Основные показания и контроль за лечением антиаритмиками у детей

Антиаритмики - это медикаменты, применяемые для устранения нарушения ритма, снижения или подавления его рецидивов или модуляции его тяжести. Это, например, имеет место в случае применения препарата замедляющего реакцию желудочков на нарушение суправентрикулярного ритма. Речь идет о препаратах, потенциально опасных, требующих знания правил их назначения и наблюдения (контроля).

Галенические формы антиаритмиков, к сожалению, плохо адаптированы для детей, что часто препятствует их применению.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАРИТМИКОВ РЕБЕНКУ

В этой статье невозможно детализировать всю совокупность показаний антиаритмического лечения у детей. Поэтому будут рассмотрены только некоторые показания часто встречающиеся или достаточно специфичные для детей.

Новорожденный и грудной ребенок
Первые месяцы жизни являются периодом отмеченным повышенной частотой нарушений ритма, из которых отдельные не встречаются в этом возрасте. Предсердные экстрасистолы (ESA) довольно банальны и не оправдывают в большинстве случаев никакого лечения, за исключением случаев блокированных ESA замедляющих частоту сердечных сокращений. Желудочковые экстрасистолы (ESV) также часты и банальны, но предполагают исключение синдрома удлиненного QT. Чаще всего они исчезают в течение нескольких недель и редко требуют лечения. Суправентрикулярные тахикардии в значительной степени связаны с проблемами ритма грудного ребенка. Они требуют безотлагательного лечения и превентивного лечения их рецидивов. В отношении последних применяется кордарон, но также и дигоксин с соблюдением некоторых предосторожностей (синдром преэкситации). Лечение часто может быть остановлено по истечению шести месяцев до одного года при отсутствии рецидивов.

Постоперационные нарушения ритма
Они являются возмездием за значительный прогресс достигнутый в хирургии сердца. Суправентрикулярные нарушения ритма (тахикардии атриальные и добавочные) могут осложнять всякое хирургическое вмешательство, но встречаются в основном после вмешательств Mustard, Sennig или Fontan. Тяжелые вентрикулярные аритмии сопутствуют прежде всего эволюции послеоперационной тетральгии Fallot, но также и всякой иной прооперированной кардиопатии при неудовлетворительных гемодинамических результатах. Амиодарон занимает место препарата выбора в этом домэне, но бе-таблокаторы сотатол, антиаритмики класса I (флекаинид пропафенон) также могут применяться, ино-гда в комбинации.

Нарушения желудочкового ритма
Они встречаются значительно реже у детей, чем у взрослых вне контекста прооперированной врожденной кардиопатии. Среди этиологий можно назвать гипертрофические или дилатационные кардиопатии, опухоли сердца, пролапсы митральных клапанов, аритмогенную дисплазию правого желудочка, исключительно до подросткового возраста, и синдром Brugada недавно выделенном. Их лечение требует тех же антиаритмиков, что и в предыдущем разделе. Синдром удлиненного QT и катехолэргические вентрикулярные тахикардии оправдывают применение бетаблокторов (надолол) длительными курсами. Семейный анамнез, который можно дополнить проведением молекулярно-генетического исследования, обязателен. Перечень препаратов противопоказанных при наличии этого синдрома дол-жен быть передан семье.

Вагальные заболевания грудного ребенка
Они осложняют вагальную гиперрефлекторность. Это довольно часто возникающая проблема у грудного ребенка и внимание последних лет было приковано к осложнениям связанными с применением дифеманила (Prantal). Этот препарат может фактически удлинять пространство QT и провоцировать тяжелые вентрикулярные аритмии. Правила по его назначению приводятся в документе Агентства медикаментов опубликованном в 1998 году.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА АНТИАРИТМИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ

Наблюдение за проведением антиаритмического лечения должно подчиняться строгим правилам, а побочные кардиальные и экстра-кардиальные эффекты этих препаратов должны стать хорошо известны. Антиаритмическое лечение, по крайней мере, грудного ребенка заслуживает того, чтобы начинаться в госпитальных условиях под строгим наблюдением частоты сердечных сокращений и арте-риального давления и ЭКГ.

Средства наблюдения
Клиническое обследование незаменимо в выявлении интеркуррентных состояний или вторичного эффекта, оценке общей толерантности, при наблюдении за кровяным давлением и сердечным ритмом. ЭКГ и Холтер являются ключевыми методами в наблюдении за антиаритмическим лечением в кардиологическом плане и должны повторяться. Исследование с физической нагрузкой должно дополнять хольтеровское исследование у детей более старшего возраста. В некоторых отдельных случаях также важно наблюдать за состоянием гемодинамики сердца в условиях лечения, особенно, в случае ассоциированной кардиопатии. Важно кроме того постоянно следить за функцией почек или функцией печени в соответствии с путем выделения антиаритмогенных препапатов, за водно-электролитным балансом, в частности, за калиемей или кальциемией, нарушения которых могут иметь самые тяжелые последствия в отношении ритма. Всегда нужно думать о проверке этих параметров в случае необычного клинического течения, интеркуррентной патологии или при назначении препаратов, способных вызвать их нарушения.

Основные антиаритмики применяемые у детей

Амиодарон
Форма выпуска: ампулы для внутривенного применения по 150 mg, таблетки по 200 mg. Способы на-значения: 1) насыщающее лечение: 500 mg/m2 per os или в растворе (необходим хороший венозный доступ из-за разъедающего действия); 2) поддерживающее лечение: 250 mg/m2 подкожно/24 часа , 5 дней/7 или 1 или 2 приема в день; 3) быстрое внутривенное введение противопоказано для снижения нарушения эксемпорального ритма (риск коллапса); 4) дозировка тиреоиоидных гормонов (Т3, Т4, TSH) до установки лечения. Основные зваимодействия препаратов: усиление дигоксинемии: позоло-гия дигоксина долна быть сокращена на треть или на полловину; усиление К-антивитаминного действия: снижение позологии антивитаминов К или половину - потенциализация действия других анти-аритмиков. Основные вторичные побочные действия: 1) фотосенсиблизация: избегать солнечного облучения, пользоваться солнце-протекторами; 2) дизтиреоидия (+++): определение T4-TSH каждые четыре месяца.

Дигоксин (Digoxine)
Формы выпуска: раствор: 1 mL = 50 mg ; таблетки по 250 mg. Способы назначения : 1) начальная диги-тализация per os: 1-ая доза 10-20 mg/kg, 2-ая доза (через 8 часов) : 3-10 mg/kg ; 3-тья доза (через 8 ча-сов) : 5-10 mg/kg или 20-40 mg/kg в первые 24 часа (при внутривенном введении : доза per os X 0,5-0,7). 2) Позология поддержки : 8-12 mg/kg/в день за два приема. Наблюдение: токсическая доза близка к токсической : постоянный контроль за дигоксинемией (забор крови через 6-8 часов после последнего приема, дигоксинемия развивается между 0,8 до 1,5 ng/mL при поддерживающем лечении)Признаки передозировки: нарушения со стороны пищевраительного тракта, атриовентрикулярная блокада 1 степени или плюс предсердные или желудочковые аритмии (+++) (дигоксинемия > 5 ng/mL у грудных детей, > 3 ng/mL у детей старшего возраста). Снижение позологии при почечной недостаточности, недоношенности.

Надолол (Corgard)
Наиболее сильный бетаблоктор, применяется в частности при удлиненном QT. Таблетки по 80 mg Позология: 50 mg/m2 подкожно за два раза. Наблюдение за PA, FC. Противопоказания: астма, акросиндром.

Solatol (Sotalex)
Эффект бетаблокатора + типа амиодарона. Таблетки по 80 и 160 mg Позология: 200 mg/m2 подкожно/в день за два раза. Аритмогенный эффект. Противопоказания: астма, акросиндром.

Flecainid (Flecaine)
Антиаритмик класса Ic Таблетки по 100 mg . Позология: 3-6 mg/kg/в день за два приема. Снижает желудочковую функцию, аритмогенные эффекты.

Propafenone (Rythmol)
Антиаритмик класса Ic. Таблетки по 300 mg. Позология: 200-600 mg/m2 подкожно/в день за три раза. Снижает желудочковую функцию, аритмогенный эффект.


Источник: F. Marcon. Principales indications et surveillance des traitements antiarythmiques chez l’enfant. Arch Pediatr 2000; 7, Suppl 2 : 143-4

Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии Северного медуниверситета, г.Архангельск

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru