Схема формирования терапевтической модели АСМ на примере лечения метаболического синдрома у 47-летнего пациента

С.Р. Соколовский
Кафедра психологии ПФ МГСУ, г.Пятигорск.
PashaPashin317@hotmail.com

Особенностью терапевтического лечения пациентов в общеврачебной практике после 40 лет, при все большей тенденции увеличения продолжительности жизни и наличия хронизации многих заболеваний, является множество различных соматических и психопатологических расстройств, причудливым образом, переплетающихся в контексте данной личности, стиля жизни, привычек, ментальности, материальн6ых и социальных условий жизни, генетических предикатов заболевания, особенностей переносимости лечения.

Поэтому системная (многоцентровая, мультимодальная ) помощь должна методически:

1.Ранжироваться от лечения более опасных расстройств к менее, и терапевтическая помощь должна начинаться с устранения более опасных для пациента симптомов и синдромов.

2. В терапевтической помощи должны учитываться не только индивидуальные особенности протекания симптома - комплекса болезней, но и особенности личности, менталитета пациента, «пациент центрированная лечебная помощь» «лечить не болезнь, а больного»(1).

3.В мультимодальном терапевтическом лечении врачи должны удовлетворять и личные стремления пациента к прогрессу в той или иной области заболевания (субъективно - потребностный подход).

4. Конечной целью терапевтического вмешательства в современных условиях является не только устранение угрожающих состояний, но и профилактика дальнейшей хронизации заболевания, устранение могущих возникнуть в будущем возможных потенциальных проблем.

5.Агрессивное вмешательство врача в стиль жизни, нормализация пищевых, аддиктивных, двигательных и ментальных привычек в рамках врача общей практики должна обязательно вести к изменению стиля жизни в лучшую сторону, улучшению здорового питания, применению специализированных физических упражнений и методов психической релаксации. «Change your life on your healthy way”.(2)

Так, обратившийся за медицинской помощью 47-летний мужчина страдал: Умеренно выраженным обструктивным заболеванием легких, прогрессивно ухудшающимся зрением, ночной (куриной) слепотой, патологической стачиываемостью зубов, патологическим прикусом, гипотиреозом средней степени тяжести, избыточным весом, метаболическим синдромом, оксидативным стрессом, синдромом нарушенного всасывания, гиповитаминозом жирорастворимых витаминов, аутоиммунным полигландулярным синдромом 2, умеренно выраженным мышечным тремором, артритом периферических суставов, гинекомастией, умеренным гипогонадизмом. Беспокоил также аллергический вазомоторный ринит, заложенность носа, многочисленные слизистые выделения, зуд по коже, вследствие холестаза, подверженного УЗИ и билирубинемией, хронический холецистит, геморрой. Среди субъективных жалоб - снижение полового влечения, мышечная слабость , потливость, вялость, снижение настроения, вспышки беспричинной агрессии к членам своей семьи, боль в большом пальце правой руки, невозможность похудеть от диеты, бессонницу, ощущение хронической усталости.

Психолого-психиатрическое обследование выявило у него высокую генерализованную тревожность, мешающую ему выполнять повседневные обязанности на работе, и социальную фобию, мешающую ему читать лекции перед студентами, умеренно выраженное депрессивное расстройство, обессивно-компульсивное пищевое расстройство, Bingo-eaten disorders, расторможенность влечений, стойкие расстройства сна, аддиктивные попытки купировать их дифенгидрамином, компульсивные расстройства в виде многократных проверок замков, в гараже и доме, после их закрытия.

Предпринимались попытки самолечения дифенгидрамином с целью устранения кожного зуда, вегетарианскими диетами с целью похудания.

Все важнейшие расстройства были подтверждены лабораторными, гормональными или инструментальными методами исследования, а также заключениями специалистов.

Все эти симптомы с различных сторон объективно беспокоили пациента, если говорить о глубоком и всестороннем лечении, его бы не вылечили 100 лучших лекарств мира и самая дорогая медицинская страховка.

К тому же мать пациента страдала избыточным весом (120 кг), гипертонией (200/100), сахарным диабетом, эндометриозом, депрессией, дистимией, фобиями,

стенокардией, а отец - гепатитом и псориазом. Это наводило на мысль, что в данном поколении возможно аддитивное влияние генов, ухудшающих прогноз пациента в будущем.

У пациента была сидячая работа за компьютером, или в преподавательской аудитории.

При всем этом спектре многочисленных расстройств, он находил, в общем, свое состояние удовлетворительным, так как у его знакомых такого же возраста состояние здоровья было не лучше.

Обилие количества жалоб, неосведомленность пациента, какие симптомы с какими заболеваниями, каким образом связаны, побудили врача после достаточного обследования и подтвержденья вышеуказанных диагнозов начать формирование новой реабилитационной модели с терапевтического образования пациента.

Формируемая терапевтическая модель определялась путем обсуждений и дискуссий с пациентом, для выработки правильной эффективной парадигмы. При этом врач ставил перед собой задачи не только скомпенсировать проявления заболеваний, но и вызвать полезные изменения в привычках и стиле жизни пациента, а также приобрести новый здоровый взгляд на мир.

Однако, чтобы выработать реалистичную позитивную программу по лечению пациента, необходимо было учитывать его склонности к продвижению в прогрессе над тем или иным заболеванием, все современные взгляды медицины, накопившей информацию о протекании этих заболеваний, и их взаимодействии, и определенные волевые эмоциональные и интеллектуальные ресурсы пациента для успешного продвижения по терапевтическому плану. С другой стороны, и сам врач почувствовал ощущение беспомощности при мысли, с чего начинать, что считать главным, чему уделить

внимание из-за персональных просьб пациента.

Таким образом:

1.Значительное увеличение количества хронических болезней в пределах одного индивида

2.Их сложное взаимодействие в некую новую эклектическую картину нового конгломерата болезни у одного пациента, обладающего отличным свойством от всех составляющих его единиц болезней.

3.Огромный объем медицинской информации, накопленной человечеством к настоящему времени о течении, и профилактике различных заболеваний

4.Ограниченность технико-экономических ресурсов медицинского обслуживания по отношению к одному конкретному пациенту.

5.Постарение населения, обусловившее снижение компенсаторных функции и потенциала реабилитации.

6.Гуманистическое направление медицины, во главу угла ставящей не только объективные клинико-лабораторные показатели, но и права личности пациента, выбирающего ту или иную форму вмешательства, той или иной путь в поиске «dial» со своими заболеваниями.

- Вызвало принципиально новую постановку вопроса в отношении общей врачебной практики (GP), который формирует генеральное направление лечения и с учетом личности пациента (врач-пациент, центрированная помощь, терапевтическое согласие, контракт врача и пациента) – Вызвало к жизни концепцию врача GP (general practitioner), не только как семейного лекаря, но и как персонального «лоцмана» в океане болезней, иррациональных убеждений, житейских предрассудков, истинной и ложной медицинской информации, ограниченности личных ресурсов в терапевтическом лечении.

- И придало статусу GP в настоящее время кроме технологических функций некоего учителя жизни, «архата», помогающего скомпенсировать «карму» болезни.

Так, у данного пациента среди множества имеющихся терапевтических выборов

Было лечение гипотиреоза (А), лечение нарушений всасываемости (Б) в кишечнике, лечение избыточного веса (В), лечение тревожности (Г), депрессии (Д.), холе стаза (Ж), холестеринемии (З), нарушения эрекции (И), аутоиммунного полигландулярного синдрома (К), бытовой агрессивности (Л), слабости, как общего симптома разливных болезней (М), бессонницы (Н), синдрома хронической усталости (О), метаболического синдрома (П), обессивно-компульсивных поведенческих (Р) и пищевых расстройств (С), жирорастворимого гиповитаминоза (Т), артрита (У), нарушения костного метаболизма с симптомами стачиваем ости зубов (Ф), аллергического ринита и бронхита (Х), что ставило в «тупик», как врача, так и самого пациента.

Казалось, что наиболее естественным началом терапии было бы то, от чего пациент страдает более всего, на его, персональный личный взгляд (от тревожности) или с того, что наиболее опасно в перспективе для него (метаболический синдром), и этот план терапий, соединяющий личную точку зрения врача и пациента казался перспективным, однако неясно было, с чего начинать, так как для решения той и иной проблемы необходимы были серьезные изменения в мировоззрении взрослого мужчины и его многолетнем стиле жизни, и изменение самого стиля жизни.

Решиться на такие шаги сразу пациенту было достаточно трудно, и он, как и все пациенты, был недостаточно мотивирован на такую длительную работу в отношении себя.

В дальнейшей работе врачу и пациенту пришлось отталкиваться не от специальных знаний, а от “bona mens” (здравого смысла) и “multum ex parvo” (желанием извлечь максимум пользы из минимума вмешательств).

По своей вере пациент был мусульманином, и доктору пришлось процитировать сунну из Корана, где пророк Муха мед, в 624 г после битвы у колодца Бадр, сказал «Мы вернулись с малого Джихада, чтобы приступить к Джихаду Великому», то есть, определяя противоборство своим вредным привычкам и личное усовершенствование-«Джихад сердца»- выше ведения войны.

Для того, что реорганизовать жизнь пациента, естественным образом, лечащему врачу пришлось освоить восьмеричный путь Будды (3) применительно к клинической медицине, рассматривая его как глубокую методу работы врача общей практики с клиентом.

Как известно, благородный восьмеричный путь Будды, указывает восемь состояний, овладев которыми человек может достичь новых состояний существования.

Первой ступенью являлось при этом правильное понимание (самма диттхи). Для этого в специальной беседе пациенту было подробно рассказано обо всех протекающих у него расстройствах, их тяжести, побочных действиях, угрозы для жизни, клиническом прогнозе. При этом, путем совместных дискуссий с пациентом обсуждались все многосторонние аспекты его заболевания, включая гормональное лечение гипотиреоза.

Поскольку, изменение стиля жизни и питания было важным для пациента, цитировалось также Евангелие от Луки (21:34) –«Смотрите же за собою, чтобы сердца ваши не отягчались объедением и пьянством и заботами житейскими, и чтобы день тот не постиг вас внезапно». Неоднократно указывалось, что и по достижении успехов в лечении, больной должен постоянно контролировать вес, пищевые привычки, образ жизни и повышенную двигательную активность «итак, бодрствуйте на всякое время» (Луки, 21:36) и « духа не угашать»(1-е Фессалоникийцам, 5:19) (4).

Согласно восьмеричному пути, после сбора и анализа всех необходимых данных, врач начал «пациент - центрированную терапию» с

1.Формирования правильного понимания пациента. Анализируя совместно всю совокупность протекающих симптомов, и их негативного влияния на жизнь пациента ему было предложено сконцентрировать свои усилия на наиболее вредящих ему особенностей стиля жизни, питания, физической активности.

2.Правильная решимость формировалась путем психотерапевтических бесед, повышения мотивации, мотивационной интервенции, апелляции к лучшим глубинным позитивным чувствам пациента, его самолюбию и самоуважению, суппортивной психотерапией.

3.Модуль правильной речи включал позитивно окрашенные понятия здоровья, тренинга, отличного самочувствия, восстановление потенции за счет изменения стиля жизни.

4.Путем когнитивно-бихевиоральных методик формировалось паттерны правильных поступков, здоровые привычки в питании, занятия в тренажерном зале, бег трусцой, высоко минеральная, высоковитаминная , низкокалорийная диета, контроль над аппетитом, чувством тревожности, и весом. Эти представления встраивались в обычный режим дня и расписания пациента, притирались к его менталитету и стилю жизни.

5.Правильный образ жизни сначала формировался через проговаривание с пациентом, абстрактных понятиий (А), затем как созерцание себя в адаптированной модели(Б), затем репетирование в контакте с лечащим врачом (В).

6..Правильное усилие в данном направлении регулировалась сначала многократным проговариванием вслух предложенного расписания, затем про себя, само инструктированием, мысленными репетициями, и мысленным ободрением, само ободрением, само приказом, мысленным образным моделированием себя – «нового».

7..Правильное направление мысли поддерживалось систематическими встречами с врачом, ободрением близких, фиксированием тех положительных изменений в стиле жизни, которые наблюдались у пациента.

8.Заключительной частью агрессивного изменения стиля жизни являлось правильное сосредоточение на новом позитивном эмоционально окрашенном образе себя, как прикладная креативная медитация (ACM), на которой пациент медитировал самостоятельно 5-6 раз в день(5).

Важнейшими факторами прикладной медитативной самомодели являлись :

1.Переход на питание 1 раз в день, преимущественно овощами и фруктами.

2.Отказ от крепких алкогольных напитков и пива

3. Бег трусцой ежедневно и гантельная гимнастика 30 –45 минут в день.

4. Состояние покоя и доброты

5.При приступах чувства голода - отруби, зеленый чай, насыщающие сырые фрукты и овощи

6.Состояние внутреннего комфорта и радости от нового стиля жизни и самоощущения.

7.В момент скачков генерализованной тревоги - отвлечение гимнастикой, приемом низкокалорийных овощей и фруктов, назначаемых врачом лекарств, отрубей или маленького кусочка сладости, успокаивающие слова.

Должен отметить, что врастание пациента в новый стиль жизни обеспечивалось только многократной медитацией АСМ на своем позитивном образе.

Фармакологическое обеспечение лечебного процесса при многоуровневой патологии обеспечивалось следующим образом:

1.Стратегией лечения гипотиреоза был выбран заместительный гормональный препарат тиреотом ( 40 мкг. Laevotiroxini+ 10 мкг. liotironini), но так как пациент категорически отказывался его применять, был назначен альтернативный препарат метфомин 500 мг х 3 раза / день благодаря его открытому новому свойству снижать уровень тиреторопного гормона без рикошетного гипертиреоза и сопутствующих ему клинических изменений (6). Кроме того, он активно способствовал снижению веса, и из-за металлического привкуса во рту и легкой тошноты - снижению аппетита.

2.Стратегией лечения тревожного расстройства был мелипррамин , 25 мг х 3 раза / день (дозы наращивали постепенно). Из-за холинолитического действия и развития множества побочных действий , включая сильную сухость во рту, пациент был переведен на Флуоксетин , 20 мг х 3 р/день (дозы также наращивались постепенно). Но у пациента развились выраженные расстройства мочеиспускания, (спазм мочевых сфинктеров) из-за чего его пришлось перевести на венлафаксин. От этого препарата пациент, мотивируя его высокую стоимость, отказался. Поэтому был принят компромиссный вариант приема: 1 таб мелипрамина, 25 мг в 11 часов, за 1 час до привычного развития тревожного расстройства, имевшего определенную дневную периодичность, которая усиливалась 2 таблетками магнерота ( магния 1000мг), 500 мг аминалона, вызыающего седативное действие (7) и 1000 мг аминокислоты триптофана 0(8). Комбинированное действие этих препаратов давало пациенту удовлетворительный эффект снижения тревожного расстройства по шкале самооценки Спилберга, где уровень реактивной и личностной тревожности снизился с 50 баллов (высокая тревожность) до 31 балла (умеренная тревожность) (9).


Дополнительно пациент принимал ежедневно 150 мг ниацина, 60 мг тиамина, 30 мг рибофлавина, 60 мг пиридоксина, 600 мг аскорбиновой кислоты, 0,3 мг цианокобаламина, 60 мг фолиевой кислоты.( С учетом нарушения всасываемости назначались большие, чем суточные дозы под контролем лечащего врача).

С целью лечения оксидативного стресса. был назначен иммунный коллоид, состоящий из Са, ,Zn, Cu, запатентованный доктором С.Р.Соколовским (10 ) в дозах. соответствующих, ежедневной суточной потребности человека, в расчете мг/кг веса.

При этом, избегая серьезных лекарств, удалось добиться удовлетворительного снижения тревожной активности, гипотиреоза, и возможного обуславливания этим состоянием домашней агрессивности (11).



С пациентом была сформирована медитативная формула, где он меди тировал на себе, худом, спокойным, радостным, без чувства голода и аппетита, периодически медитируюя на чувстве сытости. Это дало ему возможность контролировать приступы «dingo eaten disorders” , голода, и с большим удовольствием заниматься гантельной гимнастикой и бегом трусцой, сохраняя высокий мотивационный и позитивный настрой через формулу АСМ(5), где присутствовала повторяемость, свой новый позитивный образ, сформированный совместно с врачом , отрегулированный когнитивно-поведенческой терапией и высоким внутренним чувством радостной удовлетворенности от стремления к этому образу.

Благодаря АСМ он потерял 10 кг веса, хотя до этого неоднократно пытался делать без особого успеха с помощью лекарств.

Поскольку, в медитативных практиках указано, что все болезни делятся на проходящие самостоятельно, лечащиеся с помощью лекарств, лечащие с помощью медитации и не подлежащие никакому лечению, соединение лекарств с практикой ACM (прикладной креативной медитации, разработанной специально клиническим психологом для пациента ( 5 ) он смог добиться значительного прогресса в смене стиля жизни, похудании, приобретении нового менталитета, и его последующей устойчивости.

Его пищевой стереотип также значительно поменялся, а приступы вынужденного обжорства стали незначительными.

Все биохимические и клинические показатели нормализовались. Больному и далее рекомендовано контролировать новый, здоровый стиль поведения через АСМ .

Смысл методики АСМ состоял в том, что пищевое поведение регулируется генетически или является очень устойчивым образованием (12 ), его коррекция сопряжена со значительными трудностями, преодолеть которые необходимо с помощью специальных техник-интервенций, таких как АСМ (5 ).

При этом повысилась также самооценка пациента и внутреннее ощущение счастья (уровень внутреннего комфорта).(13 ).

Благодаря этому, комплекс из 12 болезней удовлетворительно разрешался нами за счет двух лекарств в небольших дозах, что исключала токсичность и ятрогению, и за счет новый психотехники для врачей генеральной медицины (GP).

В течение лечебного периода пациент был удивлен таким значительным изменениям в себе самом, и собственного устойчивого направления в терапии. Переедание перестало быть для него радостью, как для аддиктивного пациента.

При этом нормализовался аппетит, холестерин, давление, сахарная кривая, исчезла агрессия и значительно уменьшилась внутренняя тревожность до контролируемой. Прошла слабость. Появилось ощущение радости от жизни. Нормализовалась половая потенция. Автор статьи хотел бы подчеркнуть, что алгоритм решения GP должен включать кроме фармакотерапии еще и психотехники ( 5 ), позволяющие безболезненно и эффективно менять стиль жизни в сторону продвижения здоровья и душевного равновесия, рационально уменьшая количество лекарств. При этом пациент выработал для себя формулу хорошего самочувствия, имеющего вид треугольника, где вершина- это физические нагрузки (А), середина – микроэлементы и витамины, как пищевые добавки (Б), основание- скудная, но богатая витаминами и клетчаткой растительная диета (В), низ- АСМ- прикладная креативная медитация (Г) (14).


Литература:

1. McCracken EC, Stewart MA, Brown JB, McWhinney IR. Patient-centred care: the family practice model. Can Fam Physician 1983;29:2313-16.

2.Theodore A Stern, John B. Herman. Peter. L. Slavin. Massachusetts General Hospital. Guide to Primary Care Psychiatry. 2/E. The McGeaw-Hill Companies.2004. – CH 71, - p.699.

3.Satischandra Chatterjee, Dhirendramohan Datta. An Introduction to Indian Philosophy. 5-th Edition, University of Calcutta, 1954, p-131.

4. Новый Завет и Псалтырь. The Gideons International, p.168, p. 450.

5. C. Р.Соколовский. Метод прикладной креативной медитации. Опубл. 26.10.2005.http://www.medlinks.rurticle.php?sid=22750

6.Vigersky R.A., Filmore-Nassar A, Glass AR. Thyrotropin Supression by Metformin. PMID: 16219720 {PubMed-as supplied by publisher}.

7.Gamma-aminobutyric acid.- Регистр лекарственных средств России. РЛС. Энциклопедия лекарств. ООО «РЛС-2004» , стр 216.

8.Натарова Н.А. Биологические активные добавки к пище. Полная энциклопедия.-СПб.: ИД. «Весь», 2001, стр 50.

9.Альманах психологических тестов. М.: «КСП», 1995, 400 с с илл. с..156.

10.С.Р.Соколовский. Способ коррекции иммунных расстройств. Патент на изобретение N 2194514. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации, Москва, 20 декабря 2002 года.

11.Дж.Мерта.Справочник врача общей практики.Практика.Москва. McGraw-Hill Libri Italia srl. –1230 c. –c.144 – Гипотиреоз.

12.Соколовский С.Р. Почему люди чрезмерно едят. Опубл. 21.05.2005.http://www.medlinks.rurticle.php?sid=15797

13.Мichael Argyle.The psychology of happiness. .Methuen & Co. LTD. London & New York. 1987. - 336 pp.

14.C.Р.Соколовский. Терапия метаболического синдрома. Опубл.14.09.2005.http://www.medlinks.rurticle.php?sid=22135

Опубликовано с разрешения автора 07.11.2005