Общие вопросы транспортировки новорожденных

Иванов Д.О., Евтюков Г.М.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия.

«Транспортировка больных». В этой проблеме русская медицинская школа имеет явный приоритет. Как известно, впервые вопросы «сортировки» при транспортировке больных поднял наш великий соотечественник Николай Иванович Пирогов в 1855 году, находясь в действующей армии во время Крымской войны, что явилось примером первого в мире научного подхода к данной проблеме. С тех пор, вот уже около 150 лет, огромное количество научных исследований в нашей стране и за рубежом посвящено этой теме. К сожалению, в доступной русскоязычной литературе работы, посвященные транспортировке новорожденных, исчисляются единицами, поэтому при написании данной статьи, по неволе приходится обращаться преимущественно к западным источникам и проводить сравнения применительно к западноевропейским странам.

В отличие от России, в большинстве стран Западной Европы существует достаточно четкое разделение неонатальных отделений на три уровня по объему оказываемой помощи и две модели Службы срочного неонатального транспорта (ССНТ). Существуют службы специализированной помощи, занимающиеся всеми видами транспортировки в регионе и службы транспортировки «по вызову», которые обеспечиваются крупными отделениями реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Объединения отделений интенсивной терапии новорожденных, работающих вместе, также могут обеспечивать ССНТ «по вызову». Каждая модель организована по-разному:

Специализированная ССНТ (специализированное транспортное средство и оборудование для неонатального транспорта):

а) связана с отделением интенсивной терапии новорожденных: бригада работает по графику дежурств только для транспорта и оплачивается региональными национальными службами скорой помощи;

б) основана на базе отделения интенсивной терапии новорожденных: бригада работает по графику сменных дежурств в одном отделении интенсивной терапии новорожденных и оплачивается госпиталем;

в) основана на дежурстве отделения интенсивной терапии новорожденных: все отделения интенсивной терапии новорожденных в регионе поочередно дежурят для обеспечения транспортной бригадой новорожденных, члены каждой бригады дежурят в собственных отделениях интенсивной терапии новорожденных. Бригада оплачивается региональными национальными службами скорой помощи.

ССНТ «по вызову» (в основном не имеют специализированного транспортного средства, но имеют специализированное транспортное оборудование, которое помещается в стандартную машину скорой помощи):

а) основана на базе отделения интенсивной терапии новорожденных: индивидуальные отделения интенсивной терапии новорожденных, принимающие ребенка, могут посылать свой собственный персонал забирать ребенка;

б) регионализированая: индивидуальные отделения интенсивной терапии новорожденных могут принимать участие в совместном обеспечении транспортной службы в регионе;

в) основана на базе направляющего госпиталя: персонал из направляющего госпиталя может транспортировать ребенка в принимающее отделение интенсивной терапии новорожденных.

Выбор между двумя моделями зависит от числа транспортировок в год и от госпиталей, принимающих детей:

специализированная служба: все транспортировки проводятся бригадой, предназначенной специально для этого. Оптимальное количество транспортировок в год должно быть 400- 600. Количество транспортировок менее 400 увеличивает стоимость, а более 600 снижает КПД;

служба «по вызову»: в такой организационной модели транспорт является одним из аспектов работы определенного отделения интенсивной терапии новорожденных и проводится персоналом этого отделения. Оптимальное количество транспортировок в год - 150- 200.

В Европе для оценки оптимального количества транспортировок в год и для контроля стоимости существует так называемый индекс неонатальных трансферов (транспортировок).

Индекс неонатальных трансферов (ИНТ) выражает количество новорожденных, транспортированных на 100 живорожденных, и может быть применен для сравнения потока новорожденных между учреждениями в любой зоне. Низкий ИНТ (около 1%) показывает хорошо действующее распределение перинатальных учреждений и хорошо организованные службы материнских и неонатальных трансферов. Фактически, там, где перинатальная помощь новорожденным высокого риска была регионализована, например, в Нидерландах, ИНТ ниже 1%, в то время как в зонах с минимальной организацией и гетерогенным распределением родильных отделений, ИНТ может достигать 2,6%, например в Лацио (Италия).

Индекс неонатального трансфера (ИНТ) в 2002 году в Санкт-Петербурге составляет 9,4%, что, в общем, по европейским критериям, свидетельствует о недостаточно хорошем распределении перинатальных учреждений и не оптимально организованной службе неонатальных транспортировок.

В регионах с множеством небольших родильных домов нужда в транспортировках новорожденных также может быть выше, потому что компетенция персонала в диагностике перинатальных рисков и патологии снижается из-за спорадического возникновения таких случаев и отсутствия опыта работы.

В большинстве стран Европы, судя по данным, приводимым европейской ассоциацией неонатального транспорта (EUROPET) структура, оказания неонатальной помощи с одной стороны напоминает структуру Санкт-Петербурга, а с другой стороны – значительно отличается. Так, количество небольших родильных отделений преобладает, составляя в различных странах Европы от 50 до 80%, а количество родов в них до 75% от общего количества.

С другой стороны, как мы уже указывали, в большинстве стран Европы существует разделение ОРИТ новорожденных на три уровня и роды женщин высокого риска, как правило, осуществляются в перинатальном центре третьего уровня. В европейских странах, в отличие от России, ОРИТ третьего уровня, не соединенные с родильным отделением представлены в виде исключения. Такая структура позволяет снизить количество неонатальных трансферов, каждый из которых, мало того, что обходится налогоплательщикам в сумму от 850 до 1500 евро, несет существенную угрозу здоровью новорожденного ребенка.

В большинстве западноевропейских стран количество перинатальных отделений 3 уровня, хотя и составляет небольшую долю от общего числа родильных отделений, в них проходит достаточно большое количество родов. Связано это с тем, что имеется тенденция к увеличению женщин «высокого риска», полноценная помощь которым может быть оказана только в центрах третьего уровня. Необходимо отметить, что «политика» государства и страховых компаний в этом вопросе часто расходятся с желанием женщин, стремящихся рожать в отделениях, находящихся поблизости от места жительства. В связи с этим специалисты организации EUROPET (1999) отмечают, что необходим поиск компромисса между всеми заинтересованными сторонами в интересах ребенка.

В Санкт-Петербурге (2002 год) среднее время занятости на вызове составляет 120 минут. Для сравнения, в Париже, среднее время транспортировки неонатального больного составляет 85 минут, а стоимость транспортировки варьирует от 750 до 1800 евро в зависимости от затраченного времени и оплачивается только из фондов социального страхования. Известно, что время прибытия системы службы срочного неонатального транспорта к больному и временные затраты на транспортировку могут рассматриваться как показатели КПД. Временные затраты включают в себя:

время ответа (период между вызовом транспорта и отравлением в направляющий родильный дом или больницу);

время ожидания (время между вызовом транспорта и прибытием в направляющий родильный дом или больницу);

время стабилизации (время, необходимое для помощи новорожденному в направляющем родильном доме или больнице);

время «в дороге» (время транспортировки ребенка в транспортном средстве между отправлением из направляющего родильного дома до поступления в принимающую больницу);

общее время транспортировки (от отправления в направляющий родильный дом или больницу до того момента, когда транспортная бригада вновь может выехать на проведение транспортировки).

К сожалению, показатель КПД, оценивающий ССНТ в Европе, в Санкт-Петербурге в настоящее время не учитывается. Также как в европейских государствах, программ по изучению «качества» жизни больных, по данным отдаленного катамнеза, в России нет. Хотя собственно результативность неонатальной помощи должна оцениваться по отдаленным результатам, а не только по снижению неонатальной и младенческой смертности.

Конечно, идеально, если женщину группы высокого риска транспортируют в перинатальный центр еще до рождения ребенка, но это не всегда возможно, а иногда специализированная помощь, прежде всего оперативные вмешательства, возможны только в условиях крупного многопрофильного стационара.

Как известно, в транспортировке нуждаются новорожденные, имеющие патологию, полноценное обследование и лечение которой возможно только в условиях больницы.

ожидаемые роды до 32 недели гестации с преждевременным разрывом оболочек или без него;

многоплодная беременность до 34 недели;

тяжелая задержка роста плода до 34 недели;

врожденные аномалии развития плода, требующие немедленной постнатальной помощи;

тяжелая изоиммунизация по группе крови и Rh-фактору;

водянка плода;

тяжелое много- и маловодие;

тяжелая преэклампсия или гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, сниженное количество тромбоцитов, HELLP – синдром;

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

тяжелые заболевания матери, осложнения беременности (такие как инсулин-зависимый диабет, сердечные заболевания);

Транспортировка противопоказана в случаях отрыва плаценты, тяжелого кровотечения или если женщина нуждается в срочном лечении.

1) тяжелая дыхательная недостаточность (недостаточность газообмена, ожидаемая длительная искусственная вентиляция легких, персистирующая легочная гипертензия);

2) тяжелая повторяющаяся брадикардияапноэ;

3) серьёзные врожденные аномалии;

4) тяжелая перинатальная асфиксия;

5) срок гестации менее 30 недель или вес при рождении менее 1000 грамм;

6) тяжелые гематологические заболевания (тромбоцитопения, тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных), включая те, которые требуют заменного переливания крови;

7) другие клинические состояния, которые требуют интенсивной терапии (метаболические заболевания, внутричерепное кровоизлияние и др.). Желательно, чтобы в случае неонатального трансфера мать также была переведена, как только она будет находиться в стабильном состоянии.

На наш взгляд, условно можно выделить следующие группы детей, нуждающихся в транспортировке:

- Стабильный ребенок с заболеванием периода новорожденности переводится в ДГБ в срочно-плановом порядке бригадой РКЦ, чаще всего опытным фельдшером.

- Ребенок, угрожаемый по ухудшению состояния («интенсивный»). Стратегия на этапе перевода - на шаг впереди патологического состояния, предвидя вероятные ухудшения состояния во время транспортировки. Переводится только бригадой РКЦН в срочном порядке.

- Ребенок в критическом состоянии (реанимационный). Стратегия на этапе перевода – максимальная поддержка витальных функций (АД, микроциркуляции, оксигенации, терморегуляции и т.д.). Переводится бригадой РКЦН после стабилизации состояния и подготовки места в реанимационном отделении ДГБ. Подготовка места подразумевает нагретый кювез или столик с источником лучистого тепла (включенный), настроенный аппарат ИВЛ с заданными параметрами, подготовленные инфузионные помпы с инотропными и волемическими препаратами, работающее мониторное обеспечение. При необходимости должен быть настроен и подключен аппарат активной аспирации. Полная готовность аппаратуры должна быть проконтролирована врачом и «респираторным терапистом».

Помимо транспортировки между разными этапами оказания помощи существует и транспортировка внутри больницы (проведение КТ, МРТ, оперативных вмешательств и т.д.). Для данного вида транспортировки в отделениях реанимации новорожденных должен иметься мобильный, автономно работающий кювез с аппаратурой ИВЛ, инфузионными помпами, запасом кислорода и транспортными мониторами с возможностью контроля сатурации, АД, ЭКГ или ЧСС.

Подчеркнем, что вся аппаратура, используемая для осуществления транспортировки (автомашина скорой помощи, транспортный кювез и.т.д.) должны находиться в режиме постоянной готовности. Особенно это актуально для холодного времени года. Например, для разогрева двигателя и создания температуры в салоне автомобиля более 17?С может уходить более 1,5 часов.

Следующая немаловажная проблема, с которой сталкиваются врачи РКЦН –это оценка тяжести состояния различных по весу и срокам жизни больных, находящихся в различных лечебных учреждениях, поскольку это определяет не только перевод в то или иное специализированное отделение, но и существенно сказывается на стоимости проводимого лечения. Так, расходы на содержание ОРИТ в США достигают 15- 20 % общебольничных финансовых затрат, что соответствует примерно 1% валового национального продукта страны (Pollack M.M. et al., 1991). Неудержимое возрастание затрат на ОРИТ превратилось в столь актуальную проблему, что потребовало отдельного заседания 1 Всемирного конгресса детских анестезиологов и реаниматологов (Балтимор, США, 1990 г.) для обсуждения эффективности использования этих отделений. Одним из путей повышения эффективности работы койки был признан правильный отбор больных для лечения в отделении реанимации и/или интенсивной терапии, что возможно только на основе объективной стандартизированной оценки тяжести состояния.

Кроме того, объективная оценка тяжести состояния позволяет выделить однородные по степени тяжести группы больных, оценить эффективность работы ОРИТ, провести сравнение результатов деятельности нескольких ОРИТ, облегчить сопоставление эффективности различных видов терапии.

Тесная связь тяжести состояния больного при поступлении в ОРИТ с прогнозом еще более увеличивает область ее применения, прежде всего для оценки качества лечения, его стандарта. Такой подход актуален для страховой медицины, так как современные модели анализа качества и эффективности основаны на определении соответствия реального и прогнозируемого (предполагаемого) результата. Корректность прогнозирования при этом, приобретает принципиальное значение.

В настоящее время в литературе опубликовано более двух десятков шкал (систем) оценки степени тяжести взрослых и детей, однако лишь немногие из них можно считать общепринятыми.

Достаточно большое количество неонатальных центров за рубежом используют неонатальную шкалу Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS). На наш взгляд, данная шкала имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными «системами оценки» в силу ряда обстоятельств:

Оценка степени тяжести производится 1 раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии.

Является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ (система оценки сложности и агрессивности лечения). Связано это с тем, что NTISS основана на положении, что вне зависимости от диагноза, чем тяжелее состояние больного, тем более инвазивным и травмирующим является лечение.

-Подсчет TISS в течение первых 16 часов пребывания в ОРИТ позволил придать классам тяжести больных числовое значение, причем оценка TISS кореллировала с тяжестью состояния больных.

В Санкт-Петербурге в настоящее время используется формализованная история болезни, разработанная Э.К.Цыбулькиным и Е.В. Гублером и позволяющая при консультировании больных, в том числе и по телефону, разделить их по сумме баллов на различные по степени тяжести состояния группы и оценить в динамике изменение степени тяжести.

Конечно, окончательная оценка степени тяжести и готовности больного к переводу в стационар должна производится у «постели больного». При этом больной считается не готовым к транспортировке, если не восстановлены:

Естественно возникает вопрос: почему именно с вышеуказанными нарушениями ребенка нельзя транспортировать в ДГБ? По общепринятым представлениям длительные отклонения данных жизненноважных показателей будут иметь фатальные последствия, коррекция которых на последующих этапах, к сожалению, не всегда позволяет избежать необратимых повреждений.

Исключение из общих правил составляет группа состояний и заболеваний с невозможностью стабилизации на этапе родильного дома или соматического отделения реанимации: диафрагмальная грыжа, широкий трахеопищеводный свищ, массивная аспирация мекония, пороки развития передней брюшной стенки, мозговых оболочек и т.п. Вопрос транспортировки и риска гибели больного решается коллегиально, иногда с привлечением администрации.

Хотелось бы отметить, что перед транспортировкой обязательно проводится «проба с перекладыванием». Суть ее заключается в том, что производится смена стационарных систем жизнеобеспечения на транспортные с оценкой адекватности ответа больного на эту манипуляцию. При этом возможно ухудшение состояния больного (падение сатурации, АД, ЧСС и т.д.), что заставляет возвращать пациента на стационарные системы жизнеобеспечения, а затем после коррекции параметров, используемой аппаратуры, производить новую попытку перевода ребенка на транспортные системы жизнеобеспечения. По опыту врачей РКЦН, такие манипуляции иногда приходится повторять многократно, добиваясь стабильного состояния больного до начала транспортировки.

По многочисленным наблюдениям при проведении транспортировки, состояние больных практически никогда не улучшается. Для этого явления может быть введено понятие – цена транспортировки. Для ее определения должна проводится бальная оценка состояния больного по одной из шкал до и после перевода в стационар. Для того, что бы состояние больного осталось стабильным, а не резко ухудшилось, как это, к сожалению, бывает, должны быть учтены хорошо известные факторы. И, наверное, самые повреждающие из них – термические факторы.

Таким образом, В рамках всей структуры оказания помощи новорожденным в регионе сложно вычленить вклад РКЦН и транспортировочной бригады, но как критерий эффективности их работы можно предложить следующие оценки:

- Возраст в часах от рождения, время от постановки на учет до поступления в специализированное отделение.

- Бальная оценка состояния до проведения транспортировки больного и после (способствует обучению персонала): «Цена транспортировки».

- Сопоставление показателей летальности в отделениях 1 и 2 этапов, летальности в регионе.

Инвалидизация на 2 этапе выхаживания и в регионе.

Эксперты Европейской ассоциации перинатальной медицины рекомендуют для оценки службы срочного неонатального транспорта (ССНТ) и ее улучшения использовать аудит. Помимо клинических параметров, сбор информации должен включать в себя демографические данные, количество персонала и время до начала транспортировки и во время транспортировки.

Оценка эффективности может основываться на изменениях температуры тела ребенка во время трансфера, баллах транспортировки и оценки осложнений во время транспортировки и т.д.

Также необходимо сравнение показателей с другими регионами и мировыми данными, в том числе и по финансовым затратам.