Длительно и часто болеющие дети

К.м.н. Т.П. Маркова, к.м.н. Д.Г. Чувиров
ГНЦ Институт иммунологии ФУ МБиЭП при МЗ РФ
ГОУ Институт повышения квалификации ФУМБиЭП при МЗ РФ

Простудные заболевания, повторные инфекции уха, горла, носа, острые и хронические бронхолегочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Несмотря на достаточно большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций ЛОР–органов и дыхательных путей не всегда оказывается эффективной. Особенно это касается группы длительно и часто болеющих детей (ЧБД).

В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям в основном изза транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма. По данным разных авторов, ЧБД составляют от 20% до 65% детской популяции [1,2]. По классификации Института гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения РФ часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, то есть дети с риском развития у них хронического заболевания) [3].

Уровень заболеваемости у ЧБД в несколько раз выше, чем у эпизодически болеющих детей (например, ОРВИ более 6 раз в год). Повторные инфекции дыхательных путей одна из наиболее частых причин для визитов к педиатрам, а также госпитализаций в стационары. Можно выделить комплекс факторов, влияющих на частоту инфекций: запаздывание развития иммунной системы, анатомофизиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов), социальные условия жизни (питание, бытовые условия). Локализация очагов инфекции и нозологические формы различны: 1) верхние дыхательные пути (назофарингиты, острые средние отиты, синуситы, тонзиллиты); 2) круп и ларинготрахеобронхиты; 3) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиолиты и пневмонии).

Повторные инфекции могут вызываться бактериями, вирусами и другими агентами: бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus,Moraxella (Branhamella) catarrhalis; вирусами (преимущественно респираторносинцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Дети группы ЧБД характеризуются частотой повторных инфекций от 6 до 1215 раз в году. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения детей с повторными инфекциями.

В литературе немного публикаций по клиникоиммунологическому обследованию ЧБД. Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерферонообразования (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования [5,7].

У ЧБД способность клеток к синтезу a-ИФН снижена (5,7 Ед/мл) в сравнении с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл). У ЧБД менее четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой, меньше выражен летом и весной [3, 4].

При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне (15,9ｱ0,95 мг%) по сравнению с редко болеющими детьми (22,9ｱ1,89 мг%). Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете (у ЧБД 22ｱ0,2 мкг/мл, у редко болеющих 25ｱ0,2 мкг/мл) [3,4]. Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных.

У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне клетки. Отмечено снижение активности миелопероксидазы (136,3ｱ3,1 у.е. у ЧБД, 145ｱ3,2 у.е. у здоровых детей) в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы (96,3 у.е. у ЧБД, 80,2 у.е. у здоровых детей) [4,5].

Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТтесте показывает снижение данного показателя (спонтанная активность 4,5ｱ1,4%; активированная 20,2ｱ2,8%; у редко болеющих детей 8,2ｱ1,8% и 35,4ｱ3,6%, соответственно) [7].

При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОРпатологией выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества ЕАСРОК, ЕРОК, повышение сывороточного IgM. Дисиммуноглобулинемия выявлена у 7593,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение абсолютного количества Влимфоцитов [4].

По данным Харьяновой М.Е., у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфекций и хронических сопутствующих заболеваний, не выявлено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми [6].

По данным Akikusa J.D., Kemp A.S., повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка; а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии [8].

При обследовании 40 детей с транзиторной гипоглобулинемией и клиническими проявлениями рецидивирующих респираторных инфекций, хронического отита, хронического гастроэнтерита, хронического бронхита и бронхиальной астмы изолированное снижение IgG определено у 10 детей, снижение IgA у 1 ребенка, снижение IgM у 3 детей. IgG ,M, A одновременно снижены у 9 детей; у 10 детей снижен уровень IgG и IgA; у 6 детей снижены IgA и IgM и у 1 ребенка снижен IgG и IgM. Наблюдались дети в возрасте от 5 до 60 месяцев, при этом у 33 детей уровень Ig нормализовался к 3 годам. У 7 детей уровень Ig был снижен в возрасте 4057 месяцев, при этом у 3 детей снижен IgG и IgA, у 2 детей снижен IgM и у 2 детей IgA [9].

По мнению Daele J., Zicot A.F., развитие рецидивирующих респираторных инфекций зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса, секреторных IgA и IgM, фиксированных на слизистых, и локально синтезированного IgG [10].

В наше исследование были включены 150 ЧБД с повторными инфекциями верхних дыхательных путей и ЛОРорганов в возрасте 2-15 лет (74 мальчика и 76 девочек). Критерии включения: давность заболевания более 1 года; частота обострений ОРВИ более 6 раз в год; частота обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев 4 и более раз и число дней с симптоматикой заболеваний 30 и более за последние 6 месяцев.

Из исследования были исключены дети, страдающие аутоиммунными заболеваниями, а также получавшие иммуномодулирующие препараты в течение 6 предыдущих месяцев.

Дополнительно обследовано 30 детей с частотой обострений ОРВИ менее 6 раз в год, и не имеющих очагов хронической инфекции. Все дети в начале обследования осмотрены аллергологомиммунологом, педиатром, а при необходимости и другими специалистами, включая отоларинголога, дерматолога и т.д.

Длительность наблюдения ЧБД со временем появления у них сопутствующих заболеваний от 1 до 3 лет.

У большинства детей диагносцирована сочетанная патология со стороны верхних дыхательных путей (обострения ОРВИ более 6 раз в год, аденоиды, трахеобронхиты, риносинуситы, фаринготонзиллиты, отиты, туботиты) см. табл. 1. У 20 больных (13,3%) была диагносцирована сопутствующая рецидивирующая герпетическая инфекция (число рецидивов 59 раз в год). У 15 больных (10%) имелись умеренные проявления атопического дерматита в виде локализованных очагов.

ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистых из зева на флору представлены в табл. 2. Монокультура выделена у 40% обследованных детей, два и более возбудителя – у 47%, сочетанная бактериальная и грибковая флора – у 10%. С уменьшением числа обострений ОРВИ уменьшается частота и спектр высеваемых микроорганизмов. У 50% детей определены антитела (АТ) к Mycoplasma pneumoniaе (IgM в титре 1:8–1:32, IgG в титре 1:16–1:64), при этом антиген (АГ) обнаружен у 40% детей. У 30% детей определены АТ к Chlamydia pneumoniaе (IgM в титре 1:8–1:64; IgG в титре 1:16–1:128). У 40% и 20% детей инфекция подтверждена методом ПЦР–диагностики (M. pneumoniaе и Chlamydia pneumoniaе соответственно). У 30% детей инфекция была смешанной. Представленные данные указывают на персистенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирования Streptococcus b-haemoliticus, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе является показанием к назначению антибактериальной терапии [11].

Обследование в группе ЧБД показывает, что у 50% детей наблюдается дисбактериоз кишечника с преобладанием кокковой флоры.

В табл. 3 представлены результаты иммунологического обследования ЧБД. По результатам наших исследований, группа ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе; их характер зависит от возраста, частоты обострений ОРВИ и наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте 27 лет снижено количество Тклеток (CD3+,CD4+клетки), а в возрасте 7,115 лет у 50% детей (CD4+клетки). У 23% детей 27 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7,115 лет только у 5% детей. У 50% детей повышен уровень общего IgE (160220 МЕ/мл) и диагносцирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные). По данным Р.Я. Мешковой с соавт., В.Н. Федосеевой с соавт., уровень сывороточного IgG у клинически здоровых детей в возрасте 47 лет выше по сравнению с нашими данными по группе ЧБД [12,13]. При увеличении числа ОРВИ в год более 6 раз и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, по нашим данным, отмечается снижение CD3+, CD4+, CD16+клеток, уровня сывороточного IgA. При сравнении с возрастными показателями Т и Вклеток клинически здоровых детей эти показатели снижены у ЧБД с увеличением числа обострений ОРВИ и наличием очагов хронической инфекции [14].

При наблюдении за группой ЧБД в течение 2–х лет отмечается повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита у 30%, атопического дерматита у 10%, повторного бронхита у 30% и бронхиальной астмы у 10% детей.

Таким образом, группа ЧБД неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, наблюдается персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз кишечника, повышение общего и специфического IgE. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний.

Литература:

1. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинопрофилактика. М., 2001.

2. Костинов М.П. Вакцинация детей с отклонениями в состоянии здоровья. М., Медицина, 1996.

3. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.// В кн.: Часто болеющие дети. Клиникосоциальные аспекты, пути оздоровления. Саратов, 1986.

4. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б.// В кн. Местный иммунитет. М., 1978.

5. Черток Т.Я., Нибш Г. Состояние здоровья и диспансеризация детей раннего возраста. М., Медицина, 1987, 256 с.

6. Харьянова М.Е. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих детей.// Автореф. дисс. М, 2000.

7. Соловьев В.Д., Бектемиров Т.А.// В кн.: Интерфероны в теории и практике медицины. М., Медицина, 1981.

8. Akikusa JD., Kemps AS. Clinical correlates of response to pneumococcal immunization.// J. Paediatr. Child Health., 2001; 37(4): 382.

9. Kilic SS., Tezcan I., Sanal O., Metin A., Ersoy F. Transient hypogammaglobulinemia of infancy: clinical and immunological features of 40 new cases. // Pediatr. Int., 2000; 42(6): 647.

10. Daele J., Zicot AF. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features.// Acta Otorhinolaryngol. Belg, 2000; 54(3): 373.

11. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Rahway N.Y., 1998.

12. Мешкова Р.Я., Ковальчук Л.В., Коновалова М.И. Клиника, диагностика, лечение некоторых форм иммунодефицитов и аллергических заболеваний с основами организации службы клинической иммунологии. Смоленск, Полиграма, 1995: 159160.

13. В.Н.Федосеева, Г.В.Порядин, Л.В.Ковальчук и др. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. Львов, 1997: 5962.

14. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей//В кн.: Иммунокоррекция в педиатрии под ред. М.В.Костинова. М., 2001: 9199.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала