Целиакия: возможности диагностики и лечения у детей

Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, И.В. Бережная

Прошло более 100 лет со времени первого научного описания клинической картины целиакии врачом Лондонского госпиталя Самуэлем Ги, но до сих пор нередко имеет место поздняя диагностика этого заболевания, что обусловлено значительным клиническим полиморфизмом, а также отсутствием четких критериев диагностики целиакии [7,11].

Целиакия – хроническое полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическим повреждением слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, в результате чего развивается нарушение всасывания в кишечнике. Синонимами термина «целиакия» являются болезнь Ги–Гертера–Гейбнера, кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру [9]. Для целиакии характерно исчезновение повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса.

Распространенность

Известно, что частота целиакии значительно варьирует в различных регионах. Среди представителей европейской расы заболевание распространено достаточно широко. Частота заболевания в Европе колеблется от 1:300 в Западной Ирландии и 1:267 в Швеции до 1:10000 в Дании, составляя в среднем 1:1000–1:2000. Целиакия считается редким, практически не встречающимся заболеванием среди африканцев, японцев, китайцев. Специальные исследования о распространенности целиакии в России не проводились. Истинная частота заболевания, очевидно, значительно выше средних значений, так как некоторые больные не имеют выраженных клинических симптомов со стороны желудочно–кишечного тракта, а лишь незначительные проявления в виде артралгий, миопатий, судорожного синдрома и др. [5].

Этиология

В этиологии целиакии ведущую роль играет глиадин – спирторастворимая фракция глютена – белка, содержащегося в злаковых растениях (пшеница, рожь, ячмень, овес). Несомненно, что целиакия без глютена не возникает, но однозначных мнений о ее патогенезе до настоящего времени нет, поэтому существует ряд гипотез [5]. По мнению ряда авторов, заболевание можно объяснить сниженной активностью дипептидаз в щеточной кайме энтероцитов, не обеспечивающих в полной мере отщепление пролинаот молекулы глиадина и оказывающих токсическое воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки [13]. Еще одной из гипотез развития целиакии является сенсибилизация глиадином, вследствие чего эпителий кишечника становится мишенью для развития иммунологического процесса. В результате развития гуморального иммунного ответа увеличивается число антиглиадиновых антител (АГА), которые являются вторичными маркерами процесса, не оказывающими повреждающего действия на эпителий тонкой кишки [6]. При морфологическом исследовании, проведенном после нагрузки глютеном, в слизистой кишки обнаруживается увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) [1]. На фоне строгой аглиадиновой диеты уровень ИЭЛ снижается и вновь возрастает при ее отмене. Назначение глютена больным целиакией уже через два часа приводит к увеличению числа Т–лимфоцитов в слизистой оболочке. Параллельно с этим наблюдается снижение индекса миграции лейкоцитов и уменьшение количества Т–лимфоцитов в периферической венозной крови. Эти исследования свидетельствует о том, что в патогенезе данного заболевания участвуют и механизмы клеточно–опосредованного иммунитета [14]. Признавая роль иммунных реакций в развитии целиакии, всякий раз необходимо определиться, являются ли выявляемые изменения первичными или вторичными, отражающими повреждения слизистой оболочки тонкой кишки [14]. Кроме того, необходимо отметить, что почти все иммунологические находки не являются строго специфичными для целиакии и могут наблюдаться при других заболеваниях, характеризующихся поражением тонкой кишки [6]. Существует гипотеза о роли вирусов в патогенезе целиакии. У некоторых больных целиакией в крови определяется повышение титров антител к аденовирусам типа 12, снижение которых отмечено при улучшении состояния больных на фоне аглиадиновой диеты. Но, скорее всего, вирусы играют вторичную роль в патогенезе целиакии, так как уровень антител к аденовирусам в крови снижается на фоне аглиадиновой диеты без какого–либо специфического противовирусного лечения [1,2]. Согласно генетической теории, глютен связывается со специфическимирецепторами энтероцитов, экспрессия которых детерминирована генами системы HLA и генами, определяющими гиперчувствительность к глютену. В результате этого образуются специфические иммунные продукты, которые повреждают энтероциты ворсинок [5]. Предполагается, что при целиакии имеет место аутосомно–доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. У ближайших родственников больного частота заболевания варьирует от 2 до 12% по данным гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. У однояйцовых близнецов конкордантность по целиакии составляет примерно 70%, у HLA–идентичных лиц – до 30%. Родители пациентов с целиакией сами страдают глютеновой энтеропатией в скрытой форме примерно в 14% случаев [1,2]. Несмотря на значительное количество гипотез, патогенез поражения тонкой кишки при целиакии остается до конца не я сным. Вероятнее всего, развитие глютеновой энтеропатии обусловлено сочетанием нескольких механизмов. Итак, наиболее целесообразно определить целиакию, как иммунопатологическое заболевание, в развитии которого играют роль факторы внешней среды, генетические и иммунологические факторы.

Клинические проявления

Сроки манифестации целиакии зависят от времени введения в питание ребенка глиадинсодержащих продуктов. Очень часто манную кашу начинают давать ребенку в возрасте 4–6 месяцев, поэтому в классическом случае первые проявления заболевания появляются на 6–8 месяце жизни. В ряде случаев манифестация целиакии происходит несколько позже, порой через 5–6 месяцев и более после введения в питание глиадинсодержащих продуктов или после перенесенного инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ). Инфекционный процесс в данном случае является не причиной, а провоцирующим фактором. Нередко клиническая манифестация целиакии происходит без видимой причины. Максимальная частота дебюта манифестации целиакии приходится на возраст от 6 месяцев до 2 лет [2]. Клинические проявления целиакии развиваются, как правило, постепенно. Дети становятся раздражительными, капризными, вялыми. На эти симптомы родители часто не обращают внимания и связывают их обычно с прорезыванием зубов. Однако отсутствие аппетита, появление жидкого или кашицеобразного стула с увеличенным количеством фекальных масс, отсутствие прибавки массы тела, снижение двигательной активности ребенка, нарушение психомоторного развития заставляют родителей обратиться к врачу. В этот период примерно у половины детей диагностируют кишечные инфекции, как правило, лабораторно неподтвержденные. Такие дети получают массивные курсы антибиотикотерапии, что еще более усугубляет течение заболевания и способствует развитию кишечного дисбиоза [11].

При классическом варианте течения заболевания отмечается значительное снижение массы тела ребенка (нередко – гипотрофия II–III степени), выраженные признаки рахита и увеличенный в размерах живот. Характерен учащенный, часто пенистый, обильный с жирным блеском, несколько ахоличный, зловонный, плохосмывающийся с горшка стул. Вариации аппетита у больных – от повышенного до его отсутствия. Боли в животе имеют непостоянный «тупой» характер, локализуются преимущественно в околопупочной области, проходят после дефекации или самостоятельно. Дети становятся раздражительными, нередко появляется озлобленность. В литературе описан характерный внешний вид таких больных: они напоминают «паучка» из–за увеличенного в размерах живота в сочетании с тонкими конечностями и несчастным выражением лица. При целиакии чаще всего с традают все виды обмена , в первую очередь белковый. С одной стороны, мальабсорбция сама по себе может привести к значительной белковой недостаточности, с другой стороны, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки нередко приводит к развитию вторичной экссудативной энтеропатии с дополнительной потерей белка. Выраженные гипопротеинемия и гипоальбуминемия приводят к безбелковым отекам, вплоть до анасарки.

Нарушение процессов всасывания пищи приводит к дефициту кальция и гиповитаминозу D, что способствует формированию остеопороза и рахитоподобных деформаций костной системы. Нарушения всасывания липидов и углеводов оказывают влияние на энергетический метаболизм. Формируется полигиповитаминоз. Нередко при целиакии развивается лактазная недостаточность. Неизбежным следствием любого неблагополучия в кишечнике является кишечный дисбиоз, в связи с чем в кале обнаруживается примесь зелени и слизи. Наконец, на фоне целиакии может формироваться пищевая аллергия, в том числе непереносимость белков коровьего молока [2]. Наряду с классической формой целиакии (12% случаев) наблюдаются атипичные случаи болезни [4].

Атипичная форма целиакии наблюдается чаще у детей в возрасте старше 1 года (в среднем 2,9 года) [4]. Частыми симптомами заболевания являются изолированная железодефицитная анемия, рецидивирующий афтозный стоматит, повышенная склонность к кровотечениям (гипопротромбинемия), артралгии, выпадение волос, утомляемость, замедленный рост, астения. Возможно появление симптомов эндокринной недостаточности (гипотония, полиурия, никтурия, полидипсия), гипофункция половых желез (импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин с развитием вторичной аменореи).

Диагностика

Отсутствие четких представлений о патогенезе целиакии не позволяет разработать и строгую диагностическую программу. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, данных анамнеза, эндоскопического и обязательного гистологического исследований слизистой оболочки тонкой кишки и выявления АГА в крови [10,12]. Наиболее доказательным для постановки диагноза целиакии является определение уровней иммуноглобулинов трех видов: – антиглиадиновые (АГА); – антиретикулиновые(АРА); – антиэндомизиальные (ЭМА). При копрологическом исследовании выявляются как макроскопические изменения кала (желто–коричневый или серо–желтый, редко оформленный, с непереваренными остатками пищи), так и микроскопические изменения, характерные для стеатореи 2 типа (жирные кислоты), наличие зерен крахмала, йодофильной флоры. Микробиологическое исследование кала выявляет нарушение кишечного микробиоценоза различной степени выраженности. Определение углеводов в кале отражает степень выраженности лактазной недостаточности.

Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки тонкой кишкиимеет свои особенности при целиакии. Отмечаются явления атрофического еюнита, отсутствует перистальтика и складки (вид «трубы»), слизистая бледно–серого цвета, имеется отек и поперечная исчерченность, тонкий белый налет (симптом «инея»), подчеркнута лимфолликулярная гиперплазия [3]. Необходимым исследованием для диагностики целиакии является биоп сия с лизис той оболоч ки тон кой кишки. Забор материала проводится при помощи обычного дуоденоскопа во время гастродуоденоскопии или интестископии. Основными морфологическими признаками целиакии являются атрофия слизистой оболочки с резким укорочением ворсинок и углублением крипт, а также обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно–клеточная инфильтрация эпителия [1]. В качестве дополнительного метода исследования может использоваться рентгеноскопия желудочно–кишечного тракта с барием в условиях провокации глиадином (пшеничной мукой). В этом случае регистрируется усиление моторики кишечника, пассажа бария по кишечнику, уровни жидкости в растянутых петлях кишечника, участки спазма и пареза, атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости тесно коррелируют с рентгенологической картиной заболевания, выявляя «феномен псевдоасцита» и нарушение моторной функции тонкого кишечника. Как правило, выявляются реактивные изменения со стороны органов гепатобилиарной системы в виде увеличения и различных деформацийжелчного пузыря. Кроме того, определяется увеличение и неоднородность структуры поджелудочной железы и печени [4,5,7,8,9,10].

Дифференциальный диагноз и лечение

Дифференциальный диагноз глютеновой энтеропатии проводится с заболеваниями тонкой кишки, сопровождающимися синдромом нарушенного всасывания, с болезнью Уиппла, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, полипозом кишечника, опухолью кишечника, массивным заражением лямблиями, а также с туберкулезным илеотифлитом и мезаденитом. Основным и самым эффективным методом лечения является строгое соблюдение аглютеновой диеты:из рациона исключаются продукты, в которых содержится глютен – все изделия из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Это все виды хлеба, макаронные изделия, манная, перловая, ячневая, пшеничная каши, печенье, торты, пирожные, импортные йогурты, мороженое, переработанные мясные продукты, консервы, соусы – из–за возможности добавления муки. Разрешаются изделия из риса, гречи, сои, кукурузы, картофеля. Больным рекомендуются продукты, богатые витаминами (все виды овощей и фруктов), белком (творог и кисломолочные продукты, бобовые, рыба), с исключением цельного молока на срок не менее 6 месяцев от начала лечения, ограничение жирной пищи [2]. Больным целиакией, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы смеси на основе гидролизатов белка коровьего молока, а также соевые смеси. В начальной стадии заболевания с тяжелыми обменными нарушениями целесообразно давать лечебные смеси все кормления, при дальнейшей нормализации процессов обмена питание расширяют. Вводятся безмолочные и безлактозные каши, далее – овощные пюре, творог. В остром периоде целиакии для детей до года и с года до двух лет может быть назначена диета с использованием кисломолочных смесей. Используются протертые каши на воде из риса, гречи, кукурузы.

С целью улучшения микробиоценоза кишечника принимают кефир, ацидофильные смеси. Помимо диетотерапии, проводят коррекцию витаминно–минеральной недостаточности. Восстановление нормального уровня кальция и железа может происходить самостоятельно на фоне аглиадиновой диеты и, следовательно, восстановления структуры слизистой оболочки кишки. Назначаются поливитаминные препараты в сочетании с микроэлементами, в остром периоде парентерально, затем перорально. Проведение восполнения недостатка железа возможно только в периоде ремиссии, если данные изменения в виде гипохромной анемии будут сохраняться.Препараты железа лучше назначать в форме комплексного соединения трехвалентного гидроксида, он сходен по структуре с ферритином, поступая в кишечник путем активного всасывания, что важно в ситуации нарушенной слизистой кишки. Для маленьких детей препараты железа выпускаются в виде сиропа или капель. Также используются препараты двухвалентного железа (Актиферрин), выпускающиеся в удобных для детей формах (капли и сироп). Кальций можно вводить внутривенно или перорально, что зависит от тяжести состояния больного, в раннем возрасте необходимо параллельное назначение витамина Д3. В очень тяжелых случаях может развиваться гипомагниемия, что соответственно корригируется введением 25% раствора сульфата магния из расчета 0,5–0,75 мл на 1 килограмм массы в сутки.

С целью компенсации экзокринной недостаточности поджелудочной железы используются ферментные препараты. Предпочтение среди последних отдается препаратам, содержащим достаточное количество липазы и амилазы. Препараты, состоящие из микросфер, заключенных в капсулу, легче дозировать. Расчет проводится по липазе, 1–2 тысячи единиц на один килограмм массы тела в сутки. Рассчитанная доза делится на все приемы пищи. Для коррекции дисбиоза кишечника используются средства, восстанавливающие нормальную флору кишечника разного направления – уменьшающие диарейный синдром, нормализующие среду в просвете кишечника, заселяющие кишечник нормальной микрофлорой человека. К группе биопрепаратов, уменьшающих диарейный синдром, можно отнести препарат, содержащий культуру Bactilus штамма IP 5832, который в нормальной микрофлоре человека отсутствует, но обладает способностью сохранять и корригировать физиологическое равновесие кишечной флоры. Препарат может применяться уже в грудном возрасте в дозе до 3–4 капсул в сутки. Также существуют лиофилизированные Saccharomyces boulardii 250 мг в капсуле, лечебные дрожжи; ингибируют рост патогенных микроорганизмов, повышают местную иммунную защиту, оказывают антитоксическое действие.

Хилак форте способствует восстановлению физиологической флоры кишечника за счет усиления роста и развития всех видов симбионтов, нормализует физиологические функции нормальной микрофлоры кишечника и слизистой оболочки ЖКТ, стимулирует местный иммунитет. Хилак форте нормализует и поддерживает оптимальный уровень рН кишечника, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, обеспечивая санацию кишечника. Благодаря летучим жирным кислотам, которые являются энергетическим субстратом для поврежденных эпителиоцитов, Хилак форте – единственный препарат, устраняющий атрофические и воспалительные процессы в эпителии кишечника. Препарат не обладает побочными эффектами и хорошо переносится пациентами. Хилак форте назначают по 20–40 капель 3 р./сут., новорожденным и детям грудного возраста – 15–30 капель 3 р./сут. После улучшения состояния первоначальная доза Хилак форте может быть уменьшена наполовину. Препарат принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости (кроме молока). Препараты, содержащие компоненты естественной микрофлоры кишечника из разных отделов: лиофилизированные бактерии Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v . liberorum , Streptococcus faecium , регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают такие ее свойства, как синтез витаминов группы В, РР, фолиевой кислоты, что создает благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина Д. Выбор препарата должен проводиться в каждом конкретном случае на основании клиники, конкретных изменений биоциноза кишечника, сопутствующих патологических состояний, но обязательно – на фоне очень строгой аглиадиновой диеты. Дети с целиакией требуют многолетнего диспансерного наблюдения для контроля за их физическим развитием и функцией желудочно–кишечного тракта.

Литература

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. «Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника», Москва 1998, С 315–326.

2. Бельмер С.В. // Целиакия. – Русский медицинский журнал. Том 4, №3. с. 188–190.

3. Буянов В.М., Лукомский Г.И. «Руководство по клинической эндоскопии», Москва 1985

4. Когер О.Х., Уйбо Р.М., Мяки М. // Целиакия у детей с. 81,83,84.

5. Кондакова О.Б. // Клинико–генеалогическое, иммунологическое и морфофункциональное исследование целиакии (диссертация на соискание ученой степени к.м.н.). – Москва, 1999. – с.5–7,9,27,29.

6. ЛысиковЮ.А. «Структура слизистой оболочки тонкой кишки детей в разные периоды заболевания», Москва 1996, журнал Педиатрия

7. Мухина Ю.Г., Ужевко С.А., Котлукова Н.П. Гершман Г.Б. Лысиков Ю.А. Олимпиева С.П., Корнева Т.И. // Критерии остроты патологического при целиакии у детей. – с.23–24.

8. Парфенов А.И. // Загадки глютеновой энтеропатии. – Московский медицинский журнал 1997, май. с. 24–26

9. Ревнова О.М., Лайл Х.Б. // Клинические аспекты целиакии у детей. – Педиатрия №5, 2000. – с.107–109.

10. Таболин В.А. // Нарушенное кишечное всасывание у детей. – Москва 1999 – с.61–63.

11. Черкасова Т.А., Снигирева Д.Г. и др. // Целиакия (учебное пособие) – Пермь 2000. – с.3–5,10, 17–18.

12. Dierkx R.I.J.,de Boer W.A. // Целиакия: новые разработки в области диагностики и скрининга. с. 13–14.

13. Davidson A.G.F., Bridges M.A., Clin. Chim/ Acta, 1987, vol. 163, P1–40.

14. Kelly D.A., Phillips A.D., Elliot E.J. et ai., Arch. Dis. Child, 1989, Vol. 64, P 1157–1160.