Диагностика и лечения расстройств питания

Рекомендации Американской академии педиатрии

Резюме.

Педиатры сталкиваются с диагностикой и коррекцией расстройств питания в разные периоды болезни. При оказании первичной помощи ранняя диагностика и адекватная оценка расстройств питания играют важную роль в предупреждении прогрессирования заболеваний и перехода их в более тяжелую хроническую форму.

Вопросы урегулировании отношений между специалистами, контроль осложнений и координация психологических и психиатрических аспектов помощи, находятся в компетенции педиатров, которые осуществляют наблюдение за подростками с нарушениями питания. В госпитальной и амбулаторной программе педиатры задействованы в разработке схем лечения, установлении критериев госпитализации и выписки, проведении лечения и его координации. И, наконец, педиатры первичного звена медицинской помощи на местном, региональном и государственном уровне входят в систему профилактики и опеки пациентов и их семей. В этих рекомендациях обсуждается роль педиатра в лечении расстройств питания в педиатрической практике, педиатрических субспециальностях, госпитальная, амбулаторная программа и социальные установки.

Аббревиатуры

DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition;
Диагностическое и статистическое руководство по ментальным расстройствам, Четвертое издание.

BMI, body mass index; DSM-PC, Diagnostic and Statistic Manual for Primary Care. Индекс массы тела – диагностическое и статистическое руководство для первичной помощи

ВВЕДЕНИЕ

Возросшая встречаемость и распространенность анорексии и булемии у детей и подростков сделала важным для педиатров знакомство с ранней диагностикой и адекватным лечением этих расстройств питания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что количество детей и подростков с расстройствами питания прогрессивно возрастает, начиная с пятидесятых годов.1-4.

В последнюю декаду существенно возросла распространенность ожирения у детей и подростков5,6 , так же как и нездоровые тенденции к диете и снижению массы, особенно среди жителей пригородных районов. 7-10. Возрастает количество нарушений массы тела во все более раннем возрасте11,12. Увеличивается количество нарушений питания среди мужчин13,14 и национальных меньшинств США15-18 . Повышается количество нарушений питания в тех странах, которые ранее не сталкивались с этой проблемой .3,4,19,20

Установлено, что 0,5% подростков в США страдают нервной анорексией, а от 1 до 5% соответствуют критериям нервной булемии. От 5% до 10% всех случаев нарушений питания встречаются у мужчин. Имеется так же большое количество лиц с легкими формами заболевания, которые не соответствуют всем критериям Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) для нервной анорексии или нервной булемии, но которые, тем не менее, испытывают физические и психологические последствия расстройств питания.21-25 Долговременное наблюдение за этими пациентами может помочь снизить количество осложнений этих заболеваний; программа Healthy People 2010 включает цель номер 18.5 – уменьшить количество рецидивов заболеваний у пациентов с нервной анорексией и нервной булемией.26

РОЛЬ ПЕДИАТРА В ДИАГНОСТИКЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЙ ОЦЕНКЕ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ

Педиатр первичного звена медицинской помощи занимает уникальное положение, позволяющее рано диагностировать расстройства питания и предотвратить их прогрессирование на ранних стадиях болезни. Первичная и вторичная профилактика включает необходимость скрининга расстройств питания, измерения роста и веса, как рутинной части мероприятий ежегодного наблюдения.

Необходимо уделять пристальное внимание выявлению ранних симптомов расстройств питания. Раннее распознавание и лечение расстройств питания может предотвратить физические и психические последствия нарушений пищеварения, которые приводят к прогрессированию заболевания на поздней стадии.23,24 Скрининговые вопросы относительно удовлетворенности внешним видом своего тела должны задаваться всем детям препубертатного возраста и подросткам. Вес и рост должно определять регулярно (предпочтительно в больничном платье, т.к. для увеличения веса могут быть использованы различные предметы). Полученные данные относительно роста и веса должны вноситься в педиатрические карты роста, для того чтобы определить их задержку, связанную со сниженным употреблением нутриентов.27

Индекс массы тела (BMI), который сравнивает вес с ростом – полезное измерение которое может выявить такие расстройства. BMI вычисляется

Вес в фунтах x 700/(рост в квадратных дюймах)

или

Вес в килограммах /(рост в метрах квадратных).

Современные карты роста позволят определить и отслеживать изменения в росте, весе и BMI относительно возрастных и популяционных норм.27. Каждое проявление неадекватной диеты, необычное уменьшение роста и веса требует внимания, так же, как задержка роста и веса у растущих детей. В каждом из упомянутых случаев, при возможных нарушениях питания необходимо наблюдение каждые 1 - 2 недели, прежде чем ситуация прояснится. Множеством исследований доказано что многие девочки-подростки обеспокоены избыточным весом и многие неадекватно питаются.7-10.

У большинства этих детей и подростков расстройства питания отсутствуют. С другой стороны известно, что пациенты с расстройствами питания стремятся скрыть свою болезнь, и обычно никакие специфические симптомы не выявляются. Простое отрицание подростками наличия симптомов не исключает возможности расстройств питания. Поэтому будет мудро со стороны педиатра при наличии подозрений на расстройства питания, работать совместно со специалистом опытным в отношении нарушений питания. Кроме того, опрос родителей может помочь идентифицировать ненормальное отношение к еде или нарушения поведения, хотя родители иногда тоже могут их отрицать.

Невозможность диагностировать заболевание на ранней стадии, повышает тяжесть заболевания, приводит к дальнейшей потере массы при анорексии или повышает количество случаев обжорства и очищения в случае нервной булемии, что затрудняет лечение расстройств питания. В том случае, если подросток обращается к педиатру из-за беспокойства родителей, друзей или школьного персонала проявлениями пищевых нарушений, высока вероятность, что подросток действительно имеет нарушения питания, в начальную фазу или фазу разгара заболевания.

Педиатр обязан воспринимать эту ситуацию очень серьезно и не поддаваться фальшивому чувству безопасности, если подросток отрицает все симптомы. Таблица 1 выделяет вопросы полезные при выявлении пищевых нарушений и таблица 2 очерчивает круг возможных физикальных изменений у детей и подростков с расстройствами питания.

ТАБЛИЦА 1
Специфические скрининговые вопросы для диагностики детей, подростков и молодежи с расстройствами питания

1. Когда Вас взвешивали? Какой у Вас был тогда рост? Когда это было?
2. Когда Вас взвешивали в прошлом году? Какой был Ваш рост? Когда это было?
3. Как Вы считаете, сколько Вы должны весить?
4. Физические упражнения: сколько, как часто, степень интенсивности? Насколько вы огорчаетесь, когда их пропускаете?
5. Имеющийся характер диеты: количество, виды пищевых продуктов, жидкость, ограничения?
   • Что вы съели за 24 часа?
   • Подсчет калорий, количество граммов жира? Запретные виды пищи (пища которую Вы избегаете)?
   • Случаи обжорства. Частота, количество, причины?
   • Случаи очистки
   • Применение диуретиков, слабительных, диетических пилюль Привычка к ограничениям, запоры, поносы.
   • Случаи рвоты. Частота, как долго после еды?
6. Предыдущая терапия? Как долго и какая? Что не помогало?
7. Семейный анамнез: ожирение, расстройства питания, депрессия, другие душевные расстройства, серьезные случаи жестокого обращения со стороны родителей и других членов семьи?
8. Данные о менструациях: возраст менархе? Регулярность цикла? Последняя менструация?
9. Употребление сигарет, медикаментов, алкоголя? Сексуальный анамнез. Данные о сексуальных надругательствах.
10. Обзор симптомов:
    • Головокружение, обморок, слабость, усталость
    • Бледность, легкая ранимость и кровоточивость
    • Непереносимость холода
    • Выпадение волос, лануго, сухость кожи
    • Рвота, диарея, запор
    • Вздутия, метеоризм, боль в животе, изжога
    • Мышечные судороги, изменение окраски суставов, сердцебиение, боль в груди
    • Нерегулярность менструаций
    • Симптомы гипертиреоидизма, диабета, злокачественные новообразования, инфекции, воспалительные заболевания кишечника

ТАБЛИЦА 2
Возможные находки при физикальном исследовании детей с расстройствами питания

Начальная оценка состояния здоровья у детей и подростков с подозрением на нарушения питания включает: верификацию диагноза, определение тяжести состояния, включая медицинский статус и состояние пищеварения; проведение начальной психологической оценки. Каждый из этих начальных шагов может быть проведен на уровне первичного педиатрического звена. Американская психиатрическая ассоциация разработала DSM-IV критерии для диагностики нервной анорексии и нервной булемии (Tаблица 3).24

ТАБЛИЦА 3
Диагноз нервной анорексии, нервной булемии и других неклассифицированных расстройств питания по DSM-IV25

Нервная анорексия

1. Выраженный страх стать толстым или набрать вес, даже если вес ниже нормы.
2. Отказ поддерживать вес на минимально нормальных или более высоких соответственно возрасту и росту (например, потеря веса до <85% от ожидаемой у ребенка находящегося в периоде роста).
3. Нарушение восприятия своего тела, неадекватное влияние веса на самооценку или отказ осознать серьезность имеющегося низкого веса.
4. Аменорея или отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных циклов (менструации, которые индуцируются эстрогенами, считаются аменореей).
   Типы:
   • Ограниченный — нет регулярных периодов обжорства и очистки (самоиндуцированной рвоты или применения слабительных и диуретиков).
   • Чередование обжорства и очистки—регулярное чередование обжорства и очистки у пациента, который удовлетворяет перечисленным выше симптома нервной анорексии.

Нервная булемия

1. Регулярные эпизоды обжорства, характеризуются:
   a. Съедание большего количества пищи в короткий промежуток времени
   (например, за 2 часа), чем в состоянии съесть большинство людей в сходных обстоятельствах за то же время.
   b. Чувство утраты контроля за едой во время обжорства.
2. Неадекватные компенсаторные механизмы предотвращения набора веса, такие как самоиндуцированная рвота, применение слабительных, диуретиков, пост или усиленные физические упражнения.
3. Обжорство или неадекватное компенсаторное поведение в среднем по крайней мере, дважды в неделю, в течение минимум 3 месяцев.
4. Формирование самооценки соответственно виду тела и веса
5. Данные нарушения отмечаются не только во время приступов нервной анорексии
   Типы:
   • Очищающая — регулярно вызываются приступы самоидуцированной рвоты и прием слабительных и диуретиков.
   • Не очищающая — применяются другие виды компенсирующего поведения. Например, пост, усиленные физические упражнения без регулярного применения рвоты или медикаментов для очистки

Нарушения питания, не классифицированные не соответствующие критериям нервной анорексии и булемии по DSM-IV

1. Все критерии нервной анорексии кроме регулярных менструаций.
2. Все критерии нервной анорексии при нормальном весе.
3. Все критерии нервной булемии, кроме обжорства 3 раз в месяц
4. Пациент с нормальным весом тела, у которого регулярно наблюдается неадекватное компенсаторное поведение после приема небольших количеств пищи (например, провоцирование рвоты, после того как съел два печенья).
5. Пациент, который регулярно жует и сплевывает большие количества пищи, не проглатывая её.
6. Регулярные приступы обжорства без неадекватного компенсаторного поведения характерного для нервной булемии.

Эти критерии сконцентрированы на потере массы, нарушении ориентации и поведения, и аменорее у пациентов с расстройствами питания. Заметим, что более чем половина детей и подростков с расстройствами питания не полностью отвечают критериям DSM-IV для анорексии и булемии, хотя и переживают аналогичные медицинские и психологические проблемы28; эти пациенты отнесены к другим заболеваниям по критериям DSM-IV , отнесенных к другим неклассифицированным расстройствам питания.24

Педиатр должен знать, что пациенты с неклассифицированными расстройствами питания требуют такого же внимания, как и те, которые соответствуют критериям анорексии и булемии. Пациент, который быстро потерял вес, но не полностью отвечает критериям, так как потеря веса не ниже 15% по его весу, может быть физически и психически более поражен, чем пациент с более выраженным дефицитом массы. Это относится и к растущим детям, у которых не удается обнаружить соответствующий темп набора роста и веса, который демонстрирует выраженность явлений недоедания. Эта ситуация часто наблюдается у подростков, которые переживают периоды очистки без эпизодов обжорства, но могут быть серьезно медицински скомпрометированы, хотя и не полностью отвечают критериям DSM-IV для нервной булемии. Эти положения относятся к Диагностическому и статистическому руководству для первичной помощи (DSM-PC)

Версия для детей и подростков, которая приводит диагностические критерии для случаев переедания и очистки, проблем связанных с диетой и восприятием внешности, которые не отвечают DSM-IV .29. В общем, определяется степень общей потери массы и веса (вычисляемая как процент ниже идеального веса и /или BMI). Наряду с этим определяется тип и частота очищающего поведения (включающего рвоту и применение слабительных, диуретиков, рвотных и препаратов, реализующихся без рецептов и применение диетических пилюль, так же как голодание и/или физические упражнения), которые помогают определить степень тяжести у детей и подростков с нарушениями питания.

Медицинские осложнения, связанные с нарушениями питания перечислены в Tаблице 4, а детали этих осложнений описаны в нескольких обзорах.23,24,30-34

TAБЛИЦА 4
Медицинские осложнения в результате расстройств питания

Медицинские осложнения вследствие очистки

1. Жидкостный и электролитный дисбаланс, гипокалиемия, гипонатриемия, гипонатриемический алкалоз.
2. Применение ипекакуаны: необратимые диффузные поражениями миоцитов и миокарда.
3. Хроническая рвота: эзофагит, дентальные эрозии, синдром Мэллори- Вэйса (Mallory-Weiss tears), редко разрыв пищевода и желудка, аспирационная пневмония.
4. Применение слабительных: дефицит бикарбоната калия вызывающий метаболический ацидоз, повышение уровня мочевины в крови, азота мочевины. Предрасположение к мочевым камням вследствие дегидратации, гиперурикемия, гипомагнезиемия, хроническое обезвоживание.
   С отменой слабительного можно получить задержку жидкости (до 10 фунтов за 24 часа)
5. Аменорея (может наблюдаться у больных с нервной анорексией при нормальном и избыточном весе), нерегулярность менструаций, остеопения.

Медицинские осложнения вследствие ограничения калорийности

1. Кардиоваскулярные проявления. Электрокардиографические изменения: низкий вольтаж; синусовая брадикардия (вследствие недоедания); инверсия Т волны; депрессия сегмента ST (от электролитного дисбаланса. Пролонгированный корректированный интервал QT не часто, но может предрасполагать к внезапной смерти. Дизритмии включая суправентрикулярную и вентрикулярную тахикардию с нагрузкой и без неё. При тяжелом истощении может наблюдаться перикардиальный выпот. Все сердечные осложнения, кроме связанных с ипекакуаной обратимы и проходят по мере набора веса.
2. Гастроинтестинальная система: замедление опорожнения желудка, слабая гастроинтестинальная моторика; запор; вздутия, чувство переполнения; гиперхолестеринемия (вследствие аномального метаболизма липопротеидов); патологические результаты функции печени (вероятно вследствие жировой инфильтрации). Все изменения обратимы с набором веса.
3. Почечные: повышение концентрации азота мочевины в крови (от дегидратации, снижения клубочковой фильтрации) повышенный риск камней в почках; полиурия (вследствие аномальной секреции вазопрессина, редко частичный несахарный диабет). Общее снижение содержания хлора и калия, вызванное голоданием.
   Во время восстановительного питания у 25% могут наблюдаться периферические отеки вследствие повышенной чувствительности к альдостерону и повышенной секреции инсулина (поражения почечных канальцев).
4. Гематологические: лейкопения; анемия; дефицит железа; тромбоцитопения.
5. Эндокринные: синдром эутиреоидной слабости, аменорея, остеопения.
6. Неврологические: кортикальная атрофия, судороги.

Педиатр не часто встречается с большинством этих осложнений у пациентов со вновь установленным диагнозом. Тем не менее, рекомендуется, чтобы было проведено начальное лабораторное обследование, включающее развернутый анализ крови, электролиты, функции печени, анализ мочи и определение тиреостимулирующих гормонов. Могут потребоваться дополнительные лабораторные тесты (моча на беременность, лютеинизирующие и фолликул-стимулирующий гормоны, пролактин и эстрадиоловый тест). Такие тесты проводятся у пациентов с аменореей, для того чтобы определить её причины, включая беременность, разрыв яичников и пролактиному.

Другие тесты, такие как скорость осаждения эритроцитов и рентгенологическое исследование (компьютерное и магниторезонансное исследование мозга и нижних отделов желудочно-кишечного тракта), должны проводиться в том случае, если диагноз сомнителен. Электрокардиограмма должна проводиться всем пациентам с брадикардией и электролитными нарушениями. Измерение плотности костей должно проводиться в том случае, если длительность аменореи более 6 – 12 месяцев.

Заметим, что большинство тестов нормальны у большинства пациентов с расстройствами питания, что не исключает серьезной болезни или патологических нарушений у этой группы пациентов. Начальное психологическое исследование должно включать определение уровня фиксированности пациента относительно веса и еды, понимание диагноза и желание получить помощь и оценка функционирования пациента дома, в школе и с друзьями, определение других психических расстройств (таких как депрессия, беспокойство и навязчиво-компульсивное поведение), которое может быть следствием нарушений питания или сопутствовать им. Должны выявляться суицидальные идеи и наличие физического или сексуального насилия.

Реакция пациента на заболевание, отвергание проблем и характер отношения к лечению и выздоровлению может влиять на проявления заболевания. Педиатр, который чувствует себя достаточно компетентным в проведении начального обследования, должен поощряться к его осуществлению.

Другие педиатры должны обратиться к соответствующим специалистам и персоналу, который оказывает психологическую (ментальную помощь) для того чтобы быть уверенным, что проводится полное обследование. Дифференциальный диагноз нарушений питания у подростков приведен в Таблице 5.

ТАБЛИЦА 5
Дифференциальный диагноз расстройств питания

• Злокачественные новообразования, опухоли центральной нервной системы
• Гастроинтестинальная система: воспалительные заболевания кишечника, целиакия
• Эндокринные заболевания, гипертиреоидизм, гипопитуитаризм, Аддисонова болезнь
• Депрессия, обсцессивно-компульсивные нарушения, психиатрические заболевания
• Другие хронические заболевания и хронические инфекции
• Синдром верхней брыжеечной артерии (может так же быть следствием нарушений питания)

Несколько терапевтических решений должно быть принято вслед за первичным обследованием, включая вопрос о том, где и кто будет, лечит пациента. Пациенты с минимальными проявлениями недоедания, медицинскими и психологическими проблемами и быстро поддающиеся лечению, могут лечиться непосредственно в офисе у педиатра под одновременным наблюдением лицензированного диетолога, специалиста по лечению душевных расстройств.

Педиатры, которые не чувствуют себя достаточно уверенно в медицинских и психологических аспектах лечения могут перенаправить пациента уже в начале лечения. Педиатр может продолжать участвовать в лечении даже в том случае, когда ребенок помещен под наблюдение команды специалистов, так как семье будет удобно общаться с тем лицом, которое в течение длительного времени оказывало медицинскую помощь.

Педиатр компетентный в лечении и вторичной профилактике медицинских осложнений у пациентов с расстройствами питания, может продолжать лечение самостоятельно. Более тяжелые случаи требуют привлечения к лечению многопрофильной команды, которая может работать амбулаторно, в стационаре и в дневном стационаре.

РОЛЬ ПЕДИАТРА В ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Педиатры во многих случаях играют важную роль в лечении пациентов, у которых диагностированы расстройства питания. Их задача состоит в медицинских и диетических мероприятиях во взаимодействии с персоналом, осуществляющим психотерапевтические мероприятия, чтобы обеспечить психологическую и психиатрическую помощь. Большинство пациентов могут получать своё лечение амбулаторно.

Некоторые педиатры первичного звена могут оказывать помощь амбулаторно, основываясь на своём опыте и интересе, но многие педиатры общей практики предпочитают при лечении пациентов с анорексией и нервной булемией пользоваться консультацией специалистов.35

Большое количество педиатров специализирующихся в области подростковой медицины усовершенствовало свои знания в этом направлении, будучи вовлеченным, в работу многопрофильных групп.23,36. За исключением серьезно пораженных пациентов, большинство детей и подростков, с расстройствами питания могут получать лечение от многопрофильных групп координируемых педиатром или соответствующим субспециалистом с соответствующим уровнем компетентности в области лечения расстройств питания. Педиатры обычно работают совместно с медсестрами, диетологами и специалистами в области душевного здоровья и другими специалистами в которых нуждаются больные.

Как указано вTаблице 4, медицинские осложнения расстройств питания могут затрагивать все органы и системы. Педиатры должны быть осведомлены о множестве осложнений, с которыми они могут столкнуться в амбулаторных условиях. Хотя у большинства пациентов отсутствуют электролитные нарушения, педиатр, должен быть осведомлен о возможности гипокалиемии, гипохлоремического алкалоза вследствие очищающих процедур (включая применение слабительных и диуретиков) и гипонатриемии или гипернатриемии связанных с регулированием весом. Эндокринные нарушения, включают гипертиреоидизм, гиперкортицизм и гипогонадотропический гипогонадизм в сочетании с аменореей, которые приводят к долговременной остеопении и затем к остеопорозу.37-40

Гастроинтестинальные симптомы вызываются нарушением движений кишечника, злоупотреблением слабительными и повторными кормлениями, которые часты, но редко опасны и могут потребовать симптоматического лечения. Запоры во время повторного кормления часты и должны лечиться изменениями в диете и разъяснениями. Применение слабительных в этой ситуации должно быть ограничено.

Компоненты пищевой реабилитации в амбулаторном лечении пациентов с расстройствами питания представлены в нескольких обзорах.23,24,41-44. В этих обзорах подчеркивается, что диетическая стабилизация необходимая часть лечения нервной булемии, а режим набора веса краеугольный камень лечения нервной анорексии. Введение в рацион мяса и закусок при нервной анорексии осуществляется постепенно. Постепенно калорийность повышается до 2000 - 3000 ккал в день. Темпы набора веса от 0,5 до 2 фунтов неделю. Изменения в порядке приема пищи должны обеспечивать 2-3 разовый прием белка в течение дня. В приеме пищи содержится количество белка, содержащееся в 3 унциях· сыра, цыпленка, мяса или других источников белка. Дневное потребление жира должно быть постепенно увеличено до 30 – 50 граммов в день.

Вес, который является целью лечения должен устанавливаться индивидуально с учетом возраста, роста, фазы полового созревания, веса до болезни и предыдущих темпов роста. У менструировавших девушек, возобновление менструаций является объективным признаком возращения к биологическому здоровью и вес, при котором возобновились менструации, может быть первым ориентиром для определения должного веса. При весе, составляющем около 90% от нормального веса, около 86% пациентов начинают менструировать в течение 6 месяцев.45 для растущего ребенка или подростка, должный вес должен корректироваться с интервалом 3 - 6 месяцев вследствие изменения возраста и веса.

Коррекция поведения часто требуется, чтобы поощрить наиболее ригидных пациентов достичь необходимых показателей калорийности пищи и темпов набора веса. Хотя многие специалисты педиатры, педиатрические медицинские сестры и диетологи могут осуществлять этот аспект помощи одни, обычно требуется содружество медиков и диетологов, особенно у тяжелых пациентов46

Аналогично, педиатр может работать с экспертами в области душевного здоровья для того, чтобы обеспечить необходимую психологическую, социальную и психиатрическую помощь.47-49 Модель, используемая многими междисциплинарными командами, особенно при курации подростков, основана на разделении труда. Клиницисты занимаются в основном проблемами, описанными в предыдущем параграфе, психотерапевты сосредоточены на индивидуальной, семейной и групповой терапии.

Общепринято, что медицинская стабилизация и диетическая реабилитация обеспечивает позитивные сдвиги в кратковременном и средне временном аспекте. Индивидуальная и семейная терапия, особенно важна для долговременного позитивного прогноза у детей младшего возраста и подростков.50-53 Доказано, что коррекция недоедания важна для эффективности психотерапии. Психотропные медикаменты эффективны в лечении булемии и предотвращении рецидивов нервной анорексии у взрослых.54-56 Эти медикаменты так же применяются педиатрами и психиатрами при лечении подростков, если им делегируются такие полномочия.

РОЛЬ ПЕДИАТРА В СТАЦИОНАРЕ И АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Критерии госпитализации детей и подростков с расстройствами питания разработаны Обществом Подростковой медицины (the Society for Adolescent Medicine)23 (Tаблица 6).

TAБЛИЦА 6
Критерии для госпитализации детей, подростков и молодежи с расстройствами питания

Нервная анорексия

• <75% должного веса тела или продолжающаяся потеря веса на фоне лечения
• Отказ от еды
• Жир тела <10%
• Частота сердечных сокращений <50 ударов в минуту днем; <45 ударов в минуту ночью
• Систолическое давление менее <90
• Ортостатические изменения пульса (>20 ударов в минуту и кровяное давление (>10 мм. рт. столба)
• Температура ниже <96°F (35,6 0С)
• Aритмия

Нервная булемия

• Обмороки
• Калий сыворотки <3.2 ммоль/л
• Хлориды сыворотки <88 ммоль/л
• Эзофагальные «слезы» (синдром Мэллори Вэйса)
• Сердечная аритмия, включая удлиненный QT
• Гипотермия
• Риск суицида
• Упорная рвота
• Гематемезис
• Неэффективность амбулаторного лечения

Эти критерии в совокупности с теми, которые опубликованы Американской психиатрической ассоциацией[24] гласят, что госпитализация может осуществляться по медицинским и психиатрическим показаниям, при неудачном амбулаторном лечении, для того чтобы достичь медицинского, диетического и психиатрического улучшения. К несчастью, многие страховые компании не руководствуются сходными критериями, что затрудняет для многих детей и подростков страдающих расстройствами питания возможность получить необходимый уровень помощи.57-59

Дети и подростки имеют лучший прогноз в том случае, если они начинают лечиться быстро и активно36),кой подход, не может быть эффективен у взрослых, которые требуют более продолжительного лечения.

Госпитализация обеспечивает адекватный набор веса у детей, обеспечивает медицинскую стабилизацию, безопасные и здоровые навыки питания, улучшает прогноз у детей и подростков.60
Педиатр, привлеченный к лечению госпитализированного ребенка должен быть готов к проведению питания через назогастральный зонд или внутривенно, если потребуется. Некоторые программы используют этот подход часто, а другие применяют более редко. Так как пациенты, которые лечатся в стационаре, гораздо менее упитаны, чем амбулаторные пациенты, чаще встречаются более серьезные осложнения. Они включают возможные метаболические, кардиологические и неврологические осложнения перечисленныеTаблице 2.

Особо отметим синдром перекармливания, который встречается у очень истощенных пациентов, которые получают восстановительное питание в очень быстрых темпах.61 Синдром перекорма включает кардиоваскулярные, неврологические и гематологические осложнения, связанные с перемещением фосфатов из экстрацеллюлярной в интрацеллюлярное пространство, которое находится в состоянии дефицита фосфора в результате истощения. Недавние исследования показали, что этот синдром может развиваться в результате орального, парентерального и энтерального питания.62-64.

Для предотвращения синдрома повторного питания необходимо соблюдать медленные темпы восстановительного питания с возможными добавками фосфора у тяжело истощенных детей и подростков.

Дневная программа полустационарного лечения разработана для того, чтобы обеспечить промежуточный уровень помощи для пациентов с расстройствами питания, которые нуждаются в уровне лечения превышающем амбулаторный. В этом случае требуется госпитализация на период более чем 24 часа.65-68. В некоторых случаях, такая программа применяется, чтобы избежать госпитализации, а более часто на переходном этапе от госпитальной до амбулаторной помощи.
Дневная программа лечения включает питание, лечение, групповую терапию и другие действия в течение 4 - 5 дней в неделю с 8 - 9 часов утра до 5-6 вечера.

Другой вид амбулаторного лечения получил название "интенсивная амбулаторная программа» для пациентов, которые получают лечение днем или по вечерам 2 - 4 раза в неделю. Рекомендовано, чтобы в амбулаторную и дневную программу лечения детей и подростков включались педиатрические и развивающие меры, в которых они нуждаются. Педиатр может играть активную роль в разработке объективных, основанных на доказательствах критериях перевода пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой. Дополнительные исследования требуются для того, чтобы прояснить ряду других вопросов, таких как применение парентерального питания, во время повторного кормления, а так же чтобы разработать рекомендации, основанные на доказательствах.

РОЛЬ ПЕДИАТРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ОПЕКЕ

Профилактика расстройств питания может иметь место на практическом и общественном уровне. Педиатры первичного звена могут помочь семьям и детям применять правила должного питания и психологические меры, предупреждающие нездоровый акцент на весе и питании. В дополнение, педиатр должен внедрять стратегию (которая описана ранее) распознавание расстройств питания и должен избегать с виду безобидных установок таких как «ваш вес только немного выше среднего». Такие высказывания могут стимулировать развитие расстройств питания.

На социальном уровне, общепризнанно, что изменения в культурном аспекте отношения к весу и диете необходимы для уменьшения количества детей и подростков с расстройствами питания. Разработаны школьные программы, чтобы соответствовать этим целям. Начальная апробация этих программ позволила достичь определенных успехов в отношении и поведения, но вопрос об их эффективности остаётся. Одномоментные программы, такие как однократное посещение класса, не эффективны и приносят больше вреда, чем пользы.69-74

Должны быть разработаны другие программы и сделаны дополнительные выводы в этой области.75 Определенная работа должна быть проведена со средствами массовой информации, для того, чтобы изменить стандарт веса и диеты, который представляется в телевизионных передачах и фильмах.76 Педиатры могут работать в местных сообществах, на региональном, государственном и национальном уровне, для того чтобы изменить культурные влияния которым подвергаются дети и подростки.

Педиатры могут также помогать поддерживать все защитные усилия, которые направлены на то, чтобы детям и подросткам с нарушениями питания получить необходимую помощи. Длительность госпитализации, адекватный уровень ментальной и должный общий уровень помощи является предметом дискуссии между теми, кто лечит расстройства питания и страховыми компаниями.

Со страховыми компаниями на законодательном и судебном уровне должна быть проведена работа, обеспечивающая адекватное лечение расстройств душевного здоровья, включая расстройства питания.77,78 Группы родителей в содружестве с профессионалами в области душевного здоровья должны возглавить это движение. Этому движению должна помочь поддержка всех педиатров и каждого педиатра в частности.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Педиатры должны быть информированы о ранних симптомах расстройств питания и других, связанных с ними поведенческих расстройствах.
2. Педиатры должны соблюдать осторожность в отношении растущего количества расстройств питания у детей и подростков. Советуя ребенку с риском ожирения здоровое питание необходимо соблюдать осторожность. Совет не должен быть чрезмерно агрессивным, чтобы не стимулировать сидение на диете и не уязвить чувство собственного достоинства.
3. Педиатры должны быть знакомы со скрининговыми и информационными рекомендациями в отношении питания и других видов поведения.
4. Педиатры должны знать, как наблюдать и куда направлять пациентов с расстройствами питания, чтобы удовлетворить их медицинские и диетические потребности в составе многопрофильной группы.
5. Педиатры во время рутинного педиатрического визита должны поощряться к использованию и вычислению веса, роста и BMI с использованием графиков соответствующих полу, возрасту.
6. Педиатры могут играть роль в первичной профилактике во время посещения офиса, школы и общины, осуществляя мероприятия с акцентом на скрининге, образовании и защите.
7. Педиатры могут работать на локальном, национальном и интернациональном уровне, для того чтобы изменить культурные нормы относительно нарушений питания и действенно изменять характер сообщений средств массовой информации.
8. Педиатры должны знать ресурсы их общин, для того, чтобы координировать различных практикующих профессионалов, помогать создать единую систему амбулаторной и госпитальной помощи.
9. Педиатры должен помочь защитить душевное здоровье и гарантировать непрерывную помощь пациентам с нарушениями питания.
10. Педиатры должны обеспечить пациентов законодательно и инструктивно адекватной медицинской, диетической и ментальной помощью соответственно тяжести заболевания: стационарный больной, дневной стационар, интенсивная амбулаторная помощь и амбулаторное лечение.
11. Педиатры должны участвовать в выработке адекватных критериев оптимального лечения расстройств питания, включая применение специальных методов лечения при переходе от одного уровня медицинской помощи к другому.

КОМИТЕТ ПО ПОДРОСТКАМ (COMMITTEE ON ADOLESCENCE), 2002-2003

David W. Kaplan, MD, MPH, Chairperson
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
*Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD
CONSULTANT
*Ellen S. Rome, MD, MPH
LIAISONS
S. Paige Hertweck, MD
American College of Obstetricians and Gynecologists
Miriam Kaufman, RN, MD
Canadian Paediatric Society
Glen Pearson, MD
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
STAFF
Tammy Piazza Hurley
*Ведущие авторы

ССЫЛКИ
1. Whitaker AH. An epidemiological study of anorectic and bulimic symptoms in adolescent girls: implications for pediatricians. Pediatr Ann. 1992;21:752-759
2. Lucas AR, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn.: a population-based study. Am J Psychiatry. 1991;148:917-922
3. Hsu LK. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:681-700
4. Dorian BJ, Garfinkel PE. The contributions of epidemiologic studies to the etiology and treatment of the eating disorders. Psychiatry Ann. 1999;29:187-192
5. Troiano RP, Flegal KM, Kuczmarski RJ, Campbell SM, Johnson CL. Overweight prevalence and trends for children and adolescents: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1963 to 1991. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:1085-1091
6. Troiano RP, Flegal KM. Overweight children and adolescents: description, epidemiology, and demographics. Pediatrics. 1998;101(suppl):497-504
7. Strauss RS. Self-reported weight status and dieting in a cross-sectional sample of young adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey III. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:741-747
8. Fisher M, Schneider M, Pegler C, Napolitano B. Eating attitudes, health risk behaviors, self-esteem, and anxiety among adolescent females in a suburban high school. J Adolesc Health. 1991;12:377-384
9. Stein D, Meged S, Bar-Hanin T, Blank S, Elizur A, Weizman A. Partial eating disorders in a community sample of female adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1116-1123
10. Patton GC, Carlin JB, Shao Q, et al. Adolescent dieting: healthy weight control or borderline eating disorder? J Child Psychol Psychiatry. 1997;38:299-306
11. Krowchuk DP, Kreiter SR, Woods CR, Sinal SH, DuRant RH. Problem dieting behaviors among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:884-888
12. Field AE, Camargo CA Jr, Taylor CB, et al. Overweight, weight concerns, and bulimic behaviors among girls and boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:754-760
13. Andersen AE. Eating disorders in males. In: Brownell KD, Fairburn CG, eds. Eating Disorders and Obesity: A Comprehensive Handbook. New York, NY: Guilford Press; 1995:177-187
14. Carlat DJ, Camargo CA Jr, Herzog DB. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J Psychiatry. 1997;154:1127-1132
15. Robinson TN, Killen JD, Litt IF, et al. Ethnicity and body dissatisfaction: are Hispanic and Asian girls at increased risk for eating disorders? J Adolesc Health. 1996;19:384-393
16. Crago M, Shisslak CM, Estes LS. Eating disturbances among American minority groups: a review. Int J Eat Disord. 1996;19:239-248
17. Gard MC, Freeman CP. The dismantling of a myth: a review of eating disorders and socioeconomic status. Int J Eat Disord. 1996;20:1-12
18. Pike KM, Walsh BT. Ethnicity and eating disorders: implications for incidence and treatment. Psychopharmacol Bull. 1996;32:265-274
19. Lai KY. Anorexia nervosa in Chinese adolescents—does culture make a difference? J Adolesc. 2000;23:561-568
20. le Grange D, Telch CF, Tibbs J. Eating attitudes and behaviors in 1435 South African Caucasian and non-Caucasian college students. Am J Psychiatry. 1998;155:250-254
21. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB. Eating disorders. N Engl J Med. 1999;340:1092-1098
22. Steiner H, Lock J. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37:352-359
23. Fisher M, Golden NH, Katzman DK, et al. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health. 1995;16:420-437
24. American Psychiatric Association, Work Group on Eating Disorders. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry. 2000;157(1 suppl):1-39
25. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994
26. US Department of Health and Human Services. Mental health and mental disorders. In: Healthy People 2010. Vol II. Washington, DC: US Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 2000. Available at: http://www.health.gov/healthypeople/document/html/volume2/18mental.htm. Accessed September 4, 2002
27. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, et al. CDC Growth Charts: United States. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2000. Available at: http://www.cdc.gov/growthcharts/. Accessed February 26, 2002
28. Bunnell DW, Shenker IR, Nussbaum MP, et al. Subclinical versus formal eating disorders: differentiating psychological features. Int J Eat Disord. 1990;9:357-362
29. Wolraich ML, Felice ME, Drotar D, eds. The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care: Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1996
30. Palla B, Litt IF. Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics. 1988;81:613-623
31. Fisher M. Medical complications of anorexia and bulimia nervosa. Adolesc Med. 1992;3:487-502
32. Rome ES. Eating disorders in adolescents and young adults: what's a primary care clinician to do? Cleveland Clin J Med. 1996;63:387-395
33. Mehler PS, Gray MC, Schulte M. Medical complications of anorexia nervosa. J Womens Health. 1997;6:533-541
34. Nicholls D, Stanhope R. Medical complications of anorexia nervosa in children and young adolescents. Eur Eat Disord Rev. 2000;8:170-180
35. Fisher M, Golden NH, Bergeson R, et al. Update on adolescent health care in pediatric practice. J Adolesc Health. 1996;19:394-400
36. Kreipe RE, Golden NH, Katzman DK, et al. Eating disorders in adolescents. A position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health. 1995;16:476-479
37. Wong JCH, Lewindon P, Mortimer R, Shepherd R. Bone mineral density in adolescent females with recently diagnosed anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2001;29:11-16
38. Grinspoon S, Thomas E, Pitts S, et al. Prevalence and predictive factors for regional osteopenia in women with anorexia nervosa. Ann Intern Med. 2000;133:790-794
39. Castro J, Lazaro L, Pons F, Halperin I, Toro J. Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:1365-1370
40. Golden NH, Shenker IR. Amenorrhea in anorexia nervosa: etiology and implications. Adolesc Med. 1992;3:503-518
41. Schebendach J, Nussbaum MP. Nutrition management in adolescents with eating disorders. Adolesc Med. 1992;3:541-558
42. Rock CL, Curran-Celentano J. Nutritional disorder of anorexia nervosa: a review. Int J Eat Disord. 1994;15:187-203
43. Rock CL, Curran-Celentano J. Nutritional management of eating disorders. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:701-713
44. Rome ES, Vazquez IM, Emans SJ. Nutritional problems in adolescence: anorexia nervosa/bulimia nervosa for young athletes. In: Walker WA, Watkins JB, eds. Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications. 2nd ed. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 1997:691-704
45. Golden NH, Jacobson MS, Schebendach J, Solanto MV, Hertz SM, Shenker IR. Resumption of menses in anorexia nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151:16-21
46. Kreipe R, Uphoff M. Treatment and outcome of adolescents with anorexia nervosa. Adolesc Med. 1992;3:519-540
47. Yager J. Psychosocial treatments for eating disorders. Psychiatry. 1994;57:153-164
48. Powers PS. Initial assessment and early treatment options for anorexia nervosa and bulimia nervosa. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:639-655
49. Robin AL, Gilroy M, Dennis AB. Treatment of eating disorders in children and adolescents. Clin Psychol Rev. 1998;18:421-446
50. Russell GF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:1047-1056
51. Eisler I, Dare C, Russell GF, Szmukler G, le Grange D, Dodge E. Family and individual therapy in anorexia nervosa: a 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:1025-1030
52. North C, Gowers S, Byram V. Family functioning in adolescent anorexia nervosa. Br J Psychiatry. 1995;167:673-678
53. Geist R, Heinmaa M, Stephens D, Davis R, Katzman DK. Comparison of family therapy and family group psychoeducation in adolescents with anorexia nervosa. Can J Psychiatry. 2000;45:173-178
54. Jimerson DC, Wolfe BE, Brotman AW, Metzger ED. Medications in the treatment of eating disorders. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:739-754
55. Walsh BT, Wilson GT, Loeb KL, et al. Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 1997;154:523-531
56. Strober M, Freeman R, De Antonio M, Lampert C, Diamond J. Does adjunctive fluoxetine influence the post-hospital course of restrictor-type anorexia nervosa? A 24-month prospective, longitudinal follow up and comparison with historical controls. Psychopharmacol Bull. 1997;33:425-431
57. Silber TJ, Delaney D, Samuels J. Anorexia nervosa. Hospitalization on adolescent medicine units and third-party payments. J Adolesc Health. 1989;10:122-125
58. Silber TJ. Eating disorders and health insurance. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148:785-788
59. Sigman G. How has the care of eating disorder patients been altered and upset by payment and insurance issues? Let me count the ways [letter]. J Adolesc Health. 1996;19:317-318
60. Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH. Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 1995;152:1070-1072
61. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14:90-97
62. Birmingham CL, Alothman AF, Goldner EM. Anorexia nervosa: refeeding and hypophosphatemia. Int J Eat Disord. 1996;20:211-213
63. Kohn MR, Golden NH, Shenker IR. Cardiac arrest and delirium: presentations of the refeeding syndrome in severely malnourished adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health. 1998;22:239-243
64. Fisher M, Simpser E, Schneider M. Hypophosphatemia secondary to oral refeeding in anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2000;28:181-187
65. Kaye WH, Kaplan AS, Zucker ML. Treating eating-disorder patients in a managed care environment. Contemporary American issues and Canadian response. Psychiatry Clin North Am. 1996;19:793-810
66. Kaplan AS, Olmstead MP. Partial hospitalization. In: Garner DM, Garfinkel PE, eds. Handbook of Treatment for Eating Disorders. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 1997:354-360
67. Kaplan AS, Olmstead MP, Molleken L. Day treatment of eating disorders. In: Jimerson D, Kaye WH, eds. Bailliere's Clinical Psychiatry, Eating Disorders. Philadelphia, PA: Bailliere Tindall; 1997:275-289
68. Howard WT, Evans KK, Quintero-Howard CV, Bowers WA, Andersen AE. Predictors of success or failure of transition to day hospital treatment for inpatients with anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 1999;156:1697-1702
69. Killen JD, Taylor CB, Hammer LD, et al. An attempt to modify unhealthful eating attitudes and weight regulation practices of young adolescent girls. Int J Eat Disord. 1993;13:369-384
70. Neumark-Sztainer D, Butler R, Palti H. Eating disturbances among adolescent girls: evaluation of a school-based primary prevention program. J Nutr Educ. 1995;27:24-31
71. Neumark-Sztainer D. School-based programs for preventing eating disturbances. J Sch Health. 1996;66:64-71
72. Carter JC, Stewart DA, Dunn VJ, Fairburn CG. Primary prevention of eating disorders: might it do more harm than good? Int J Eat Disord. 1997;22:167-172
73. Martz DM, Bazzini DG. Eating disorder prevention programs may be failing: evaluation of 2 one-shot programs. J Coll Stud Dev. 1999;40:32-42
74. Hartley P. Does health education promote eating disorders? Eur Eat Disord Rev. 1996;4:3-11
75. Story M, Neumark-Sztainer D. Promoting healthy eating and physical activity in adolescents. Adolesc Med. 1999;10:109-123
76. Becker AE, Hamburg P. Culture, the media, and eating disorders. Harv Rev Psychiatry. 1996;4:163-167
77. Andersen AE. Third-party payment for inpatient treatment of anorexia nervosa. Eat Disord Rev. 1997;7:1, 4-5
78. Stein MK. House bill aims to raise eating disorder awareness. Eat Disord Rev. 2000;11:1-2

Источник: http://rusmg.ru