных при размере язвы от 0,5 до 1 см и за 34 дня у 96% больных при размерах язвы больше 1 см. В среднем у 92% больных язвы зарубцевались за 16 дней, у 8% больных получена положительная динамика в виде уменьшения размеров язвы. По данным рН–метрии у больных исходно отмечалось высокоинтенсивное базальное кислотообразование – рН от 0,9 до 1,2. После внутривенного введения Кваматела наблюдалось повышение рН до 7,0 в среднем через 30 мин., что подтверждает выраженное влияние Кваматела на желудочную секрецию. В группе больных, получавших ранитидин, сроки рубцевания язвы были более длительными (свыше 20 дней) и у меньшего процента больных (82%). Гастродуоденальное кровотечение является одним из грозных осложнений язвенной болезни. Считают, что факторами, способствующими возникновению кровотечения, являются: пол (чаще мужской); возраст (после 55 лет); безболевое течение язвенной болезни; умственные и физические перенапряжения; травмы органов брюшной полости; употребление алкоголя, грубой, трудноперевариваемой пищи; курение; прием медикаментов, обладающих ульцерогенным действием.

Патогенез геморрагических осложнений язвенной болезни сложен. Общепризнанным считается, что кровотечение при язвенной болезни возникает вследствие более или менее значительного нарушения целостности стенки артериального сосуда. И действительно, нередко на операции хирург или эндоскопист во время исследования видят в дне язвы зияющий конец артерии – источника кровотечения. Еще в 1856 году Клод Бернар выдвинул кислотно–пептическую теорию язвенной болезни, согласно которой в генезе язвообразования и аррозии сосуда важнейшую роль играет агрессивное воздействие кислотно–пептических факторов желудочного сока. При условии наличия нарушения трофики сосудистой стенки кислотно–пептические факторы желудочного сока вызывают аррозию сосуда. В одних случаях при язвенной болезни, осложненной кровотечением, происходит разрушение крупных сосудов, в других – кровоточат мелкие артерии, наконец, известны диапедезные паренхиматозные кровотечения. Уже много лет внимание исследователей привлечено к роли «местных факторов» гастродуоденальной зоны в развитии и поддержании желудочно–кишечного кровотечения язвенной этиологии. А.С. Белоусов с соавт. [1] показали в опытах in vitro , что кислое желудочное содержимое ухудшает свертываемость крови за счет нарушения фибринообразования и значительной активации фибринолиза при язвенной болезни.

Антикоагулянтная активность желудочного сока у больных язвенной болезнью выше, чем у здоровых. В связи с этим основу консервативной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений должны составлять антисекреторные средства. На кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования изучалась сравнительная эффективность блокаторов Н 2 –гистаминовых рецепторов (ранитидина и Кваматела) в комплексной терапии у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), осложненной кровотечением. В исследование вошли 49 пациентов, 20 из которых получали ранитидин (40,8%) и 29 – Квамател (59,2%). Тяжесть состояния больных с желудочно–кишечным кровотечением (ЖКК) оценивалась по классификации В.И. Стручкова и Э.В. Луцевича (1971), согласно которой выделяются 4 степени тяжести геморрагии.

К I степени относят удовлетворительное состояние больного, нормальные цифры АД, несколько учащенный пульс, дефицит общей циркулирующей крови (ОЦК) > 5% от нормы, гемоглобин выше 100 г/л.

Ко II степени относят слабость, бледность кожных покровов, значительно учащенный пульс, АД снижается до 90 мм рт.ст., дефицит ОЦК 15% от нормы, гемоглобин до 80 г/л.

III степень – бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, ортостатические реакции, частый нитевидный пульс, снижение АД до 60 мм рт.ст., дефицит ОЦК 30% от нормы, гемоглобин до 50 г/л.

К IV степени отнесены потеря сознания, состояние граничит с агональным, пульс и АД исчезают, дефицит ОЦК 30% от нормы.

Среди поступивших больных с I степенью тяжести было 16 человек, со II степенью – 21, с III – 12 человек. По эндоскопическим признакам состояния язвенного дефекта и интенсивности кровотечения больные были разделены на группы в соответствии с классификацией Forrest: FI – активное кровотечение: а – пульсирующее артериальное кровотечение; b – капельное кровотечение; FII – неактивное кровотечение: а – повреждение культи сосуда; b – повреждение, покрытое сгустками; с – повреждение, покрытое гематином; FIII – повреждение без признаков кровотечения. Наибольшую группу составили больные, поступившие с признаками неактивного кровотечения (FII) – 76,8%. Пациенты с активным кровотечением (FI) встречались в 14,5% случаев и без признаков кровотечения (FIII) – в 8,7%.

Общая гемостатическая терапия включала строгий постельный режим, пузырь со льдом на живот, голод; местная – пероральный прием 5% раствора e–аминокапроновой кислоты. Консервативная терапия была направлена на стабилизацию гемодинамики, гемостаза и основных жизненных показателей (введение плазмы, кровезаменителей). Антисекреторные препараты, помимо заживляющего эффекта, способствуют остановке кровотечения [4]. Подавляя выработку соляной кислоты, они влияют на гемостаз, а именно – улучшают образование кровяного сгустка, снижают активность факторов тканевого фибринолиза, препятствуют гипокоагуляции [2,5]. Эффективность терапии оценивалась по надежности гемостаза. На фоне комплексной терапии удалось остановить кровотечение у всех пациентов. Больным с активным кровотечением (FI) на фоне общих и местных гемостатических мероприятий был установлен надежный гемостаз. У больных с неактивным кровотечением (FII) был показан и проведен эндоскопический гемостаз: обкалывание 0,1%–ным раствором дицинона или 30%–ной спирт–новокаиновой смесью и орошение дна язвы раствором аминокапроновой кислоты. В группе пациентов, поступивших без признаков кровотечения (FIII), на фоне терапии не наблюдались геморрагии. Применение блокаторов Н 2 –гистаминовых рецепторов выявило явное преимущество Кваматела перед ранитидином . Это связано с нивелированием протеолитического и фибринолитического действий пепсина на формирующийся тромб.

Применение Кваматела ведет к снижению частоты рецидивов кровотечения. Эффективной признана схема внутривенного введения препарата в дозе 40 мг с 6–часовым интервалом. В группе пациентов, получавших ранитидин, кровотечение было остановлено в среднем через 32 часа, тогда как в группе больных, получавших Квамател по вышеописанной схеме, кровотечениебыло остановлено в течение первых суток, т.е. до 24 часов. Кроме того, в этой группе больных не было зарегистрировано ранних рецидивов кровотечений. При сравнении результатов лечения у больных с проведенным гемостазом и без него на фоне приема Кваматела было выявлено статистически недостоверное различие (р>0,05), т.е. частота возникновения повторного кровотечения примерно одинакова. В результате лечения у всех 49 больных была достигнута клинико–эндоскопическая ремиссия: язва зарубцевалась в сроки от 8 до 22 дней в зависимости от размеров язвы. Таким образом, антисекреторные препараты, а именно Квамател, должны назначаться всем больным, которым не показано экстренное оперативное вмешательство. Препарат улучшает прогноз и исходы заболевания, снижает риск возникновения повторных геморрагий, позволяет улучшить качество жизни пациентов. Побочных эффектов при лечении не отмечено.

Литература

1. Белоусов А.С., Шарова Ю.А., Юмашкина А.Г. «О свертывании крови у больных с язвенной болезнью в период острого кровотечения». Хирургия. – 1969. –№5.– С.58–61.
2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: Геотар–мед. 2001.–176с.
3. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Н2–блокаторы в гастроэнтерологической практике.: Лекция. М., 1996.– 62с.
4. Петерсон У.Л., Кук Д.Д. Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением.// Jама– Россия. – 1999. – Т.2, №4. – С.59–62.
5. Green F.W., Kaplan H.M., Curtis L.E. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation // Gastroenterology.1978.– Vol.74. P. 38–43.