После инсульта

Главной причиной инвалидизации больных, перенесших инсульт, является нарушение двигательной активности, которое не только резко ограничивает трудовую деятельность, затрудняет процесс самообслуживания, но и кардинально изменяет качество жизни больного.
Спонтанное восстановление двигательных функций происходит не слишком часто и протекает медленно. Период восстановления нарушенных функций начинается при благоприятном течении через 5–15 дней и продолжается 2–5 месяцев. Восстановление функций нижней конечности наступает к 4-й неделе, верхней (наиболее полно) – к 12-й, восстановление чувствительности – на 2–3-й месяц, речи – в течение 1–12 недель. Однако правильно и своевременно организованное (со 2–3-го дня от начала заболевания) реабилитационное лечение позволяет в более ранние сроки добиться существенного улучшения физической активности, приспособ-ления к самообслуживанию, а нередко – полного или частичного возвращения трудоспособности. Регресс моторных нарушений наиболее интенсивно происходит в первые 6 месяцев после инсульта. Именно в это время удается добиться более существенного восстановления двигательной активности при интенсивной работе с больными.
Лечебная физическая культура (ЛФК) в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями долж-на использоваться на всем протяжении восстановительного лечения, в котором различают три этапа:
• ранний восстановительный этап (до 3 месяцев);
• поздний восстановительный этап (до 1 года);
• этап компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).
На первых двух этапах средства ЛФК содействуют в основном восстановлению нарушенных двигательных функций, а на третьем этапе – преимущественно формированию соответствующих компенсаций.
К сожалению, не все постинсультные больные занимаются ЛФК: во многих стационарах не хватает методистов, а в некоторых их просто нет. Поэтому мы хотим рассказать о методике ЛФК, применяемой со 2–3-го дня заболевания. Навещая своего больного родственника и занимаясь с ним, вы поможете ему быстрее, а главное – в большем объеме восстановить утраченные в результате болезни двигательные функции.
Лечение положением
Лечение положением применяют с целью уменьшения повышенного тонуса (гипертонуса) мышц и предупреждения образования порочной (неправильной) позы паретичных (от греч. paresis – ослабление) конечностей – согнутая и приведенная к туловищу рука, вытянутая нога (поза Вернике – Манна, рис. 1). Если лечение положением не проводить, то сформировавшаяся неправильная поза не позволит в дальнейшем восстановить полный объем движений в конечностях и станет причиной инвалидности.
Лечение положением возможно из исходного положения лежа на спине (щит под матрацем). Паретичные конечности больного надо уложить в «корригирующее положение» – противоположное постинсультной (гемиплегической) контрактуре (рис. 2а). Руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся верхняя конечность находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30–40°. В последующем угол отведения доводят до 90°. Между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с пес-ком. Предплечье разогнуто и супинировано (от лат. supino – переворачивать, откидывать назад). Пальцы кисти разогнуты, большой палец отведен. На ладонь и пальцы кладут груз – 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности гипертонуса). Груз удерживают от 15 мин до 1 ч. Затем кисть и пальцы фиксируют в разогнутом положении с помощью лонгеты. Под коленный сустав паретичной конечности подкладывают валик высотой 20 см. Стопа разогнута под углом 90°, находится в упоре о деревянный ящик или фиксирована гипсовой лангетой. Для предотвращения супинации бедра снаружи бедра, стопы и голени укладывают длинный мешочек с песком.
При положении больного на здоровом боку паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука выпрямлена вдоль туловища (рис. 2б).
Длительность лечения положением устанавливают индивидуально. Его целесообразно проводить 2 раза в день по 30–45 мин непосредственно после окончания занятия лечебной гимнастикой.
При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль надо менять положение конечности. Укладку паретичных конечностей не рекомендуется проводить во время приема пищи и в период послеобе-денного отдыха.
Регулярная смена положения тела и конечностей способствует не только снижению тонуса спастичных (от греч. spasticos – стягивающий) конечностей и улучшению периферического кровообращения, но и предупреждает застойные явления в легких.
Лечение положением назначают по показаниям не только на раннем, но и на позднем восстановительном этапе.
Пассивные движения
Первые пассивные движения с целью улучшения подвижности суставов осуществляют уже через 2–3 дня после начала заболевания. Их выполняют с помощью инструктора ЛФК (или родственника), когда активные (самостоятельные) движения не может делать сам больной. Они должны быть плавными, не вызывать болезненных ощущений, медленными, изолированными в каждом суставе, во всех плоскостях. При пассивном движении суставам всей конечности должно всегда придаваться положение, противоположное позе Вернике–Манна.
Выполнять пассивные упражнения рекомендуется ежедневно и многократно, повторяя движения в каждом суставе до 10–15 раз. Следует учитывать реакцию больного на движения, не допускать появления болей, задержки дыхания, повышения спастичности. Наиболее благоприятная поза для этих движений – лежа на спине.
В остром периоде болезни пассивные движения необходимо начинать с кисти и стопы, учитывая, что движения в мелких суставах почти не отражаются на общем кровообращении. Через несколько дней включают движения в локтевом, плечевом, а затем в коленном и тазобедренном суставах. В случаях, когда мышечный тонус повышен, движения рекомендуется начинать с крупных суставов конечностей, переходя к более мелким.
Дыхательные упражнения
Эти упражнения способствуют увеличению подвижности диафрагмы и урежению частоты дыхания, тем самым улучшая вентиляционную функцию легких и предупреждая осложнения. Их используют на протяжении всего курса лечения. При выполнении дыхательных упражнений не должно быть задержки дыхания, натуживания. После полного выдоха делают короткую паузу (1–3 с). Этим обеспечивается хороший вдох. Дышать следует через нос, кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы – так называемое полное дыхание. Вдох форсировать не нужно, он будет непроизвольно углубляться по мере увеличения мощности выдоха.
В начале лечения применяют «статические» дыхательные упражнения, выполняемые без сочетания с движениями конечностей и туловища. С расширением двигательных возможностей больного включают применение «динамических» дыхательных упражнений, сопровождаемых движениями конечностей и туловища.
Не рекомендуется производить форсированные глубокие вдохи, делать большое количество повторений дыхательных движений подряд (оптимально 3–4 раза).
Дыхание оказывает существенное влияние на состояние мышечного тонуса конечностей. При вдохе тонус мышц повышается, а при выдохе понижается. Фазу выдоха необходимо использовать для уменьшения спастичности мышц. Пассивные или активные упражнения для мышц с резко повышенным тонусом рациональнее выполнять одновременно с удлиненным выдохом.
Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться оптимальной последовательности и рационального распределения процедур в течение дня. Вначале проводят лекарственные и физиотерапевтические воздействия, затем ЛФК и лечение положением.
Продолжительность индивидуальных занятий лечебной гимнастикой – до 40 минут 1–2 раза в день.

• Отсутствие речи не является противопоказанием для назначения больному, перенесшему инсульт, лечебной гимнастики. При затруднении контакта с больным, что обусловлено речевыми нарушениями или изменениями психики, выборочно используют пассивные движения, лечение положением, точечный массаж. Надо помнить, что больной с моторной афазией все слышит и понимает, но, находясь в заторможенном состоянии, лишен возможности ответить. Во избежание усиления процессов торможения с этим больным следует говорить вполголоса.
• Успех восстановления утраченных функций во многом зависит от степени участия больного в занятиях ЛФК. Поэтому медицинский персонал и родственники должны неуклонно и упорно заставлять больного систематически заниматься подобранными для него физическими упражнениями. Пациент должен быть уверен, что окружающие его люди сделают все от них зависящее, чтобы содействовать его выздоровлению.

Ирина КОТЕШЕВА, канд. мед. наук

Источник: журнал "Качество жизни. Профилактика." № 11 ноябрь 2004 www.profilaktika.ru