Иванов Д.О., Шахметова О.А., Лазурина И.Г.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия
Санкт-Петербургский Государственный Университет
Цель исследования: анализ влияния перинатальной патологии разной степени тяжести и реанимационных мероприятий в периоде новорожденности на особенности неврологического и психологического статусов у детей по данным отдаленного катамнеза.
Материалы и методы: Нами обследуются дети, прошедшие через отделение реанимации новорожденных ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга в 1994 году. Обследовано 85 детей. По гестационному возрасту при рождении дети распределились следующим образом: менее 30 недель – 4 ребенка, 30 –35 недель – 28 детей, 36-40 недель – 53 ребенка. Выборка случайная, в исследование включены все дети, находившиеся на отделении реанимации в календарный год. Все дети осмотрены педиатром, неврологом, пульмонологом. Всем детям проведено ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нейросонография, электрокардиограмма, кардиоинтервалограмма, электроэнцефалограмма. Проведено антропометрическое обследование (65 показателей). Исследованы функции внешнего дыхания.
Проведено психологическое тестирование. На данный момент полное психологическое обследование прошли 32 ребенка. В эту группу пока не вошли дети с грубой органической патологией ЦНС, находящиеся в специнтернатах. Все обсуждаемые ниже дети посещают общеобразовательную школу 1-2 класс, программа 1-3 и 1-4. В настоящей публикации мы рассмотрим особенности детей различных клинических групп по следующим, пока крайне общим, когнитивным параметрам: восприятие, внимание, память (вербальная, невербальная, долговременная), уровень мышления.
Проанализированы данные обменных карт беременных, историй родов, историй болезней и историй развития детей. По показаниям назначалось генетическое обследование. Все родители осмотрены терапевтом.
Поскольку, обследованная нами популяция детей, достаточно гетерогенна по заболеваниям перинатального периода, для анализа нами были выделены группы по следующим нозологическим формам: дети, перенесшие острую интранатальную асфиксию средней степени тяжести - 34 ребенка (21 ребенок - на фоне хронической гипоксии); дети, перенесшие острую интранатальную асфиксию тяжелой степени – 9 детей (8 детей - на фоне хронической гипоксии); дети, перенесшие неонатальный сепсис – 12 детей. Особенно интересно было оценить состояние детей, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние (I степени – 5 детей, II степени – 3 детей, III степени – 2 детей), а также детей, с судорожным синдром в неонатальном периоде – 14 человек.
Результаты: За второе полугодие 1994 года через отделение реанимации новорожденных детей ДГБ №1 прошло 268 детей. За этот период на отделении погибло 60 детей, что составляет 22%. Из больницы выписаны 208 детей.
После выписки из стационара умерло 8 детей. 4 из них умерли на первом году жизни. Все дети родились на сроке гестации 28-31 неделя, перенесли сочетанную гипоксию (тяжелую интранатальную на фоне хронической внутриутробной). В раннем неонатальном периоде у 3 детей течение постасфиктического синдрома осложнилось присоединением генерализованной инфекции (сепсис). Один ребенок родился с пороком развития (спинномозговая грыжа). У всех детей развились тяжелые неврологические осложнения (гидроцефалия, эпилепсия, ДЦП, ЗПМР).
Трое детей умерли в возрасте 7 лет. У одного из них в неонатальном периоде диагностирован синдром Дауна (кариотип подтвержден). Второй ребенок перенес сочетанную гипоксию (интранатальную средней тяжести на фоне хронической внутриутробной), пневмонию. До 6 месяцев жизни ребенок развивался соответственно возрасту, в 6 месяцев появилась и стала прогрессировать микроцефалия, ЗПР, судорожный синдром (предположительно генетическая патология). Третий ребенок умер на фоне органического поражения ЦНС - ДЦП, эпилепсия.
И один ребенок погиб в 6 месяцев от синдрома внезапной смерти. Из анамнеза известно, что он родился на сроке гестации 32 недели, в раннем неонатальном периоде перенес сочетанную гипоксию (интранатальную средней тяжести на фоне хронической внутриутробной), осложнившуюся пневмонией. До 6 месяцев психомоторное развитие соответствовало возрастным нормам.
Таким образом, 7 из 8 умерших детей имели грубое органическое поражение ЦНС. Младенческая смертность составила 5%, детская смертность 8%, что примерно в 100 раз больше, чем в среднепопуляционная.
В целом у детей, находившихся на реанимации в неонатальном периоде, отмечают следующие неврологические нарушения: синдром гипервозбудимости 10%, нарушения сна 5%, цефалгия 13%, неврозоподобные состояния 16%, ВСД 38%, эпилепсия 10%, ЗПР 14%, ДЦП 6%. Клинически здоровы 19% детей. В целом в данной группе можно отметить следующие психологические особенности: общее снижение памяти отмечается у 25% испытуемых, снижение вербальной памяти у 21%, невербальной у 31% детей. Долговременная память ниже возрастной нормы отмечается у 32%. Снижение восприятия продемонстрировали 14%, снижение внимания 43% испытуемых. Уровень интеллекта ниже среднего у 18% детей, выше у 34%. Диссоциация вербального и невербального компонентов мышления разной степени выраженности наблюдалась в 43 % случаев.
Недоношенные дети со сроком гестации менее 30 недель (n=4) все перенесли тяжелую асфиксию. Трое из них умерли на первом году жизни на фоне грубого органического поражения нервной системы. Один выживший ребенок на данный момент наблюдается с диагнозом эпилепсия, ДЦП, ЗПР, частичная атрофия дисков зрительных нервов.
Группа с гестационным возрастом 30-35 недель составила 28 детей. Частота функциональных нарушений в этой группе составила: синдром гипервозбудимости 14%, нарушения сна 7%, неврозоподобные состояния 14%, ВСД 36%. Частота органических поражений головного мозга в этой группе: эпилепсия 14%, ЗПМР 18%, ДЦП 18%. Клинически здоровы в этой группе 18% детей. Выявлены следующие психологические особенности: снижение восприятия у 27%, снижение невербальной памяти у 24% и долговременной памяти в обеих модальностях у 30% детей. Заметного снижения интеллекта в данной группе не обнаружено, у 22% испытуемых отмечается уровень мышления выше среднего. В 73% случаев наблюдается разной степени диссоциация между уровнем вербального и невербального мышления.
Группа с гестационым возрастом 36-40 недель состоит из 53 детей. Частота функциональных нарушений в этой группе составила: синдром гипервозбудимости 19%, нарушения сна 9%, неврозоподобные состояния 33%, ВСД 9%. Частота органических поражений головного мозга в этой группе: эпилепсия 19%, ЗПМР 19%, ДЦП 19%. Клинически здоровых детей в группе со сроком гестации 36-40 недель 48%, что в два раза выше, чем в группе детей со сроком гестации 30-35 недель. Дети этой группы продемонстрировали снижение памяти в 21% случаев, низкий уровень развития мышления в 20%, высокий в 45% случаев. Кроме того, в этой группе диссоциация мышления отмечена у 58% обследованных детей.
Группа детей, перенесших в неонатальном периоде асфиксию, составила 51 % от обследованных детей. В группе детей, перенесших асфиксию средней тяжести (34 ребенка), функциональные нарушения ЦНС встречались со следующей частотой: синдром гипервозбудимости у 9 %, нарушения сна у 6 %, неврозоподобные состояния у 12 %, ВСД у 44 % детей. Частота органических поражений головного мозга в этой группе составила: эпилепсия у 12 %, ЗПР у 18 %, ДЦП у 9 %. Клинически здоровы в этой группе 26 % детей. Дети данной группы характеризуются следующими особенностями: снижение памяти у 30%, долговременная память снижена у 38%, 45% детей продемонстрировали уровень мышления выше среднего. Диссоциация вербального и невербального интеллекта обнаружена у 46% испытуемых.
По нашим наблюдениям, дети, перенесшие пневмонию на фоне асфиксии, практически не отличаются по частоте неврологических осложнений в дальнейшем от основной группы.
Тяжелую асфиксию перенесли 9 детей в неонатальном периоде. Из них 5 родились со сроком гестации 28-31 неделя. 4 из них погибли на первом году жизни на фоне грубого органического поражения ЦНС. Один ребенок перенес в неонатальном периоде сепсис, осложнившийся ВЖК II степени, судорожным синдром. Наблюдается с диагнозом ДЦП, эпилепсия (с 7 лет), атрофия дисков зрительных нервов, ЗПР.
Один ребенок, родившийся со сроком гестации 33 недели в состоянии тяжелой асфиксии, перенес сепсис, менингоэнцефалит. У него была диагностирована внутриутробная цитомегаловирусная инфекция. Наблюдается с диагнозом микроцефалия, ДЦП, эпилепсия, атрофия дисков зрительных нервов, олигофрения в стадии идиотии.
Один ребенок со сроком гестации 40 недель перенес сепсис в периоде новорожденности. К 8 годам наблюдается с диагнозом ДЦП, эпилепсия, негрубая ЗПР, атрофия дисков зрительных нервов.
Двое детей (доношенные) перенесли в периоде новорожденности тяжелую асфиксию, осложнившуюся интранатальной пневмонией. К 7 суткам жизни отмечалась адекватная реакция на осмотр, умеренная гипотония и гипорефлексия, судорог не было. К 8 годам они наблюдаются с диагнозом синдром гипервозбудимости, ВСД, одного из них беспокоят головные боли. Их когнитивная деятельность которых полностью в пределах нормы.
Сепсис новорожденных перенесли 12 детей (3 детей – менее 30 недель гестации, 6 детей - 30–35 недель, 3 детей - 36 – 40 недель гестации). У 10 из этих детей диагностировано интранатальное инфицирование. 6 из них родились в состоянии тяжелой асфиксии. Умерло на первом году 3 детей, родившихся на сроке 28-31 неделя гестации. У 7 детей наблюдается органическое поражение нервной системы разной степени тяжести – от негрубой ЗПР до олигофрении в стадии идиотии, ДЦП (83%), эпилепсия (50%), атрофия дисков зрительных нервов (57%).
У двоих детей сепсис развился постнатально на фоне пороков ЖКТ, перитонита. К 8 годам один из них наблюдается с диагнозом неврозоподобное состояние, энурез, а у второго ребенка развился гипертензионно-гидроцефальный синдром, ВСД.
Клинически здоровых в группе детей, перенесших неонатальный сепсис - нет. Охваченные психологическим обследованием дети, перенесшие сепсис, продемонстрировали снижение всех параметров памяти (66%),снижение уровня мышления (34%), кроме того, в данной группе не отмечено ни одного случая высокого интеллекта.
ВЖК (внутрижелудочковые кровоизлияния) диагностированы у 10 детей. Распределение по степени тяжести следующее: ВЖК I у 5 детей, ВЖК II у 3 детей, ВЖК III у 2 детей. ВЖК III развились у детей со сроком гестации 28 недель на фоне тяжелой интранатальной асфиксии и неонатального сепсиса. Дети погибли на 1 году жизни. ВЖК II - на фоне асфиксии средней тяжести у двоих и тяжелой асфиксии у одного ребенка со сроком гестации 34 и 28 недель соответственно. Двоих из них, родившиеся на 34 неделе гестации, на сегодняшний день наблюдаются с диагнозом синдром гипервозбудимости, ВСД, у одного из них – негрубая ЗПР. Третий ребенок родился на 28 неделе гестации. К 8 годам он наблюдается с диагнозом эпилепсия, ЗПР, ДЦП. ВЖК I – на фоне асфиксии разной степени тяжести или без нее у детей со сроком гестации 32-40 недель. Двое детей из этой группы на данный момент наблюдаются с диагнозом ВСД, двое – по поводу синдрома гипервозбудимости. Один ребенок клинически здоров.
Судорожный синдром в периоде новорожденности выявлен у 14 детей, что составляет 17%. Из них 6 детей перенесли острую интранатальную асфиксию и 3 – тяжелую. У двоих детей развился менингоэнцефалит в структуре сепсиса. По данным катамнеза функциональные нарушения ЦНС встречались со следующей частотой: синдром гипервозбудимости у 14%, цефалгия у 14%, ВСД у 36% детей. Частота органических поражений головного мозга в этой группе составила: эпилепсия у 26%, ЗПМР у 26%, ДЦП у 26%. Клинически здоровые дети в этой группе отсутствуют.
Эпилепсия за 8 лет диагностирована у 10 детей, что составляет 13%. У 6 детей на фоне грубого органического поражения ЦНС различного генеза в разные сроки жизни, у 2 из них судорог в период новорожденности не отмечалось. У одного ребенка развилась идиопатическая фокальная эпилепсия в 3 года.
ДЦП диагностирован у 12 детей, что составляет 15%. У 10 детей – в структуре сочетанных грубых органических нарушений. В одном случае ДЦП развился у ребенка с неотягощенным перинатальным анамнезом.
Обращает на себя внимание, что у 2 детей начала развиваться атрофия вещества головного мозга в возрасте 6 месяцев и 1 года. До этого момента дети развивались соответственно возрасту, в период новорожденности тяжелых неврологических нарушений не отмечено. У одного ребенка выявлена атрофия лобных долей мозга на фоне МВПР (в периоде новорожденности не отмечена).
ЗПР разной степени тяжести выявлена у 16 детей, что составляет 21%. У 11 детей ЗПР в структуре грубого органического поражения нервной системы. У 5 детей ЗПР отмечается на фоне отсутствия очаговой неврологической симптоматики и морфологических изменений головного мозга (по данным НСГ и КТ). Из этих 5 детей двое перенесли сепсис в неонатальном периоде, у одного ребенка порок развития шейного отдела позвоночника, у одного было диагностировано ВЖК II, у одного ребенка - психопатология по типу аутизма.
Следующий параметр, по которому проводилась оценка группой психологов - длительность нахождения на отделении реанимации и интенсивной терапии. У детей, находившихся на отделении реанимации в течение 1 дня, когнитивные параметры в пределах нормы. Дети, пребывавшие в реанимации от 3 до 10 дней, продемонстрировали: общее снижение памяти у 27% и диссоциацию вербального и невербального компонентов интеллекта у 38% . Интересно, что у 53% детей данной группы выявлен интеллект выше среднего.
Дети, больше 10 дней находившиеся на отделении, характеризуются снижением уровня вербальной памяти у 52%, общим снижением памяти у 34%, диссоциацией интеллекта у 83%.
Дети, госпитализация которых длилась от 15 до 25 дней, продемонстрировали снижение долговременной памяти в 42% случаев. У 28% испытуемых наблюдается снижение невербальной памяти. 45% детей данной группы характеризуется высоким уровнем интеллекта.
У 66% детей, находившихся в стационаре от 25 до 40 дней, отмечена диссоциация вербального и невербального интеллекта. Дети, госпитализированные более чем на 40 дней, характеризуются снижением вербальной и долговременной памяти у 42%, снижением интеллекта у 28%. Столько же детей продемонстрировали высокий уровень интеллекта. Диссоциация компонентов мышления наблюдается у 57% испытуемых данной группы.
Выводы:
На основании проделанной работы мы пришли к следующему. Среди детей, находившихся на отделении реанимации в неонатальном периоде, обращает на себя внимание повышенная частота врожденных пороков развития, большое количество стигм дизэмбриогенеза. Складывается впечатление, что это не случайность, а генетически обусловленная ситуация.
Доношенные дети, перенесшие острую интранатальную тяжелую асфиксию без генерализованных инфекционных осложнений и вышедшие из тяжелого состояния к 7 суткам жизни, не имели серьезных неврологических проблем в возрасте восьми лет.
Согласно нашим результатам, все дети, течение неонатального периода которых было осложнено сепсисом, имеют неблагоприятный прогноз, даже в том случае, если не формируется инфекционный очаг в головном мозге. Однако необходимо отметить, что речь идет об интранатальном инфицировании. Дети, развившие сепсис, как послеоперационное осложнение, остаются неврологически сохранными.
Прогноз недоношенных детей зависит, во-первых, от срока гестации, во-вторых, от течения неонатального периода. Резко ухудшает прогноз наличие таких состояний, как асфиксия, и, конечно, сепсис. Но на сегодняшний день не вполне ясен вопрос, почему эти дети родились недоношенными.
Судорожный синдром, дебютировавший в неонатальный период, не всегда трансформируется в эпилепсию. Только у трети больных с судорожным синдромом в неонатальном периоде развилась эпилепсия в дальнейшем.
Процентное соотношение представленных психологических характеристик в разных группах несколько различно. Насколько существенными окажутся эти различия покажет дальнейшее исследование, однако уже сейчас можно предположить как отличие детей, перенесших неонатальную реанимацию от остальных сверстников, так и некоторые различия между отдельными клиническими группами.
Кроме того, в ходе работы с детьми, общения с их родителями, наметилась и еще одна проблемная сфера детей данной группы, связанная с особенностями их личности и сложности построения межличностных отношений. На основании данного наблюдения предполагается в дальнейшем проведение более детального обследования этих детей с использованием методик, направленных на выявление данных особенностей.
Главная страница --> 