Анатомические и патобиомеханические предпосылки к компрессии сосудисто-нервного пучка в lacuna vasorum

Известно, что через сосудистую лакуну из полости таза на бедро проникают бедренные cосуды и r. femoralis бедренно-полового нерва, а через мышечную лакуну - m. iliopsoas (Г.Е. Островерхов с соавт., 1963; М.Г. Привес с соавт., 1968). Основываясь на собственных исследованиях и данных литературы по анатомии переходного пахово-бедренного сегмента, мы попытались проанализировать анатомические и биомеханические предпосылки к компрессии нейро-васкулярного пучка в сосудистой лакуне.

Сосудистая лакуна имеет следующие границы (Рис. 1): спереди - подвздошно-лобковый тяж, имеющий теже пункты прикрепления, что и паховая связка, но являющийся производным поперечной фасции (И.Л. Иоффе, 1968); cзади - lig. pectineale и лобковая кость; снутри - лакунарная связка; снаружи - arcus iliopectineus. По форме она напоминает треугольник, основание которого обращено к подвздошно-лобковому тяжу. Сосудисто-нервный пучок расположен ближе к ее передне-наружном углу; бедренная ветвь бедренно-полового нерва (БПН) обычно лежит снаружи от бедренной артерии, бедренная вена - снутри.

При напряжении внутренней косой (ВКМЖ) и поперечной мышц живота (ПМЖ) паховая дуга опускается вниз и перекрывает передне-медиальный угол сосудистой лакуны, свободные края мышц оттесняют ее содержимое кнаружи и кзади, прижимая его к лобковой кости. Одновременно подвздошно-лобковый тяж, вращающаясь против часовой стрелки, "накручивает" на себя бедренные сосуды, уменьшая их просвет. Сращенный с подвздошно-лобковым тяжом поверхностный листок широкой фасции бедра так же вовлекается в данное движение, создавая условия для компрессии бедренных сосудов каудальнее, в нижних отделах fossa ovalis.

При сокращении подвздошно-поясничной мышцы увеличивается ее объем, что способствует оттеснению аrcus iliopectineus кнутри, и ограничению пространство сосудистой лакуны в латеральном направлении. Сосудисто-нервный пучок при этом смещается дорзо-медиально, прижимаясь к лобковой кости.

ВКМЖ, ПМЖ и m. iliopsoas, будучи синергистами во многих движениях, действуя одновременно, способствуют вращению подвздошно-лобкового тяжа против часовой стрелки, что является важным патогенетическим моментом для компрессии нейро-васкулярного пучка в сосудистой лакуне. При этом он прижимается к лобковой кости, сдавливаясь снутри паховой дугой и свободными краями ВКМЖ и ПМЖ, спереди - подвздошно-лобковым тяжом, а снаружи - arcus iliopectineus.

Мы полагаем, что физиологический смысл "закручивания" подвздошно-лобкового тяжа состоит в защите бедренного кольца и бедренных сосудов от воздействия повышенного внутрибрюшного давления при кашле, чихании, натуживании во время дефекации и родов.

Не исключено, что при мышечно-тонических синдромах, обусловленных остеохондрозом позвоночника или, например, артрозом тазобедренного сустава, описанный патогенетический механизм может способствовать реализации компрессионного нейро-васкулярного синдрома с поражением бедренной ветви бедренно-полового

нерва.

С целью выявления клинически актуальных вариантов топографии r. femoralis nervi genito-femoralis в паховой области нами было проведено анатомическое исследование четырех трупов (3 мужчины и 1 женщина в возрасте 51 - 76 лет). Всего было изготовлено 5 препаратов бедренной ветви БПН.

В трех случаях бедренная ветвь выходила на бедро классически, через передне-латеральный угол сосудистой лакуны; в одном - через мышечную лакуну, располагалась под fascia iliaca, на передней поверхности m. psoas major.

Компрессионная нейропатия бедренной ветви может реализоваться при обоих вариантах ее топографии: в классическом случае - при сдавлении между лобковой костью, бедренной дугой и arcus iliopectineus (костно-мышечный туннель); а при при прохождении нервного ствола через мышечную лакуну - между m. psoas major и бедренной дугой (фиброзно-мышечный туннель).

По-видимому, помимо сдавления, важным патогенетическим факторам компрессии бедренной ветви являются его тракция и ротация вокруг продольной оси.