Инсомния и принципы ее лечения

Я.И.Левин

Инсомния (И) является одной из главных составляющих триады нарушений цикла сон-бодрствование, включающих также гиперсомнию и парасомнию. И встречается у 28 - 45% популяции, являясь для половины из них важной клинической проблемой, требующей лечения. И определяется как состояние затрудненного начала сна и его поддержания, нередко в сочетании с дневными слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью. Часто используемый даже врачами термин "бессонница" неадекватен, так как в многочисленных объективных исследованиях, проведенных в различных, в том числе и наших, сомнологических центрах, не выявлено полное отсутствие сна у больных, которые предъявляли подобные жалобы. Изучать И непросто, так как существуют значительные межперсональные различия потребности во сне и необходимо дифференцировать мало спящих здоровых людей от больных И. Это подчеркивает значение объективных исследований.
   Объективное исследование больных И обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна. Кроме того, желательна регистрация показателей дыхания и вегетативных показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела).
   С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга - I, II, III и IV стадии фазы медленного сна (ФМС, сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (ФБС, сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики.
   I стадия ФМС характеризуется замедлением частоты основного ритма (характерного для расслабленного бодрствования данного человека), появлением b- и Т-волн; снижением частоты сердечных сокращений, частоты дыханий, мышечного тонуса, артериального давления (АД). II стадия ФМС (стадия "сонных веретен") названа так по основному ЭЭГ-феномену - "сонным веретенам"- колебаниям синусоидальной формы с частотой 11,5 - 15 гц, амплитудой более 25 мкв и длительностью 0,5-1,5 с, кроме того, в ЭЭГ представлены также К-комплексы - волны высокой амплитуды (в 2 - 3 раза превосходящие амплитуду фоновой ЭЭГ, в основном представленную Т-волнами), двух- или многофазные, с точки зрения вегетативных и ЭМГ показателей развиваются тенденции, описанные для I стадии ФМС; могут встречаться немногочисленные эпизоды апноэ длительностью менее 10 с. III и IV стадии называют d-сном, так как основным ЭЭГ-феноменом является d-активность (в III стадии она составляет от 20 до 50%, а в IV стадии - более 50%); дыхание в этих стадиях ритмичное, медленное, АД снижено, ЭМГ имеет низкую амплитуду. ФБС характеризуется быстрыми движениями глаз (БДГ), очень низкой амплитудой ЭМГ, "пилообразным" t-ритмом, сочетающимся с нерегулярной ЭЭГ; при этом отмечают "вегетативную бурю" с дыхательной и сердечной аритмией, колебаниями артериального давления, эпизодами апноэ (длительностью менее 10 с), эрекцией пениса и клитора. Стадии ФМС и ФБС составляют один цикл сна, таких циклов у здорового человека бывает от 4 до 6 в течение ночи. Основная функция ФМС - восстановительная, а ФБС - психическая адаптация.
   И имеет много причин и всегда является синдромом, т.е. "маской" других заболеваний, кроме семейной фатальной И, вызываемой прионами и встречающейся крайне редко. Это положение базируется на общности клинических проявлений, неспецифичности полисомнографических изменений; общих принципах применения снотворных при И любого генеза, а также однонаправленном эффекте основных групп снотворных препаратов (табл. 1).

   Типичной для психофизиологической И является ситуация больного, предъявляющего жалобы на трудности со сном, возникшие в ответ на стресс (который в этой ситуации может быть лишь фактором, реализующим/проявляющим скрытые нарушения). Нередко эта И не является продолжительной и не требует значительных лекарственных усилий.
   Неврозы - это наиболее частая причина И. Результаты полисомнографических исследований показывают, что нарушения сна являются обязательными при неврозах, хотя по субъективным жалобам исследуемых можно разделить на две группы - плохо спящие (70%) (ГПС - группа плохого сна, т.е. предъявляющие жалобы на нарушения ночного сна) и хорошо спящие 30% (ГХС - группа хорошего сна, т.е. не предъявляющие жалоб на нарушения ночного сна). В ГПС изменения ночного сна имеют тотальный характер, нарушены все его основные показатели, включая циклическую и стадийную организацию. В ГХС изменения носят парциальный характер и заключаются в увеличении поверхностных стадий сна, числа пробуждений и движений.
Таблица 1. Изменения структуры сна при И и под влиянием препаратов разных фармакологических групп

   Особое место среди факторов, вызывающих И, принадлежит депрессии и тревоге, которые могут быть первичными, т.е. основными страданиями (сезонная депрессия, большая депрессия, генерализованная тревога, панические атаки и т.д.) и вторичными, т.е. рождающимися из длительного течения (или витальной опасности) любого другого заболевания (неврологического, соматического и т.п.), модифицирующими и добавляющими ряд страданий, в том числе и И, в его клинические проявления (например, так называемый хронический больной).
   Депрессия не только одна из наиболее частых причин И (нарушения цикла сон - бодрствование входят во все определения депрессии), но и одна из немногих, имеющих отчетливые полисомнографические корреляты, которые будут подробно рассмотрены в другой статье.
   Тревога не менее часто является причиной И. В начальном периоде она дебютирует с пресомнических расстройств, однако при отсутствии лечения достаточно быстро добавляются интра- и постсомнические нарушения. Полисомнографические изменения при тревоге неспецифичны и включают удлинение засыпания, увеличение представленности поверхностных стадий, двигательной активности и времени бодрствования во сне, снижение длительности сна и глубоких стадий сна. Важнейшее место фактора тревоги в нарушениях сна отчетливо просматривается и в их фармакотерапии, так как наиболее распространенные бензодиазепиновые снотворные препараты обладают одновременно и анксиолитическим эффектом.
   Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину И. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.

Таблица 2. Некоторые представители основных групп снотворных препаратов

   Синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве интрасомнических расстройств. И при синдроме "апноэ во сне" сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (И при синдроме апноэ во сне в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наиболее серьезной проблемой является то, что назначение бензодиазепиновых снотворных в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.
   Клиническая феноменология И включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой является трудность засыпания; при длительном течении могут формироваться "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из I и II стадий первого цикла сна в бодрствование.
   Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного", "неглубокого" сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются значительная представленность поверхностных стадий (I и II ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция d-сна, увеличение двигательной активности.
   Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты недовольны проведенной ночью и характеризуют сон как "невосстановительный". К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость, возникающую, по нашим данным (специальные анкетные исследования), у 56% больных И в активном бодрствовании и у 87% в состоянии покоя. Особенностью этой сонливости является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
   По-видимому, 5-часовой сон является своеобразным физиологическим минимумом, не достигая которого в течение 3 ночей человек получает изменения в структуре ночного сна, аналогичные таковым после одной ночи без сна. Не менее 20% страдающих И предъявляют жалобы на слишком короткий сон, не конкретизируя проблем начала или поддержания сна, указывая на субъективную длительность сна менее 5 ч.
   Более 20% больных среднего возраста и 36% пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида нарушений сна, и эти группы, как правило, наиболее сложны для курации.
   Нередко больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как агнозия сна. Причина ее возникновения не определена, однако чаще подобный феномен наблюдают у женщин в возрасте от 46 до 60 лет, не имеющих грубых эмоциональных и соматических расстройств, и у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 ч и более) нерационально.
   Таким образом, базой парадигмы диагностики И являются:
   1. Индивидуальный хронобиологический стереотип человека (сова - жаворонок).
   2. Учет культуральных особенностей (например, сиеста в Испании).
   3. Профессиональная деятельность (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты).
   4. Определенная клиническая картина.
   5. Результаты психологического тестирования (оценка особенности личности, а также уровней депрессии и тревоги).
   6. Результаты полисомнографического исследования.
   7. Оценка сопровождения И (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).
   Для клинической оценки выраженности И нами предложена анкета 5-балльной шкалы сна, включающая следующие показатели: время засыпания (от "мгновенно" - 5 баллов, до "очень долго" - 1 балл); продолжительность сна (от "очень долгий" - 5 баллов, до "очень короткий" - 1 балл); количество ночных пробуждений (от "нет" - 5 баллов, до "очень часто" - 1 балл); качество сна (от "отлично" - 5 баллов, до "очень плохо" - 1 балл); количество сновидений (от "нет" - 5 баллов, до "множественные и тревожные" - 1 балл); качество утреннего пробуждения (от "отлично" - 5 баллов, до "очень плохо" - 1 балл). Максимальная суммарная оценка - 30 баллов. 22 балла и более - это показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19 - 21 балл - пограничные значения, а показатели менее 19 баллов - признак неблагополучия. Эта анкета также удобна для оценки эффективности снотворных лекарственных и нелекарственных методов лечения.
   Для унификации назначения снотворных препаратов мы предлагаем несколько принципов их назначения:
   1. Начинать лечение И предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. "Усыпляющий" потенциал мелатонина достаточен для его рекомендации в качестве снотворного препарата.
   2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (типа имована, ивадала, дормикума, хальциона, лендормина - см. табл. 1). Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение периода бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и водителей.
   3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 нед (оптимально - 10 - 14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины И. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
   4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пациентов молодого и среднего возраста нет (точнее, почти нет) проблемы полипрагмазии, тогда как для больных старших возрастных групп это одна из наиболее актуальных ситуаций. Пациенты старших возрастных групп несомненно имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием И с физиологическими зависимыми от возраста изменениями цикла сон - бодрствование. У этих больных в качестве причины И значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких, как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хроническая пневмония и др. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом [например, комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин, или стугерон (транс-1-циннамил-4-дифенилметилпиперазин), относящийся к нейролептикам], не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании с назначаемыми снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяется ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь, это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у больных старших возрастных групп без проведения полисомнографии бывает сложно дифференцировать физиологические изменения цикла сон - бодрствование и И; с учетом сказанного, при малейших колебаниях следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин, который является гормоном эпифиза, обладает определенным снотворным эффектом, но лишен многих негативных качеств ранее описанных снотворных.
   5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома апноэ во сне как причины И и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. Наши специальные исследования (см. статью об имоване) показали, что имован не влияет на функции дыхания во сне. При выявлении синдрома апноэ во сне как причины И наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих постоянный ток воздуха (СРАР или BiPAP).
   6. Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрировано 6 ч сна и более, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемый сон, длительность которого может достигать 8 ч, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
   7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда - врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить "лекарственные каникулы" у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений И, так и с привыканием, зависимостью и синдромом отмены. Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках "лекарственных каникул".
   Несмотря на значительное разнообразие применяемых групп снотворных препаратов, их эффект во многом неспецифичен (см. табл. 1). Эти группы включают барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины, нейролептики (с седативным эффектом) и антидепрессанты (с седативным эффектом) (табл. 2). Неспецифичность их воздействия заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий ФМС, времени бодрствования и двигательной активности во сне (см. табл. 1). Т.е. при прочих равных, проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата. К таковым относятся, в первую очередь, циклопирролоновые (имован) и имидазопиридиновые (ивадал) производные и, во вторую очередь, бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полужизни (менее 5 ч и от 5 до 15 ч соответственно) (дормикум, хальцион, лендормин).
   Кроме фармакологических методов, в лечении И используют психотерапию, иглорефлексотерапию, фитотерапию, фототерапию (лечение ярким белым светом), программу "Музыка мозга".
   Таким образом, инсомния - это распространенный синдром, адекватная оценка которого возможна только с учетом всего многообразия вызывающих его факторов и соотнесенности субъективных проявлений и объективных полисомнографических методов исследования.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.