Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей

Лукьянов С.В.

Пиелонефрит — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почки с поражением ее тубулярного аппарата, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы, которое рассматривается как осложнение ряда патологических состояний почек, мочевыводящих путей или организма в целом, т.е. всегда является вторичным. Диагноз “первичный пиелонефрит” отражает несовершенство диагностики.

В клинической классификации пиелонефрит подразделяется по этиологии (вызванный внебольничными или нозокомиальными возбудителями), патогенезу (обструктивный или необструктивный), вовлечению одной или двух почек (одно- или двусторонний), течению (острый или хронический), активности воспалительного процесса (0-III степени), выраженности нарушения функции почек (0-III степени). О современной тактике антибактериальной терапии заболевания у детей рассказывает докт. мед. наук Сергей Викторович ЛУКЬЯНОВ.

Таблица 1. Этиология пиелонефрита, %
Таблица 2. Устойчивость кишечной палочки, выделенной у детей с внебольничными инфекциями мочевыводящих путей, % резистентных штаммов
Таблица 4. Устойчивость грамотрицательных бактерий к антибиотикам в ОРИТ, % резистентных штаммов
PDF-документ, 43КБ >>

Таблица 3. Устойчивость нозокомиальных энтеробактерий к антибиотикам, % резистентных штаммов
PDF-документ, 17КБ >>

Таблица 5. Этиотропная терапия пиелонефрита у детей
Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита у детей
PDF-документ, 22КБ >>

Выбор препарата для антибактериальной терапии пиелонефрита должен осуществляться с учетом: известного или предполагаемого возбудителя и его чувствительности к антибиотикам; спектра (широкий или узкий) и характера действия (бактерицидный или бактериостатический), необходимости моно- или комбинированной терапии; способности проникновения в инфекционно-воспалительный очаг в терапевтической концентрации; возможных побочных эффектов; социально-экономических факторов (наличие необходимых антибиотиков, их экономическая доступность, приверженность больного к лечению — комплаентность терапии).

В этиологии пиелонефрита ведущая роль принадлежит кишечной палочке и другим энтеробактериям (табл. 1). Для индивидуального подбора терапии большое значение имеет бактериологическая идентификация этиологического агента заболевания и определение его чувствительности к антибиотикам. Однако это требует нескольких дней и не везде возможно. Поэтому в амбулаторных условиях обычно руководствуются статистическими данными о наиболее частых возбудителях пиелонефрита. Отсутствие положительной динамики на 3-й день свидетельствует об устойчивости данного уропатогенного штамма к назначенному антибиотику или о другом возбудителе заболевания. В этом случае требуется коррекция терапии — смена антибактериального препарата. Тем не менее до начала лечения следует взять мочу для посева на чувствительность к антибактериальным препаратам. При известном возбудителе предпочтительнее монотерапия. Комбинированная терапия применяется при смешанных инфекциях или с целью использования синергизма действия антибиотиков (суммирования или потенцирования) для преодоления бактериальной устойчивости. При эмпирическом выборе варианта антибактериальной терапии рекомендуется назначение препарата широкого спектра действия или комбинации не более двух препаратов с учетом их взаимодействия. При этом необходимо учитывать вероятность наличия бактериальной резистентности к тому или иному антибиотику (табл. 2—4). По данным Л.С. Страчунского и соавт., устойчивость E. coli в крупных городах России в 1997—1999 гг. к ампициллину составляла 33,3%, к гентамицину — 5,9%, к ко-тримоксазолу — 18,4%, к налидиксовой кислоте — 5,5%, к норфлоксацину и ципрофлоксацину — по 2,6%, к нитрофурантоину — 2,9%. По данным Н.А. Коровиной и соавт. (2001 г.), устойчивость кишечной палочки к ампициллину у пациентов детских нефрологических отделений достигает 96,9%. Резистентность микрофлоры мочи к фосфомицину отмечается только в 8,4% случаев. Резистентность E. faecalis и E. faecium в Москве, Санкт-Петербурге и Смоленске в 1995—1996 гг. к ампициллину составляла 3-16 и 75-77%; к гентамицину — 0-25 и 64%; к хлорамфениколу — 39 и 54%; к рифампицину — 88 и 93%, но к ванкомицину — лишь 0-9 и 10% соответственно. Несмотря на широкое, часто длительное использование нитрофуранов при инфекции мочевой системы в последние десятилетия, бактериальная резистентность к ним развивается очень медленно. К оксихинолинам и нефторированным хинолонам очень быстро, иногда в ходе лечения, вырабатывается устойчивость микроорганизмов, перекрестная внутри группы.

Многие антибактериальные средства, действующие на кишечную палочку и другие уропатогенные бактерии, способны создавать высокие концентрации в почках и моче, превышающие минимальные подавляющие концентрации для этих микроорганизмов в несколько раз: аминопенициллины, амидинопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, карбацефемы, аминогликозиды, полимиксины, тетрациклины, амфениколы, фосфомицин, оксихинолины (всасывающиеся из кишечника), нефторированные хинолоны, фторхинолоны, сульфаниламиды, диаминопиримидины, нитрофураны. (Амидинопенициллины и карбацефемы не зарегистрированы в России.) При лечении пиелонефрита рекомендуется по возможности исключить бактериостатические средства (тетрациклины, амфениколы, сульфаниламиды и диаминопиримидины, кроме ко-тримоксазола и аналогичных комбинаций), препараты, обладающие нефротоксичностью (цефалоспорины I поколения, аминогликозиды, полимиксины, сульфаниламиды) или высокой общей токсичностью (амфениколы, а в детском возрасте также тетрациклины и фторхинолоны). В частности, нефротоксический эффект отмечается при использовании амикацина в 11,5% случаев, тобрамицина — в 11,1%, гентамицина — в 8,5%, нетилмицина — в 2,8%. Особенно опасны нефротоксичные антибиотики у больных с обструктивным пиелонефритом, пиелонефритом единственной почки и при хронической почечной недостаточности. В связи с высокой концентрацией аминогликозидов в моче при пиелонефрите их можно применять в меньших дозах, чем при инфекциях другой локализации. Частота побочных эффектов уменьшается при введении всей суточной дозы аминогликозида 1 раз в день.

На активность некоторых антибактериальных средств существенно влияет рН мочи. Так, в кислой моче более активны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, нитроксолин, триметоприм, а в щелочной — аминогликозиды, макролиды, линкосамиды, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Основным способом введения антибиотиков при пиелонефрите у детей должен быть пероральный. У детей раннего возраста желательно использование детских лекарственных форм (сиропы, суспензии). Современные пероральные антибактериальные средства имеют высокую биодоступность, создают значительные концентрации в почках и моче и оказывают минимальное действие на ЖКТ. Замена парентеральных форм на пероральные значительно сокращает стоимость лечения (пероральные формы на 78-95% дешевле парентеральных форм тех же лекарств), экономит вспомогательные средства (шприцы, иглы, катетеры, вату, антисептики и инфузионные растворы), сберегает время персонала, снижает риск постинъекционных осложнений (абсцесс, флебит, сепсис), освобождает детей от болезненных инъекций, расширяет возможности амбулаторного лечения. Исключение составляет необходимость назначения антибиотика, пригодного только для парентерального введения (цефалоспорины 2-й и 3-й групп, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, гликопептиды): невозможность приема лекарств через рот (после операции или при некоторых сопутствующих заболеваниях), нарушение микроциркуляции у больных с тяжелым течением заболевания. Дозы препаратов и длительность лечения должны быть достаточными для подавления инфекции, но в среднем не более 7—14 дней, т.к. при длительном применении могут развиться нежелательные эффекты и устойчивость микроорганизмов. Преждевременная отмена антибактериальной терапии на фоне нарушения оттока мочи или почечного кровообращения ведет к активизации сохранившей жизнеспособность микрофлоры, рецидиву заболевания или к развитию бактериальной резистентности с персистированием инфекции. При этом следует предусмотреть меры контроля эффективности и безопасности лечения. Необходимо подчеркнуть, что без восстановления нормального пассажа мочи антибактериальная терапия не дает устойчивого эффекта.

С учетом вышеизложенного к основным группам антибактериальных средств, применяемых для лечения пиелонефрита у детей, относятся следующие.

Изоксазолилпенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) устойчивы к пенициллиназе, но обладают узким спектром действия (преимущественно против стафилококка). Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) активны в отношении грамположительной (кроме пенициллиназообразующего стафилококка) и грамотрицательной флоры (за исключением анаэробов, неферментирующих бактерий, клебсиеллы и индолположительных штаммов протея). Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), кроме того, действуют на некоторые штаммы синегнойной палочки, а уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) — также на синегнойную палочку и клебсиеллу. Однако в связи с раз-витием резистентности к этим препаратам их назначение рационально только в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом) или с другими антибиотиками (аминогликозидами).

Цефалоспорины активны в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, в т.ч. анаэробной. К ним устойчивы метициллин-резистентные штаммы стафилококка, энтерококки, листерии, хламидии и микоплазмы. Существует несколько классификаций цефалоспоринов. Наиболее распространенной является классификация по поколениям (I-IV). Для клинической практики более удобна классификация парентеральных цефалоспоринов по группам, предложенная D.J. Williams в 1987 г. 1-я группа (цефазолин, цефалотин) — соединения с высокой активностью в отношении грамположительных кокков. Препараты стабильны к стафилококковой пенициллиназе, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Эта группа полностью соответствует I поколению цефалоспоринов. 2-я группа (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефподоксим, цефтриаксон, цефодизим) — соединения с высокой активностью в отношении грам-отрицательной флоры (в т.ч. кишечной палочки, протея, клебсиеллы). 3-я группа (цефоперазон, цефтазидим, цефсулодин, цефепим, цефпиром) — соединения с дополнительной активностью в отношении синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий (ацинетобактер). 4-я группа (цефокситин, цефотетан, цефметазол) — соединения с высокой активностью в отношении бактероидов и близких к ним анаэробных бактерий.

Пероральные цефалоспорины подразделяются на три поколения. Препараты I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) по спектру действия сходны с парентеральными цефалоспоринами 1-й группы. Препараты II поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил) отличаются большей устойчивостью к действию бета-лактамаз, вырабатываемых грамположительными микроорганизмами, гемофильной палочкой и моракселлой, но не энтеробактериями. Препараты III поколения (цефиксим, цефтибутен) слабо действуют на стафилококк, но значительно активнее в отношении грамотрицательных бактерий, хотя антисинегнойной активностью не обладают.

Монобактамы (азтреонам) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем и др.) предназначены для лечения тяжелых нозокомиальных грамотрицательных инфекций, в т.ч. вызванных синегнойной палочкой, а гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) — для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком или энтерококком.

Аминогликозиды делятся на три поколения природных и полусинтетических антибиотиков. Они характеризуются широким спектром действия, особенно на грамотрицательную флору и стафилококк, но не оказывают влияния на анаэробы. Препараты I поколения не действуют на синегнойную палочку, препараты II поколения (гентамицин) — лишь частично. Вследствие необычайно широкого применения гентамицина многие микроорганизмы выработали к нему устойчивость. Природные аминогликозиды III поколения (тобрамицин, сизомицин, дибекацин, сорбистин А) сходны с гентамицином. Полусинтетические аминогликозиды III поколения (амикацин, нетилмицин, арбекацин, изепамицин) отличаются высокой активностью в отношении сине-гнойной палочки, энтеробактерий и стафилококка. Наименьшей нефротоксичностью из них отличается нетилмицин.

Нитрофураны (наименее токсичным препаратом является фуразидин) и оксихинолины (нитроксолин) обладают широким спектром действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших и грибков. Нитрофураны малотоксичны и могут применяться длительно.

Нефторированные хинолоны — производные нафтиридина (оксолиниевая, налидиксовая и пипемидиевая кислоты) — активны против грамотрицательных бактерий, причем наибольшей эффективностью из них обладает пипемидиевая кислота, которая действует и на синегнойную палочку. Детям до 2 лет они не рекомендуются.

В таблице 5 приведены варианты этиотропной антибактериальной терапии пиелонефрита у детей. К средствам выбора (I ряда) относятся эффективные и малоток-сичные бактерицидные препараты, к которым сравнительно медленно вырабатывается микробная резистентность. При их неэффективности назначаются препараты резерва (II ряда). Варианты эмпирической антибактериальной терапии — в таблице 6.

Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник