Сепсис – гетерогенное заболевание

Иванов Д.О., Шабалов Н.П., Шабалова Н.Н.
Педиатрическая Медицинская Академия
Санкт-Петербург, Россия

Что такое неонатальный сепсис? Это, на наш взгляд, два вопроса: 1) что такое сепсис вообще; 2) Что такое неонатальный сепсис. Как известно, оба вопроса в настоящее время не имеют однозначного ответа. В 1991-1996 годах мы проводили исследования, целью которых являлось изучение особенностей гемостаза у детей с перинатальной патологией. Эти исследования подтвердили точку зрения, что ДВС-синдром чаще встречается, чем диагностируется, а также наличие различий в частоте манифестации и характере клинических проявлений тромбо-геморрагического синдрома при ДВС-синдроме различного генеза. Кроме того, на небольшой группе больных мы показали, что при неонатальном сепсисе встречаются два различных паттерна ДВС-синдрома, названные нами «декомпенсированный» и «сверхкомпенсированный», а варианты сепсиса были условно обозначены как «вариант А» и «вариант Б». По всем изученным параметрам, как клиническим, так и лабораторным, дети с «декомпенсированным» и «сверхкомпенсированным» вариантами ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе существенно отличались. Это привело нас к выделению двух клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса, названных нами «гипоэргическим» и «гиперэргическим».

Цель исследования: Цель исследования заключалась в анализе клинико-лабораторных характеристик неонатального сепсиса, выявлении гетерогенности системного воспалительного ответа при нем и разработке критериев дифференциальной диагностики вариантов, для совершенствования тактики терапии.

Материалы и методы исследования: Обследовано 390 новорожденных детей, из них 302 ребенка с тяжелой перинатальной патологией: 205 детей с септическим течением инфекционного процесса, 62 новорожденных с пневмониями, 35 – оперированных в неонатальный период в связи с пороками развития (без инфекционных осложнений). Контрольную группу составили 88 здоровых доношенных новорожденных детей. Все дети обследованы в динамике патологического процесса (от 2 до 14 раз).

Всего проведено: -3195 исследований функциональной активности тромбоцитов; 21340 определений параметров коагуляционного гемостаза и белков «острой фазы»; 3360 исследований параметров красной крови, 2952 определения ЦИК и иммуноглобулинов трех классов и 539 функциональной активности макрофагов (НСТ-тест); 280 определений гормонов; 4725 определений ОЦК и осмолярности плазмы крови; рассчитано 17040 индексов клеточной реактивности. Таким образом, проведено свыше 53431 лабораторных исследований. Результаты всех перечисленных исследований сопоставлены со всем спектром клинических и «рутинных» лабораторных данных, включающих анамнез жизни и заболеваний родителей, течение беременности и родов, клиническую и лабораторную динамику настоящего заболевания. Полученные результаты обработаны методами вариационной и непараметрической статистики, проведен корреляционный анализ.

Результаты: 1) Разработан паттерн критериев диагностики неонатального сепсиса, позволяющий дифференцировать его от локальных пневмоний у новорожденных.

2) Установлено наличие 2-х клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса: гипоэргического и гиперэргического, различающихся по характеристике системного воспалительного ответа (реакции красной и белой крови, гемостаза, спектру белков острой фазы, параметрам иммунитета, уровню ТТГ и Т₃), а также по срокам появления, степени, длительности и характеру гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств.

3) Выявлены различия в профиле антенатальных факторов риска при 2-х вариантах сепсиса. При гипоэргическом варианте (в группе доношенных и недоношенных со сроком гестации > 32 недель) присутствовали заболевания матерей с генетической предрасположенностью в виде атопий и эндокринопатий, отсутствовавшие в варианте гиперэргическом. В профиле риска в варианте гиперэргическом доминировали средовые факторы (социальные, вредные привычки, инфекции).

4) Выделены 2 паттерна ДВС-синдрома при сепсисе: декомпенсированный, характеризующийся общей гипокоагуляционной и гипоагрегационной направленностью, и сверхкомпенсированный, характеризующийся кризами гиперкоагуляции и гиперагрегации.

5) При гипоэргическом варианте установлен факт высокой частоты гипотиреоидизма (у 78, 5% новорожденных).

6) При неонатальном сепсисе, особенно при гиперэргическом варианте (65, 3% детей), обнаружена высокая частота толерантности к СТГ. Имеется положительная корреляция между уровнем глюкозы и СТГ.

7) У детей со сроком гестации 28-32- недели, также как и у более зрелых новорожденных, сепсис имеет 2 клинико- лабораторных варианта, сохраняющих основные черты гипоэргического и гиперэргического вариантов, однако имеются некоторые различия в гемостазиологических паттернах, параметрах красной крови и степени тяжести метаболических расстройств. Чаще диагностирован септический шок и только при гипоэргическом варианте имели место кровоизлияния в надпочечники. Сепсис у детей со сроком гестации менее 28 недель не имеет выраженных различий по вариантам. Возможно ли выделение вариантов сепсиса у более старших детей? На наш взгляд – Да.