Л.Л. Силин, А.В. Гаркави, К.С. Терновой
Боль и асептическое воспаление – неизбежные спутники не только переломов костей, но и сколько–нибудь значительных повреждений мягких тканей. Консервативное лечение таких повреждений, нуждающихся в анальгетической и противовоспалительной терапии, занимает ведущее место в практике травматолога как в стационаре, так и особенно в амбулаторных условиях.
Цель исследования Целью настоящего исследования явилось изучение обезболивающего и противовоспалительного эффектов последовательного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с преимущественно обезболивающим и преимущественно противовоспалительным действиями в комплексе консервативного лечения в остром периоде повреждений опорно–двигательной системы. По нашему мнению, этой цели в большей степени отвечают такие НПВП разной направленности, как Кеторол и Найз, (производство фармацевтической компании «Доктор Реддис Лабораторис Лтд.», Индия). Оба этих препарата не влияют на опиодные рецепторы, не угнетают дыхание и моторику кишечника, не вызывают лекарственной зависимости. Из трех составляющих эффекта НПВП (жаропонижающий, противовоспалительный и обезболивающий) у Кеторола (кеторолака трометамина) наиболее выражено анальгетическое действие. На биохимическом уровне механизм действия Кеторола – угнетение фермента циглооксигеназы (ЦОГ–1 и ЦОГ–2) главным образом в периферических тканях. Препарат представляет собой рацемическую смесь [–] S и [+] R энантиомеров. Его обезболивающее действие обусловлено [–] S формой. Выпускается Кеторол в форме таблеток по 10 мг кеторолака трометамина и в форме раствора – в ампулах, содержащих по 30 мг препарата. Найз (нимесулид) – препарат нового поколения, обладающий селективным воздействием на ЦОГ–2, что снижает вероятность нежелательных эффектов при его применении.
Из триады эффекта НПВП Найз обладает наиболее выраженным противовоспалительным действием. Применяется Найз в форме таблеток, содержащих по 100 мг нимесулида. Материал и методики В настоящее исследование включено 87 пациентов. 46 из них лечились с последовательным применением Кеторола и Найза (основная группа). В группу сравнения вошел 41 пациент, получавший с целью обезболивания трамадол ретард. Среди наблюдавшихся было 58 мужчин и 29 женщин в возрасте от 18 до 82 лет.
Как следует из приведенных данных, обе группы сравнимы по возрасту, преобладали лица в возрасте от 21 до 60 лет (73,5%). В этом возрасте в основной группе было 71,8% больных, в контрольной – 75,6%. Для анализа в обеих группах подбирались больные со сравнимыми типами повреждений костей и мягких тканей. В обе группы включены пациенты со свежими повреждениями, которым в остром периоде после травмы проводилось консервативное лечение. Как видно из приведенной таблицы, обе группы пациентов сформированы примерно из одинакового количества однотипных повреждений. Наибольшее количество больных в остром посттравматическом периоде (31,1%) лечились на скелетном вытяжении по поводу диафизарных переломов длинных костей голени (18 больных), плеча (6 больных), бедра (3 больных). В дальнейшем эти пациенты либо были оперированы, либо лечились в гипсовой повязке. Около– и внутрисуставные переломы (переломы лучевой кости в типичном месте, переломы лодыжек, внутрисуставные переломы в коленном суставе) без смещения или после удачной репозиции лечились в гипсовой повязке в 20,7% наблюдений. «Растяжение» (частичный разрыв) связок голеностопного сустава констатировано у 19,5% наших больных. Во всех случаях проводилась иммобилизация 8–образной повязкой. Обширные закрытые повреждения мягких тканей бедра и (или) голени по типу ушиба констатированы в 13,8% наблюдений. Во всех этих случаях в остром периоде проводилась иммобилизация на функциональной шине.
Посттравматический гемартроз коленного сустава у 14,9% больных лечили в лангетной гипсовой повязке. По показаниям проводили пункцию сустава. Показаниями для назначения препаратов являлись боли средней, сильной и очень сильной интенсивности с клиническими проявлениями местного асептического воспаления. Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 баллов и речевой шкале от 0 до 4 баллов: 0 – нет боли (соответственно 0–5 баллов ВАШ); 1 – умеренная боль (6–35 баллов ВАШ); 2 – средняя боль (36–55 баллов ВАШ); 3 – сильная боль (56–75 баллов ВАШ); 4 – очень сильная боль (76–100 баллов ВАШ). Степень выраженности асептического воспаления определяли по выраженности местного отека, локальной гипертермии и гиперемии. Каждый из этих признаков оценивали по пятибалльной речевой шкале: 0 – признак отсутствует; 1 – выражен умеренно; 2 – средней интенсивности; 3 – выражен; 4 – резко выражен. Суммарная оценка всех признаков в баллах оценивалась от 0 баллов (признаки воспаления отсутствуют), до 12 баллов (локальное воспаление резко выражено). Кроме того, оценивали необходимость пункции суставов по поводу травматического синовита, а также наличие и выраженность фликтен, обусловленных отеком мягких тканей и вторичными трофическими нарушениями кожных покровов. В основной группе лечение начинали с назначения Кеторола для уменьшения интенсивности болей. Разовая доза Кеторола для внутримышечного введения составляла 30 мг, суточная – не превышала 90 мг. При болях средней интенсивности и, особенно, у амбулаторных больных препарат назначали в таблетках по 10 мг 2–3 раза в день. Через 1–2 дня, когда боли уменьшались, прекращали лечение Кеторолом и переходили на назначение Найза, обладающего большим противовоспалительным действием. Если к этому времени интенсивность болей не превышала 30–40 баллов по ВАШ, то назначали Найз в форме таблеток по 100 мг 2–3 раза в день (суточная доза 200–300 мг). При более интенсивных болях суточная доза Найза составляла 300–400 мг. Препарат назначали до стихания локального асептического воспаления (обычно в течение 6–12 дней). В группе сравнения (контрольная группа) для купирования болевого синдрома назначали трамадол ретард по 100–200 мг 2–3 раза в день (суточная доза от 200 до 450 мг). После стихания болевого синдрома препарат отменяли. Противовоспалительная терапия ограничивалась физиотерапевтическими процедурами. Оценку эффективности лечения проводили через одни сутки на 1–й, 3–й, 7–й и 12–й день. В конце лечения оценивали (отдельно врачом и пациентом) эффект лечения по бальной системе от 0 до 4: 0 – нет эффекта, 1 – слабый эффект, 2 – удовлетворительный, 3 – хороший, 4 – очень хороший (отличный).
Для оценки общих изменений проводили контроль частоты дыхания и сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), анализа мочи и крови, показателей свертывающей системы крови и еебиохимическое исследование. Побочное действие препаратов – нежелательные явления (НЯ) – тошнота, боли в животе, слабость и т.д. оценивали по речевой шкале от 0 (нет НЯ) до 4 (резко выраженные НЯ). Результаты исследования Основная группа (n=46) Максимальный анальгетический эффект первой дозы Кеторола 30 мг (внутримышечно) наступал в течение первых двух часов и сохранялся в течение 5–7 часов. У подавляющего большинства больных при этом выраженность болевого синдрома была снижена в два и более раза. Лишь у двух больных при очень сильных исходных болях (76–100 баллов) эффект лечения Кеторолом был недостаточным. Им потребовалось дополнительное назначение наркотических анальгетиков в первые сутки лечения. Средний балл по шкале ВАШ через 2 часа после однократной инъекции Кеторола был снижен с 72,1 до 31,4 балла. Через сутки у 32,6% больных боли стали уменьшаться. Им назначали Найз по 200 мг в сутки. У половины больных (23 пациента) боли были средней интенсивности. Они получали Найз по 300 мг в сутки. У 8 пациентов (17,4%) сохранялись сильные боли. Поэтому им суточная доза Найз была увеличена до 400 мг. По мере стихания болевого синдрома суточная доза Найза снижалась до 200 мг. Так, к 3 дню 400 мг получал один больной (2,2%). К пятому дню максимальная суточная доза препарата составила 300 мг у четверых больных (8,7%). С 7 дня после травмы пациенты получали по 100 мг Найза 2 раза в день. На фоне такой терапии болевой синдром по ВАШ был снижен через сутки до 42,3 балла, к третьему дню – до 34,1, к пятому – до 21,7, к седьмому – до 7 баллов. Дальнейшее применение препарата преследовало противовоспалительный эффект.
Из приведенных данных следует, что исходные признаки воспаления у больных основной группы расценены, как средней интенсивности. После применения Найза через 2 суток констатировано снижение суммы баллов до 5,3 за счет примерно одинакового уменьшения всех показателей. Эта тенденция в дальнейшем была более выраженной. Через 4 суток сумма баллов составила 3,1, т.е. признаки воспаления выражены умеренно. К 7–му дню признаки практически отсутствовали – сумма баллов 0,5. Ни кому из наблюдавшихся пациентов не потребовалась повторная пункция сустава из–за травматического синовита. Субэпидермальных пузырей (фликтен) у пациентов основной группы не было. Нежелательные явления констатированы у двух больных основной группы (4,35%) в виде тошноты (по одному баллу), слабости и сонливости (по одному баллу). Эти нежелательные явления (НЯ) прошли через 2–3 дня на фоне лечения без снижения дозы НПВП. Достоверной связи НЯ с назначением препаратов установить не удалось. Переносимость препарата оценивалась врачом и пациентом в среднем в 3,4 балла. Изменений ЧД, ЧСС, АДс, АДд, а также лабораторных показателей, обусловленных приемом препарата, не было. Оценка эффективности лечения в основной группе была хорошей (3 балла) или отличной (4 балла). Средняя оценка эффективности врачом – 3,6, пациентами – 3,8 балла. Оценивались как анальгетический, так и противовоспалительный эффекты. Контрольная группа (n=41) Максимальный анальгетический эффект наступал в течение 1–2–ого часа после введения трамадола ретарда и сохранялся в течение 4–7 часов. Снижение интенсивности болей на половину и более через два часа после разовой дозы препарата достигнуто у всех пациентов, кроме двух с очень сильными болями. В обоих случаях для адекватного обезболивания пришлось прибегнуть к дополнительному назначению промедола в первые сутки.
Средний балл болей по шкале ВАШ через 2 часа после однократного применения 100–200 мг трамадола снизился с 70 до 35,2 балла. На фоне применения препарата при суточной дозе 200–450 мг болевой синдром по ВАШ через сутки снизился до 40,1 балла, через трое суток – до 35,2 балла, пять суток – до 23,1 балла, семь суток – до 6,9 балла. После 7 суток необходимости в проведении анальгетической терапии не было. Из приведенных данных следует, что исходные признаки воспаления в контрольной группе были средней интенсивности (сумма баллов 6). В течение первых трех дней признаки асептического воспаления постепенно нарастали до 8 суммарных баллов (выраженное воспаление), за счет главным образом отека (средний балл до 3) и гипертермии (средний балл до 3,8). Затем признаки воспаления постепенно снижались и к 7 дню были менее чем умеренно выражены: сумма баллов составила 2,1. У 3 пациентов (7,3%) из–за выраженности отека ко 2–3 дню констатировано образование эпидермальных пузырей. Из 10 больных с повреждениями коленного сустава в 2–х случаях потребовалась повторная пункция суставов по поводу посттравматическго синовита. Изменений АДс, АДд, ЧСС, ЧД, а также лабораторных показателей, обусловленных приемом трамадола ретарда не было. Нежелательные явления в виде тошноты, сонливости, головокружения отмечены у 10 больных (24,4%). У 6–ти из них оценены в среднем в 1,8 балла, у 3–х – в 3,1 балла, у 1–ого – в 3,7 балла. Это потребовало в 5–ти случаях снижение дозы препарата, в 1–ом его отмены (2,4%). Эффективность лечения по анальгетическому и противовоспалительному эффектам оценивалась не одинаково. Так анальгетический эффект лечения оценивался врачом на 3,6 балла, пациентом на 3,4 балла. Противовоспалительный эффект применения опиодного анальгетика и физиотерапии оценивался в среднем врачом в 1,8, пациентом – в 2 балла. Переносимость препарата оценена врачом и пациентом в среднем в 2,3 балла. Обсуждение результатов Все больные были разделены на две группы исследований. Сравнение пациентов обеих групп проводилось по полу и возрасту, характеру повреждений опорно–двигательной системы, методикам консервативного лечения в остром периоде травмы, выраженности исходной интенсивности болевого синдрома, локального отека, гипертермии и гипе-ремии. Больные основной группы получали Кеторол внутримышечно по 30 мг с максимальной суточной дозой 90 мг, а в последующем Найз в форме таблеток по 100 мг, с суточной дозой 200–400 мг, до ликвидации симптомов острого воспаления.Пациентам контрольной группы назначали трамадол ретард разовой дозой 100–200 мг, суточная доза 200–450 мг. В обеих группах максимальный обезболивающий эффект наступал в течение первых двух часов после приема препарата и сохранялся в сроки от 4 до 7 часов.
При болях средней и сильной интенсивности анальгетический эффект достигнут в обеих группах уже в первые сутки. В случаях очень сильных болей (76–100 баллов по ВАШ), которые были отмечены в обеих группах (по 2 пациента в каждой), потребовалось дополнительное введение трамадола и промедола в основной и контрольной группах соответственно в первые сутки после травмы. После отмены Кеторола в первые сутки и назначения Найза в суточных дозах: 200 мг при умеренных болях, 300 мг при болях средней интенсивности и 400 мг при сильных болях, получен адекватный обезболивающий эффект, сопоставимый с таковым в контрольной группе. К концу недели у подавляющего большинства пациентов обеих групп болей не было. Средний балл оценки боли по ВАШ у пациентов основной и контрольной групп составил соответственно 7 и 6,9 балла. Достоверной разницы обезболивающего эффекта между группами не было. У пациентов обеих групп исходное локальное воспаление после травмы по усредненным баллам было средней интенсивности (как по сумме баллов, так и по отдельным показателям). Как следует из приведенных данных, у пациентов контрольной группы в первые 2 дня синдром асептического воспаления нарастает, увеличиваясь на 1/3, что отвечает общей тенденции воспаления в остром посттравматическом периоде. В то же время на фоне применения Найза воспалительный синдром не только не нарастает, но снижается на 11,7% от исходного, а в сравнении с контрольной группой уменьшается на 44,7%. Это свидетельствует о том, что, во–первых, противовоспалительный эффект физиотерапевтического лечения у контрольной группы больных меньше, чем противовоспалительный эффект НПВП в основной группе. Во–вторых, НПВП преимущественно противовоспалительного действия следует назначать как можно раньше в остром посттравматическом периоде. К 4–му дню воспалительный синдром снижается в обеих группах. Однако в основной группе эта тенденция выражена больше и составляет почти половину от исходного (51,7%), тогда как в контрольной группе это уменьшение равно всего 10%. Еще в большей степени эта разница отмечена спустя неделю от начала лечения. Если в основной группе воспалительный синдром почти полностью стихает , составляя 8,3% от исходного, то в контрольной группе он выражен в 4,2 раза сильнее (35% от исходного).
Сравнительный анализ компонентов воспаления показал следующее. Через двое суток у больных контрольной группы отек увеличивается более, чем в 1,5 раза (157,9% от исходного), а в основной уменьшается на 10%. При этом отек в контрольной группе выражен на 67,9% больше, чем в основной. С 4–ого дня до конца недели констатировано снижение отека в обеих группах. Однако, спадение отека в основной группе идет быстрее. Через 7 дней в основной группе отек почти полностью спадает и составляет почти 5% от исходного. В контрольной же группе к этому времени отек выражен в 9,5 раз больше, чем в основной. Аналогичная тенденция просматривается при анализе динамики гиперемии и гипертермии, которые в контрольной группе через 2 дня увеличиваются соответственно на 10% и 33%, тогда как в основной группе эти показатели уменьшаются соответственно на 10,5% и 14,3%. При этом в контрольной группе гиперемия на 20,5%, а гипертермия на 40,6% превышают показатели основной группы. К исходу первой недели у пациентов контрольной группы гиперемия выражена в 2,9 раз больше, а гипертермия в 9 раз больше, чем в основной группе (соответственно 10,5% и 9,5%). О противовоспалительном эффекте предложенной схемы лечения свидетельствует и то, что в основной группе не было ни одного случая посттравматического синовита, тогда как в группе сравнения он отмечен у 2 из 10 больных с травмой коленного сустава. Таким образом, предлагаемая схема лечения позволяет добиться не только адекватного анальгетического эффекта, но и обеспечивает выраженное противовоспалительное действие. При этом уже в первые дни лечения удается не только избежать нарастания синдрома воспаления (в отличие от группы сравнения), но и уменьшить его на 44,7% в сравнении с контрольной группой. К концу первой недели воспалительный синдром при лечении по предлагаемой схеме выражен уже в 4,2 раза меньше, чем в группе сравнения. Предложенная схема лечения положительно влияет на компоненты синдрома воспаления, но более всего выражен противоотечный эффект. Так, к концу первой недели в основной группе локальный отек выражен в 9,5 раз меньше, чем в группе сравнения. Фликтен (эпидермальных пузырей) у пациентов основной группы не было, тогда как в контрольной группе они отмечены у 7,3% больных. Это позволяет у пациентов основной группы быстрее справиться с острыми посттравматическими изменениями и на несколько дней раньше провести запланированное лечение (функциональное ведение, иммобилизацию глухой гипсовой повязкой или хирургическое вмешательство).
Изменений АД, ЧСС, ЧД и лабораторных данных, обусловленных приемом препаратов, у пациентов основной и контрольной группы не обнаружено. Нежелательные явления у пациентов основной группы выявлены в двух (4,3% ) случаях с выраженностью в один балл. Ни в одном случае не потребовалась отмена препарата. В группе сравнения нежелательные явления отмечены у 10 (24,4%) пациентов. Выраженность их была больше, чем в основной группе – в среднем 2,4 балла (у 6 больных – 1,8 балла, у трех – 3,1 балла, у одного – 3,7 балла), что потребовало в 5 случаях снижения дозы препарата, в 1 – его отмен ы . Сопоставительный анализ нежелательных явлений свидетельствует о лучшей переносимости использованных доз НПВП. Это нашло отражение в оценке переносимости препаратов. В основной группе она оценена врачом и пациентом как хорошая и отличная (в среднем 3,4 балла), в контрольной группе – чаще как удовлетворительная и хорошая ( всреднем 2,3 балла). Оценка врачом и пациентами анальгетического и противовоспалительного эффектов лечения в основной группе была примерно одинакова и составила в среднем 3,6 балла врачом и 3,8 балла пациентом, т.е. эффект был хорошим или отличным. Оценка анальгетического эффекта лечения в группе сравнения была примерно такой же, как и в основной группе – 3,6 балла врачом и 3,4 балла пациентами. Иначе выглядит в группе сравнения оценка противовоспалительного эффекта. Он был оценен врачом в 1,8 балла, пациентами в 2 балла, т.е. значительно ниже, чем в основной группе. Это свидетельствует о том, что несмотря на применение физиотерапевтического лечения, на фоне приема трамадола ретарда в контрольной группе не удается добиться противовоспалительного эффекта, сравнимого с результатами последовательного применения Кеторола и Найза.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Главная страница --> 