Запоры у детей: причины и пути коррекции

С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина
РГМУ

Запоры встречаются среди пациентов всех возрастов – от младенчества до глубокой старости. Сталкиваются с этой проблемой в повседневной практике и педиатры. Причины запоров многообразны и не всегда очевидны. Условно запоры можно разделить на органические и функциональные. Первые связаны с органической патологией желудочно–кишечного тракта (у детей, в первую очередь, с аномалиями кишечника), а вторые – с нарушениями регуляции функции органов пищеварения. Аномалии кишечника проявляются обычно на первом году жизни и реже – в более старшем возрасте. Теоретически воспалительные заболевания кишечника могут стать причиной запоров, однако на практике это наблюдается не так часто. Среди органических причин запоров следует помнить также об опухолях кишечника, которые чаще встречаются у взрослых пациентов, но, к сожалению, могут наблюдаться и у детей разных возрастов. Особой причиной является т.н. мекониальный илеус у новорожденных при муковисцидозе, обусловленный чрезмерно густым и вязким кишечным содержимым вследствие тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Намного чаще встречаются запоры функционального происхождения, причина которых обычно лежит вне самого желудочно–кишечного тракта. Одна из частых их причин кроется в более или менее выраженных нарушениях со стороны нервной системы. У детей первого года жизни они нередко оказываются проявлением перинатальной энцефалопатии, а в более старшем возрасте – вегетативной дисфункции. Нередки психогенные запоры, обусловленные теми или иными стрессовыми ситуациями, в дальнейшем закрепляющимися условными рефлексами. Такими стрессами могут быть смена места жительства, неблагополучие в семье, конфликты со сверстниками и многие другие обыденные ситуации. Выявление их представляется необходимым для дальнейшей успешной коррекции гастроэнтерологических нарушений. Пограничное место между органической и функциональной патологией занимают запоры у больных с трещинами заднего прохода, при которых на фоне ассоциации сильных болей в области заднего прохода с дефекацией у ребенка может формироваться т.н. «боязнь горшка», нередко сохраняющаяся уже после заживления трещин и крайне тяжело поддающаяся коррекции. Наконец, в отдельных случаях развитие запора может быть связано с эндокринной патологией, например, с патологией щитовидной железы.

Особое место в развитии запоров играет характер питания, тесно связанный с составом кишечной микрофлоры. Известно, что жиры, а также легкоусвояемые углеводы замедляют моторику желудочно–кишечного тракта. Некоторые продукты, наоборот, содержат стимулирующие моторику вещества, например, сливы и ревень. Однако определяющее влияние на моторику кишечника оказывает содержание в суточном рационе т.н. пребиотиков, компонентов питания, избирательно и положительно влияющих на состав кишечной микрофлоры. Несмотря на разнообразие по химическому составу, механизм действия пребиотиков един. Пребиотики не перевариваются нормальными ферментативными системами желудочно–кишечного тракта человека, в неизмененном виде достигают толстой кишки и утилизируются микрофлорой. Это приводит к росту бифидо– и лактобактерий и благоприятно влияет на весь микробиоценоз толстой кишки, а образующиеся в результате микробного метаболизма короткоцепочечные органические кислоты, являющиеся необходимым компонентом питания колоноцитов, обеспечивают нормализацию функций толстой кишки, в т.ч. ее моторики. В свете приведенного патогенетического механизма с недостатком пребиотиков в питании в экономически развитых странах в настоящее время связывают нарастание частоты запоров, а также других заболеваний толстой кишки, в т.ч. рака.

Первыми пребиотиками в жизни ребенка являются лактоза и галактоолигосахариды грудного молока. Лактоза, состоящая из галактозы и глюкозы, в отличие от других пребиотиков в значительной степени расщепляется лактазой тонкой кишки, и лишь небольшое ее количество достигает толстой кишки. Однако это небольшое количество лактозы оказывается важным для становления кишечной микрофлоры, утилизирующей ее в полной мере. В то же время избыточное поступление лактозы в толстую кишку при лактазной недостаточности оказывает негативную роль как на функцию желудочно–кишечного тракта, так и на состав кишечного микробиоценоза. Галактоолигосахариды – олигомеры, состоящие из галактозы и глюкозы, в тонкой кишке не расщепляются и в полной мере идут на метаболизм кишечной микрофлоры. В связи с необходимостью перечисленных нутриентов для нормального становления кишечной микрофлоры ребенка в последние годы галактоолигосахариды стали вводиться в состав детского питания. В дальнейшем, с введением прикорма ребенок начинает получать фруктоолигосахариды (олигосахариды, состоящие из фруктозы и глюкозы), пищевые волокна и многие другие пребиотические компоненты питания, которые должны входить в рацион человека на протяжении всей его жизни, обеспечивая нормальный состав микрофлоры и нормальное состояние толстой кишки.

В процессе диагностики причин запоров с применением рентгенологических и эндоскопических методов в первую очередь исключается органическая патология. Особое внимание уделяется сбору анамнеза, в т.ч. оценивается характер питания, режим жизни ребенка, наличие психотравмирующих ситуаций и т.п. Для уточнения характера функциональных запоров могут потребоваться консультации невропатолога, психолога, психоневролога, эндокринолога.

Коррекция запора начинается с устранения заболевания (состояния), которое стало его причиной. В одних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, в других – лечение, назначенное невропатологом или эндокринологом. Большое значение имеет организация правильного питания, нормализация режима жизни ребенка, устранение, по возможности, стрессовых ситуаций. В этих вопросах, естественно, главная роль отводится членам семьи больного ребенка. Важным компонентом лечения является назначение препаратов, влияющих на моторику толстой кишки. В одних случаев они выходят на первый план, определяя исход лечения, а в других – носят вспомогательный характер. Основной группой таких препаратов являются слабительные средства, наиболее адекватным из которых для педиатрической практики признаются препараты лактулозы.

Препараты лактулозы в настоящее время широко используются в повседневной педиатрической практике в качестве эффективного и безопасного слабительного средства, хотя спектр действия этого простого дисахарида далеко выходит за рамки данной группы препаратов.

История лактулозы отсчитывается от даты ее синтеза и химического описания E. Montgomery и C.S. Hadson в 1929 г. [15], но лишь в 1957 г. F. Petuely [17] открывает бифидогенную активность препарата и обозначает лактулозу в качестве «бифидогенного агента». В 1959 г. F. Mayerhofer и F. Petuely [14] описывают слабительный эффект лактулозы и называют ее «идеальным слабительным средством для детей младшего возраста», а с 1960 г. голландская компания Филлипс–Дюфар (позднее Дюфар, в настоящее время – Солвей Фарма) начинает производство препарата лактулозы в виде сиропа. С этого момента начинается история лактулозы в клинической медицине.

Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, не встречающийся в природе и получаемый исключительно путем химического синтеза. Она не расщепляется в желудочно–кишечном тракте за счет наличия недоступной кишечным гидролазам b–1,4–связи и практически не всасывается в кишечнике. Лишь 0,25–2,0% от введенной внутрь дозы лактулозы поступает в кровь в неизмененном виде путем пассивной диффузии в тонкой кишке. Это обстоятельство позволило широко использовать лактулозу не только в качестве лекарственного препарата, но также как диагностическое средство для оценки проницаемости кишечной стенки, повышающейся при ряде заболеваний, в т.ч. пищевой аллергии, целиакии, болезни Крона и др. Поступая в неизмененном виде в толстую кишку, лактулоза оказывает умеренный осмотический (и соответственно слабительный) эффект, но что более важно – активно утилизируется кишечными микроорганизмами, в первую очередь бактериями рода Lactobacillus [4, 5]. Бактериальный метаболизм лактулозы до короткоцепочечных жирных кислот (молочной, уксусной, пропионовой и масляной) способствует нормализации микрофлоры, увеличению общего объема биомассы, снижает значения рН в просвете толстой кишки, оказывает трофическое действие на кишечную стенку. Стимуляция кишечной моторики обеспечивается за счет увеличения объема каловых масс и прямого действия на кишечную стенку. Пребиотический эффект лактулозы способствует восстановлению нормального состава микрофлоры кишечника не менее чем у 79% пациентов [3], что делает этот препарат уникальным в своем роде. Лактулоза создает неприемлемые условия в кишечнике для ряда патогенных микроорганизмов, в т.ч. у больных с хроническим носительством сальмонеллеза и избыточным ростом микробов рода Clostridium [11].

В педиатрической практике большинство эффективных слабительных средств по различным причинам не могут применяться у детей раннего возраста. Исключение составляют препараты лактулозы (Дюфалак). Препарат разрешен для использования в любом возрасте и выпускается в виде сиропа.

Основным показанием для применения лактулозы являются функциональные нарушения кишечника. Препарат обычно является компонентом комплексной терапии, т.к. во всех случаях функциональных запоров следует искать причину этого состояния, нередко совместно с невропатологами. Большое значение необходимо уделять оценке характера питания и его последующей коррекции. Следует отметить, что с целью регуляции функции кишечника лактулоза включена в состав некоторых адаптированных смесей для питания грудных детей.

Доза Дюфалака подбирается индивидуально и зависит от многих факторов, в т.ч. возраста ребенка. У детей старше 1 г препарат обычно назначается 1 раз в сутки в первой половине дня. Стартовой дозой могут быть 5 мл сиропа Дюфалака с последующим, при необходимости, увеличении дозы препарата до эффективно действующего уровня, который может колебаться в пределах от 5 до 50 мл. Длительность приема препарата не ограничена, т.к. привыкания к нему не наблюдается.

Сравнение лактулозы с другими слабительными препаратами показало ее более высокую эффективность, а также незначительную частоту побочных эффектов [1,2,9,10,16,18,20,22]. Наиболее частый побочный эффект слабительных препаратов – боли в животе при применении лактулозы наблюдается лишь в единичных случаях, тогда как при применении сенны – в 20–45% случаев [2,3]. Что касается детей раннего возраста, по данным M. Hejl et al. (1990), под наблюдением которых находилось 258 детей первых 6 месяцев жизни, эффективность препарата составила 93%, а частота побочных эффектов – 10% [5]. Эти данные подтверждаются и собственными наблюдениями. Препарат назначался 142 детям с функциональными запорами, родившимся на 28–36 неделе гестации с массой тела от 1000 до 2700 г [6], с запорами неврогенного или дисбиотического характера. Нормализация стула наблюдалась на 2–5 сутки приема лактулозы. Важной особенностью применения лактулозы у новорожденных детей оказалось более выраженное угасание конъюгационной желтухи у детей, получавших препарат. Благоприятное воздействие на кишечную микрофлору у детей старшего возраста нами также было показано по динамике индиканурии, уровень которой отражает протеолитическую активность микроорганизмов кишечника, т.е. является косвенным показателем состояния микрофлоры (рис. 1) [7]. Выраженная индиканурия характерна для дисбактериоза кишечника, а на фоне приема лактулозы уровень индикана в моче отчетливо снижается. В серии последних наблюдений препарат Дюфалак в сиропе, который получали 28 детей с функциональными запорами в возрасте от 1 года до 5 лет, оказалось эффективным у всех больных в дозе 10–15 мл в сутки. Длительность назначения полной дозы Дюфалака составила 1–1,5 недели. После постепенной отмены препарата у большинства детей (у 22 из 28) эффект сохранился и после окончания лечения, в связи с чем потребовалось повторное назначения Дюфалака. Положительный эффект был получен во всех случаях повторного назначения, однако трем детям с отчетливой неврологической патологией пришлось получать его около 1 мес в сочетании с терапией, назначенной невропатологом. Остальным трем детям с выраженным дисбактериозом кишечника препарат отменили через 1–2 недели от начала повторного курса. Назначение Дюфалака 12 детям 2–4 лет с функциональными запорами и атопическим дерматитом привело к нормализации стула и уменьшению выраженности аллергических проявлений. Побочные эффекты в виде метеоризма наблюдались у одного ребенка, но ни в одном случае не потребовался отказ от приема препарата.

Типичная схема приема лактулозы складывается из следующих этапов: начало приема и подбор дозы в течение 1–7 дней, прием препарата в постоянной дозе в течение 1–2 недель и постепенная отмена препарата в течение 1 недели (рис. 2). При необходимости прием препарата может быть возобновлен в прежней или меньшей дозе. Возобновление запоров после окончания курса может свидетельствовать о недостаточной длительности лечения, в результате чего не произошла нормализация кишечной микрофлоры, или о неустраненной первопричине запоров. В последней ситуации следует продолжить диагностический поиск или назначить комбинированную терапию. В качестве поддерживающей терапии при невозможности быстрого устранения первопричины (например, у детей с тяжелой неврологической патологией) лактулоза может назначаться длительными курсами без опасения за развитие побочных эффектов (у получавших лактулозу в течение 6 месяцев). Хотелось бы также обратить внимание на эффект размягчения каловых масс при приеме лактулозы, что может быть полезным у детей с т.н. «боязнью горшка», возникшей на фоне трещин анального прохода без выраженных запоров.

Таким образом, лактулоза мягко, но эффективно стимулирует моторику кишечника, нормализуя при этом состав кишечной микрофлоры, удачно сочетая свойства слабительного препарата и пребиотика. Отсутствие серьезных побочных действий позволяет использовать ее у детей во всех возрастных группах. Препарат не вызывает привыкания и может назначаться в течение длительного периода времени. В случае запоров, связанных с нарушением состава кишечной микрофлоры, лактулоза может быть средством монотерапии, однако в большинстве случаев функциональных запоров она является важным и необходимым компонентом комплексного лечения.

Комплексный, патогенетически обоснованный подход к коррекции запоров у детей различных возрастов позволяет эффективно бороться с этим серьезным состоянием.

1. Мухина Ю.Г., Левина Е.Е., Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Корнева Т.И., Калинцева В.А., Данилова О.П. Применение препарата Нормазе в детской гастроэнтерологии. Тез.конф. «Применение препарата Нормазе в педиатрии». М., 1992.– С.37–39.

2. Осипова Г.И. Использование нормазе при дисбактериозе кишечника у детей.// Тез.конф. «Применение препарата Нормазе при инфекционных заболеваниях». Ленинград, 1991.– С.40–44.

3. Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П., Тихонов В.В. Применение нормазе у недоношенных детей первого месяца жизни. Тез.конф. «Применение препарата Нормазе в педиатрии». М., 1992.– С.34–36.

4. Ballongue J, Crociani J, Grill JP. In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestinal bacteria.// Gut.– 1995.– N37 (Suppl.2).– A48.

5. Ballongue J, Schumann C, Quignon P. Effects of Lactulose and Lactitol on Colonic Microflora and Enzymatic Activity.// Scand.J.Gastro–enterol.– 1997.– N32 SuppI 222.– P.41–44.

6. Baumjohann H, Schumann С, Rentz В. Rezidivierende Vaginal–und Darm–mykosen –mil Lactulose zu behandein?// Notabene medici.– 1991.–N21.– P.273–275

7. Bianchi GP, De Mitri MS, Bugianesi E, Abbiati R, Fabbri A, Marchesini G. Lowering effects of a preparation containing fibres and lactulose on glucose and insulin levels in obesity.// Ital.J.Gastroenterol.– 1994.– N26.– P.174–178.

8. Conn НО, Leevy CM, Vlahecevic ZR. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal–systemic encephalo–pathy:a double–blind controlled trial.// Gastroenterology.– 1977.– N72.– P.573–583.

9. Hallmann F. Toxicity of commonly used laxatives.// Med.Sci.Monit .–2000.– Vol.6(3).– P.618–628.

10. Hejl M., Kamper J., Ebbesen F., Hansted C. Spaedbarnsobstipation og Allomin–laktulose. Behandling af obstipation hos spaedborn ernaeret med modermaelkserstatning. En kontrolleret klinisk undersogelse af 2% og 4% Allomin–laktulose.// Ugeskr Laeger.– 1990.– vol.152.– N25.– P.1819–1822.

11. Johnson S. Clostridial constipation’s broad pathology.// Med.Hypotheses.– 2001.– Vol.56(4).– P.532–536.

12. Josimovic IB. Die Verhutung des Dickdarmkrebses durch Lactulose.// Krebsgeschehen.– 1979.– N6.– P.175–178.

13. Mann NS, Borkar BB, Narenderan KP. Effect of lactulose,neomycin,and antacid on colonic pH recorded with an implanted electrode.// Am.J.Gastroenterol.– 1979.– N72.– P.141–145.

14. Mayerhofer F, Petuely F. Untersuchungen zur Regulation der Darmtragheit des Erwachsenen mit Hilfe der Lactulose (Bifidus–Faktor).// Wien.Klin.Wochenschr.– 1959.– N71.– P.865–869.

15. Montgomery E, Hudson CS. Transformation of lactose to a new disaccharide, lactoketose.// Science.– 1929.– N69.– P.556–557.

16. Perkin J.M. Constipation in childhood: a controlled comparison between lactulose and standardized senna.// Curr Med Res Opin.– 1977.– vol.4.– N8.– P.540–543.

17. Petuely F. Der Bifidusfaktor.// Dt.Med.Wschr.– 1957.– N82.– P.1957–1960.

18. Romanzcuk W, Korczowski R. Duphalac (lactulose) in the treatment of chronic constipation in children.// Wiad Lek –1995.– Vol.48(1–12).– P.96–99.

19. Roncucci L, Di Donato P, Carati L, Ferrari A, Perini M, Bertoni G, Bedogni G, Paris B, Svanoni F, Girola M, Ponz de Leon M. Antioxidant vitamins or Lactulose for the prevention of the recurrence of colorectal adenomas.// Dis.Colon.Rectum.– 1993.– N36.– P.227–234.

20. Sykes N.P. A volunteer model for the comparison of laxatives in opioid–related constipation.// J Pain Symptom Manage.– 1996.– vol.11.– N6.– P.363–369.

21. Vonk RJ (ed.): Manipulation of colonic flora as ecosystem and metabolic organ: consequences for the organism. (Proceedings of the symposium:Lactulose –30 years after,June 1996,Witten, Germany).// Scand.J.Gastroenterol.– 1997.– N32 (SuppI 222).– P1–114.

22. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives.// Dis.Colon.Rectum.– 2001.– Vol.44(8).– P.1201–1209.