Иванов Д.О., Шабалов Н.П.
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия
(Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2).
Актуальность проблемы кандидозов у новорожденных обусловлена возрастающей частотой возникновения и тяжестью клинических проявлений данной патологии и высокой летальностью больных во всех странах мира. Как известно, в конце 90-х годов, по данным Национального комитета США по контролю за внутрибольничными инфекциями, среди патогенов, наиболее часто выделяемых при посеве крови у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии грибы рода Candida находились на 4-м месте, составляя при этом 10% всех положительных посевов крови.
В Санкт-Петербургском центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных на базе Детской Городской Больнице № 1 с середины 80 годов прошлого века генерализованные формы кандидозов на секции диагностируют у 13-18% умерших новорожденных. При этом у 25-30% этих больных висцеральный кандидоз был расценен патологоанатомами как основное заболевание. 75% детей с генерализованными формами кандидозов были недоношенные, у 50% диагностированы врожденные пороки развития (чаще множественные).
Цель работы: Проанализировать частоту выделения грибов рода Candida у новорожденных детей различного срока гестации с двумя вариантами неонатального сепсиса: гипоэргическим (вариант А) и гиперэргическим (вариант Б).
Материалы и методы: обследовано 205 детей с септическим течением инфекционного процесса, 62 новорожденных с пневмониями составили контрольную группу. Дети на отделение поступали как из родильных домов, так и из других стационаров для проведения хирургического обследования и лечения. Было выделено 3 группы больных. Группа I – дети, заболевшие в неонатальный период сепсисом, родившиеся на сроке гестации больше 32 недель – 137 человек. В данной группе было выделены две подгруппы: IA – доношенные, родившиеся на сроке гестации больше 37 недель и с массой тела более 2500 грамм (86 человек); IБ – дети, родившиеся на сроке гестации 32-37 недель, с массой тела 1500-2500 грамм (51 человек); Группа II – недоношенные дети, заболевшие в неонатальный период сепсисом, родившиеся на сроке гестации менее 32 недель, с массой тела менее 1500 грамм. В данной группе также было выделено 2 подгруппы: IIА – недоношенные дети, родившиеся на сроке гестации 28-32 недели, с массой тела 1000-1500 грамм - 46 человек; IIБ – недоношенные дети, родившиеся на сроке гестации менее 28 недель, с массой тела менее 1000 грамм - 22 ребенка. В каждой из подгрупп были выделены, согласно клинико-лабораторным данным, дети с гипоэргическим и гиперэргическим вариантами сепсиса. Группа III - дети, заболевшие в неонатальный период пневмонией (62 человека). У всех детей проводили микологическое исследование различных сред: крови, ликвора, мочи, бронхиальное содержимое и т.д. Исследование начинали при поступление ребенка на отделение реанимации, а затем повторяли в динамике патологического процесса от 2 до 5 раз. Исследование проводили на среде Сабуро, а при наличии роста производили микроскопию и видовую идентификацию выделенных штаммов грибов.
Полученные результаты и их обсуждение. Необходимо отметить, что микрофлора у детей, как доношенных, так и недоношенных, поступивших из родильных домов в первые трое суток жизни и у поступивших из других стационаров существенно отличалась. У детей с массой тела свыше 1500 грамм, поступивших из родильных домов не получено ни одного положительного высева из крови. Положительный высев Candida albicans из мочи отмечен у 4,9% новорожденных при гипоэргическом варианте сепсиса и у 1,6% больных с гиперэргическим вариантом. У детей, заболевших, впоследствии пневмонией, положительных высевов не было.
У новорожденных с массой тела свыше 1500 грамм, поступивших из стационаров на отделение реанимации ДГБ № 1 на 3-7 сутки жизни из всех исследованных сред организма, кроме ликвора, удалось получить положительные высевы.
При гипоэргическом варианте сепсиса Candida albicans высевалась у 16,6% детей из крови, у 58,3% - из желудочного содержимого, у 33,3 – из мокроты, у 24,4% - из катетера.
При гиперэргическом варианте сепсиса из крови Candida albicans удалось получить у 5%, из желудочного содержимого – у 15,0%, из мокроты – у 15,0%.
У детей, заболевших пневмонией, положительные высевы отмечены у 11,8% из желудочного содержимого и у 5,8% из мокроты.
В разгар сепсиса частота высевов Candida albicans увеличилась во всех группах, но особенно при гипоэргическом варианте сепсиса. Так, в данной группе кандидемия отмечена у 3,6% новорожденных, положительный высев из желудочного содержимого у 24,5%, из мокроты у 54,7% младенцев, из ликвора – у 12,6%, из катетера- у 21,6% детей.
В разгар процесса при гиперэргическом варианте картина была иной. Кандидемия отмечена в 3 раза реже – всего у 1,2% больных, из желудочного содержимого – у 3,6% новорожденных, из мокроты – у 9,5%, из ликвора – у 2,3%, из катетера – у 3,5% больных.
У детей, заболевших пневмонией, из ликвора, крови и катетеров положительных высевов не было. Положительный высев из желудочного содержимого отмечен у 3,2% новорожденных, а из мокроты у 11,3% детей.
Что касается глубоконедоношенных детей, то независимо от варианта сепсиса, у них чаще выделяются Candida albicans из различных сред, хотя остаются те же закономерности, что и у более полновесных – при гипоэргическом варианте сепсиса грибы выделяются чаще, особенно в разгар процесса. Например, кандидемия при гипоэргическом варианте выявлена у 8,0%, а при гиперэргическом, она не встречалась.
Особенно хотелось бы обратить внимание, на наш взгляд, на тревожную тенденцию: резкое усиление положительных высевов из различных сред у детей с массой тела менее 1000 грамм. Например, кандидемия в разгар процесса отмечена у 8,7% новорожденных.. Кроме того, по нашим наблюдениям, у новорожденных данной группы наслоение грибковой инфекции происходит очень рано, что требует, на наш взгляд, раннего профилактического назначения специфической антимикотической терапии.
Таким образом, по нашим данным, грибы рода кандида при гиперэргическом варианте сепсиса обнаруживаются в 3 раза реже, чем при гипоэргическом варианте.
В заключение, хотелось бы остановится на вопросе: может ли быть кандида причиной сепсиса. На наш взгляд, этот вопрос в настоящее время не имеет однозначного ответа. По нашим наблюдениям, чаще всего при сепсисе выявляется микст-инфекции и вычленить вклад каждого микроорганизма в клиническую симптоматику невозможно, поэтому в практической деятельности, наверное, целесообразно выделение такого понятия, как кандида-сепсис. Тем более, что грибковая инфекция, за исключением детей с первичными ИДС, является «второй» и вычленить тот момент когда больной поправился от бактериального сепсиса и заболел генерализованным кандидозом – невозможно. Но с другой стороны, необходимо учитывать, что ни в МКБ 10, ни в зарубежных работах, посвященных сепсису, кандида-сепсис не выделяют. Если следовать современному определению понятия «сепсис», то кандида-сепсиса все же нет.
Главная страница --> 