Новые, основанные на доказательствах рекомендации по лечению детей с судорогами

Laurie Barclay, MD. Dйsirйe Lie, MD, MSEd

Количество детей в Великобритании, которые поступают в отделения скорой и неотложной помощи (accident and emergency -A&E) продолжает возрастать одновременно с повышением количества обращений - пишет J. H. Baumer из Деррифордского госпиталя в Плимуте, Великобритания. Приблизительно 5% детей обращающихся за помощь в отделения A&E – дети с судорогами. Ведение этих больных включает принятие решения о первичном обследовании и принимается молодыми врачами.

В 1999, Педиатрическая исследовательская группа по несчастным случаям и неотложной помощи состоящая из педиатров Ноттингема и Уэйкфилда, составила основанные на доказательствах рекомендации по лечению детей поступающих на второй этап медицинской помощи немедленно после судорог. Обзор основывался на систематическом обзоре литературы, эти рекомендации были обновлены в 2002, с добавлением рекомендаций от ранжированных от А до D согласно степени доказательности.

В соответствии с новыми рекомендациями, к шестнадцатилетнему возрасту приблизительно 1% популяции переживает афебрильные судороги, а у половины из них отмечаются повторные судороги (уровень рекомендаций B). Дифференциальный диагноз включает (уровень рекомендаций С): изолированные судороги, первичную эпилепсию, симптоматические эпилептические судороги, неонатальные судороги или судороги раннего возраста, судорожные синкопы, аритмию, асфиксию и психогенные судороги. У детей которые уже получают противосудорожную терапию должен быть проверено содержание противосудорожных препаратов (рекомендации уровня B).

Фебрильные судороги наблюдаются у 2.7% до 3.3% популяции, а риск повторных судорог составляет от 29% до 35% (уровень рекомендаций B). Факторы увеличивающие риск повторных судорог составляют: случаи судорог в семье, множественные судороги во время первого эпизода судорог и температуру тела ниже 40° Цельсия (уровень рекомендаций B).

Любой ребенок с выраженной затылочной ригидностью должен лечиться с подозрением на менингит (уровень рекомендаций C), сложные фебрильные судороги так же повышают уровень вероятности наличия менингита (уровень рекомендаций C). Ребенок с сложными фебрильными судорогами, но без клинических симптомов менингита должен быть подвергнут интенсивному наблюдению в течение двух часов (консенсус Delphi, доказательства не опубликованы ).

Дифференциальный диагноз фебрильных судорог включает вирусную инфекцию, средний отит, тонзиллит, инфекцию мочевых путей, гастроэнтерит, инфекцию нижних мочевых путей; менингит, поствакцинальное состояние и постиктальную лихорадку после генерализованных судорог длящуюся по крайней мере 10 минут (уровень рекомендаций C).

В рекомендациях не считается необходимым лечение после первых не спровоцированных судорог. Поскольку наши возможности включают госпитализацию и последующее наблюдение, это может помочь обосновать такое решение, пишет доктор Baumer. Не редко можно обнаружить детей, которым начато лечение ацикловиром при в случае простого герпеса . Было бы ценно включить это решение в данные рекомендации.
Arch Dis Child. 2004;89:278-280

Цели обучения

После окончания этой деятельности, участник должен быть в состоянии:

• Знать принципы ведения больных с афебрильными судорогами поступающими в стационар.
• Знать принципы ведения больных с фебрильными судорогами поступающими в стационар.

Клинический Контекст

В Великобритании, 5% детей поступают в стационар после приступа судорог. Основанные на доказательствах практические клинические рекомендации были разработаны педиатрами и специалистами по неотложной помощи (Paediatric Accident and Emergency Research Group) в 1999 и обновлены в 2002. Рекомендации были ранжированы от А до D с применением критериев Scottish Guideline Network (см. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/34/evidence.html.)

Данные рекомендации были обновлены, используя измененный процесс согласования Delphi с группой педиатров, врачей неотложной помощи , консультантов, младших врачей и медсестер в трех раундах обратной связи и обсуждения. Эти рекомендации включают алгоритм наблюдения, направления оказания, критерии контроля и материалы для образования пациентов.

Рекомендации не считают необходимыми назначение лечения после первых судорог. Показания для визуализирующих методов исследования не включены. Группа экспертов не пришла к выводу при какой температуре можно говорить о фебрильных судорогах. Пациенты снабжены образовательными материалами для пациентов. Королевский колледж педиатрии и Детского здоровья (Royal College of Pediatrics and Child Health) Великобритании оценил эти рекомендации и распространил среди своих членов.

Основные положения

• Рекомендации относительно афебрильных судорог включают:
  • 1% от общей популяции страдает судорогами без повышения температуры тела к возрасту 16 лет. 50% из них перенесут повторный приступ судорог.
  • У детей которые получают противосудорожное лечение необходимо проверить уровень антиконвульсантов.
  • Необходимо при поступлении проверить кровяное давление и уровень глюкозы
  • Развернутый подсчет клеток крови, азот мочевины и электролиты, кальций и магний не должны рутинно проводиться, если не возникнут особые показания в ходе опроса и осмотра.
  • ЭЭГ не показана при простых афебрильных судорогах.
  • После первых фебрильных судорог, ребенок должен быть госпитализирован если он младше 1 года и имеет показатели по Шкале Комы Глазго (Glasgow Coma Scale) меньше 15, более чем через 1 час после судорог, имеются новые неврологические симптомы, симптомы повышенного внутричерепного давления и менингизма (раздражительность, рвота), признаки недомогания, пролонгированные фокальные и повторные судороги (определяемые как сложные ), признаки дыхательной недостаточности и большой тревожности родителей.
  • Детям которые не госпитализированы, рекомендуют обратиться за амбулаторной педиатрической помощью.
• Рекомендации для фебрильных судорог включают:
  • Популяционный риск фебрильных судорог составляет от 2.7% до 3.3%. Риск повторных судорог от 29% до 35%.
  • Повышение риска фебрильных судорог ассоциировано с отягощенным семейным анамнезом в отношении афебрильных и фебрильных судорог, температуре тела ниже 40° Цельсия, инициальные множественные судороги.
  • Риск эпилепсии после простых фебрильных судорог от 1% до 2.4%. Риск эпилепсии после сложных фебрильных судорог от 4.1% до 6%.
  • Риск бактериального менингита у детей с проявлениями фебрильных судорог от 0.6% до 6.7%.
  • Дети со сложными фебрильными судорогами без симптомов менингита нуждаются в пристальном наблюдении в течение двух часов.
  • У детей с продолжающимися судорогами необходимо определить уровень глюкозы крови. Рекомендуется анализ мочи для исключения инфекции. Ни один другой рутинный тест не рекомендуется при простых фебрильных судорогах.
  • Показания к люмбальной пункции не зависят от возраста. Люмбальная пункция должна проводиться детям с по крайней мере трехдневной историей болезни, сонливостью и рвотой дома, недавно осмотренным врачом первичного звена, сложных особенностях (фокальные, длительностью более 15 минут, множественные судороги в течение 24 часов, клинические симптомы свидетельствующие о менингите (петехии, затылочная ригидность, сонливость, судороги при осмотре, слабость и выбухание родничка).
  • Люмбальная пункция противопоказана при симптомах септического шока, клиническом диагнозе инвазивного менингита с геморрагической сыпью, повышенном внутричерепном давлении и очаговых неврологических симптомах.
  • Госпитализация для двухчасового наблюдения рекомендуется пациентам младше 18 месяцев или старшим 1 года с простыми фебрильными судорогами у которых нет серьезных симптомов свидетельствующих о менингите и без предыдущего лечения антибиотиками.
  • Пациенты без очагов инфекции могут быть выписаны, если ребенок хорошо выглядит, возможен быстрый доступ к медицинской помощи и если пациенты хорошо относятся к идее выписки из стационара.
  • Пациенты должны быть снабжены образовательными материалами и советом находиться под наблюдением врача первичного звена.

Практические «жемчужины»

• Риск повторных фебрильных судорог достигает 35%.
• Лечение как фебрильных так и не фебрильных судорог обосновывается необходимостью исключить бактериальный менингит.

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru