Любименко В.А., Иванов Д.О., Панкратов Л.Г.
СПбГПМА, г. Санкт-Петербург, Россия.
Как известно, поражения легких у новорожденных, особенно у недоношенных, являются одной из основных причин, определяющую младенческую смертность и инвалидизацию. Среди методов терапии, применяемых для лечения патологии легких, наряду с качественно новыми способами искусственной вентиляции легких (пациент-триггерной, высокочастотной, жидкостной) у новорожденных все шире применяются препараты экзогенного сурфактанта. Однако, необходимо учитывать, что в России работы, посвященные анализу терапии экзогенными сурфактантами, представлены единичными публикациями. Дискутабельным остается вопрос о преимуществах применения натуральных и синтетических сурфактантов.
На нашем отделении накоплен большой опыт применения препаратов экзогенного сурфактанта. С 1995 года у нас применяется синтетический сурфактант “Exosurf neonatal”, выпускаемым фирмой “Glaxo wellcome”. Результаты применения этого препарата были нами проанализированы и опубликованы ранее. С 1999 года мы начали применять у новорожденных детей с тяжелой патологией легких натуральный сурфактант “Куросурф”, выпускаемой компанией “Chiesi farmaceutici”.
Целью настоящего исследования было изучение эффективности лечения патологии легких у новорожденных детей натуральным сурфактантом ”Куросурф” на основании динамики клиники, параметров ИВЛ, рентгенологических данных, показателей КОС, летальности.
Материалы и методы. Нами обследован 131 недоношенный новорожденный, поступивший в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга в 1999 – 2002 гг. При анализе анте- и интранатального периодов обращает на себя внимание, что у большинства женщин имелись факторы, приводящие к развитию хронической внутриутробной гипоксии, и как следствие, рождению недоношенного ребенка и снижению образования сурфактанта. Состояние при рождении у 64,8% детей расценено как крайне тяжелое, а у 35,2% - как тяжелое. Тяжесть состояния определялось дыхательной недостаточностью (ДН) II-III степени, гемодинамическими нарушениями и неврологической симптоматикой. В течение первого часа жизни у 22,8% детей наросла дыхательная недостаточность, произошла смена ведущего неврологического синдрома (появились судороги у 15,9%) и они были переведены на ИВЛ. Большинство детей (83,6%) требовало проведение ИВЛ с “жесткими” параметрами (FiO2³ 90%; ЧД³ 60 в мин.; Рвд³ 20 см.вод.ст.; Tвд/Tвыд=1:1; ПДКВ³ 4 см.вод.ст.). Практически все дети (91,2%) были переведены на реанимационное отделение ДГБ№ 1 в первые сутки жизни. Состояние всех больных при поступлении расценено как крайне тяжелое. У всех новорожденных ведущими в клинической картине были симптомы дыхательной недостаточности. Верификацию диагноза проводили на основании совокупности клинических и рентгенографических данных. Основной патологией был СДР I типа (102 ребенка).
Для установления непосредственного эффекта эндотрахеального введения куросурфа показатели КОС и данные рентгенограмм оценивали перед введением препарата и через 30 минут – 1 час после введения. В дальнейшем КОС определяли 2-3 раза в день, а также перед и после изменением параметров ИВЛ, а рентгенограммы по необходимости, чаще всего по изменению клинического состояния детей. Учитывая, что большинство новорожденных с патологией легких погибают в течении раннего неонатального периода, а от осложнений в течении первого месяца жизни, и предварительный диагноз БЛД регистрируется в 2 недели жизни, основные результаты лечения оценивали в 7, 14, 28 дней. Сравнение по группе проводили с группой больных не получавших лечение сурфактантом или получавших другие экзогенные сурфактанты.
Результаты исследования и их обсуждение. Эффект куросурфа быстрее всего выразился в изменении параметров вентиляции: снижение концентрации кислорода, по сравнению с исходной, на 30%, произошло через 3,5 часа после введения препарата, а в контрольных группах: у детей, получавших ”Exosurf neonatal” через 6 часов, а не получавших сурфактанта на 3-7 сутки. Одновременно отмечено более значимое и быстрое снижение среднего давления в дыхательных путях (MAP) и частоты дыханий, в среднем на 16 дыханий в минуту, за счет увеличения времени вдоха после введения куросурфа.
Мы также провели анализ гемодинамических эффектов куросурфа. Непосредственно после введения куросурфа у больных отмечено увеличение ЧСС, минутных объемов обоих желудочков сердца и системного артериального давления, что свидетельствует о снижении легочного сосудистого сопротивления, уменьшения постнагрузки правого желудочка и росту преднагрузки левого желудочка. Об этих же тенденциях свидетельствовало уменьшение альвеолярно-артериальной разности рО2, отражающей улучшение газообмена в легких. При этом, одинаковые значения и динамика показателей минутного объемов крови правого и левого желудочков сердца, на фоне лечения куросурфом, свидетельствовали об отсутствии сколько-нибудь значимого нарастания лево-правого шунтирования крови через боталлов проток. Вышесказанное подтвердила и частота встречаемости функционирующего артериального протока в обследуемых группах: 7,6% у детей, получивших куросурф и 8,4% у детей, не получивших указанный препарат.
Ни у одного из обследованных детей, на фоне проводимой терапии куросурфом не отмечено случаев легочного кровотечения, которое может провоцироваться перегрузкой малого круга кровообращения обьемом, особенно при снижении сосудистого сопротивления при наличии функционирующего артериального протока, что на наш взгляд, еще раз подтверждает отсутствие перегрузки малого круга кровообращения.
Результатами применения куросурфа в комплексной терапии новорожденных с тяжелой патологией легких также являются: 1) низкая частота пневмоторакса (всего 3%, среди больных с СДР I типа 2,3% детей) и интерстициальной эмфиземы легких (всего 2,3%, среди больных с СДР I типа 0,8% детей). 2) Низкая частота внутричерепных кровоизлияний (отмечены всего у 7,6% больных). Из них половина больных, имеющих ВЖК III – IY степени, погибли. 3) Выживаемость к 28 дню без развития бронхолегочной дисплазии составила 97%. Особенно необходимо подчеркнуть, что от СДР I типа, как непосредственной причины смерти, умер всего один ребенок с экстремально низкой массой тела, получивший куросурф. Самой частой причиной смерти являлись ВЖК IY степени (3 из 11 умерших) и врожденные пороки развития (3 из 11 умерших).
При анализе динамики кратности применения сурфактанта, обращает на себя внимание, что большинство детей (87,8%), кроме недоношенных с экстремально низкой массой тела, для снижения параметров ИВЛ и улучшения клинико-рентгенологической картины достаточно одного - двухкратного введения препарата, что представляется экономически очень выгодным.
Таким образом, из нашего исследования могут быть сделаны следующие выводы:
1) “Куросурф” является эффективным препаратом при лечении СДР I типа, синдрома массивной аспирации мекония, а возможно постгипоксических и инфекционных поражений легких, что требует дальнейшего исследования.
2) Из поступающих в Россию зарубежных препаратов сурфактанта “куросурф” является наиболее эффективным.
3) Терапия “куросурфом” резко снижает частоту утечки воздуха из легких и БЛД.
4) В связи с быстрым эффектом действия введение “куросурфа” требует участия квалифицированного персонала и наличия лабораторного контроля (КОС крови, рентгенограмма и т.д.).
5) Большинство детей для улучшения состояния требуют однократного, максимум двухкратного введения “куросурфа”.
Адрес для переписки doivanov@yandex.ru
Главная страница --> 