О топографо-анатомических вариантах строения половой ветви бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов в паховой области и их роли в формировании миофасциаль

В литературе описаны два варианта топографии бедренно-полового нерва (БПН) в области глубокого пахового кольца. В первом случае половая ветвь бедренно-полового нерва проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо в составе семенного канатика (В.П. Воробьев, 1940; Ю.Л. Золотко, 1953). Во втором случае половая ветвь бедренно-полового нерва пронизывает поперечную фасцию сразу позади семенного канатика (Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш, 1963; М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович, 1968). Существуют так же два описательных варианта прохождения подвздошно-пахового нерва (ППН) через косые мышцы живота. В первом случае, наиболее часто встречаемом в анатомической литературе, нервный ствол одномоментно пронизывает все мышечно-фиброзные слои, выходя под апоневроз наружной косой мышцы живота (НКМЖ) на 1-2 см дистальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО) (Ю.Л. Золотко, 1953; А.А. Скоромец, 1989). Во втором варианте подвздошно-паховый нерв пронизывает лишь поперечную мышцу живота (ПМЖ), распространяясь далее между последней и ВКМЖ. Нерв появляется в зоне пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ (В.П. Воробьёв, 1940).

Анализ биомеханических факторов, воздействующих на сосудисто-нервный пучок в паховом канале, выявляет, на наш взгляд, лишь один фактор, способный, при определенных условиях, вызывать компрессию пучка. С нашей точки зрения, это странгуляционное воздействие элементов глубокого пахового кольца. Следует отметить, что половая ветвь бедренно-полового нерва, являющаяся лишь его частью, сдавливается не по окружности, а прижимается к плотной стенке ductus deferens. Это положение так же справедливо для проходящих в составе семенного канатика артериальных и венозных коллекторов.

Клинический опыт показывает, что у пациентов с болями в паховой области признаки венозной дисциркуляции минимальны и выражаются чувством тяжести и распирания в яичке. Вариантов артериальной недостаточности кровообращения яичка (гипотрофии) нам не встречалось.

Таким образом, по характекристикам структур, образующим ловушечный пункт, сдавливающий туннель пахового канала является фиброзным.

Нервный ствол при обоих вариантах половой ветви БПН располагается между медиальным и латеральным отрогами подвздошно-лобкового тяжа, поэтому находится в зоне действия странгуляционного механизма смыкания глубокого пахового кольца. Очевидно, во втором случае в связи с изоляцией от артериальных и венозных коллекторов семенного канатика менее благоприятны условия кровоснабжения нерва. Кроме того, при сокращении поперечной и косых мышц живота половая ветвь находится не во внутримышечном туннеле, а выходит из-под нижнего края данных мышц и может ангулироваться и натягиваться ими, о чем будет сказано ниже.

Перечисленные далее факторы отнесены нами к дополнительным. Не претендуя на роль самостоятельных, они могут включаться в порочный круг патогенеза компрессии нерва на разных его этапах.

Первый фактор – странгуляционное воздействие поверхностного пахового кольца. При любых вариантах строения указанные нервные стволы могут ущемляться в поверхностном паховом кольце, будучи прижатыми к плотной стенке d. deferens (половая ветвь), либо к семенному канатику (оба нерва).

Поперечная и косые мышцы живота сокращаются и тонизируются одновременно, поэтому изолированной компрессии сосудисто-нервного пучка элементами поверхностного кольца без ущемления в глубоком быть не может. По тем же причинам всегда существует более высокий уровень компрессии и для подвздошно-пахового нерва. Странгуляция элементами поверхностного кольца для указанных нервов вторична, а потому не имеет самостоятельного клинического значения.

Механизм стягивания поверхностного кольца обеспечивается двусторонним напряжением косых мышц живота. Односторонние мышечно-тонические синдромы, локализующиеся в паховой области, не сопровождаются полным смыканием поверхностного кольца.

Анализируя варианты топографии подвздошно-пахового нерва с точки зрения возможности ущемления в паховом канале, мы пришли к выводу, что при одномоментном пронизывании нервом поперечной и внутренней косой мышц в типичном месте (на 1-2 см кнутри от передней верхней подвздошной ости), он может ущемляться в canalis inguinalis лишь в области поверхностного пахового кольца. По указанным выше причинам данный уровень компрессии не имеет самостоятельного клинического значения и истинным ловушечным пунктом может быть только типичное место.

Данный фактор может присутствовать в качестве дополнительного в случаях компрессионных невропатий бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов с более высокими уровнями ловушечных пунктов при двустороннем напряжении брюшных мышц.

Второй фактор – ангуляция и растяжение нервов свободным нижними краями ВКМЖ и ПМЖ.

Возможность реализации данного фактора, как патогенетического спорна. Существуют анатомические исследования, согласно которым в 36,8% случаев внутренняя косая мышца развита недостаточно хорошо, чтобы выполнять такую функцию; по крайней мере, в отношении семенного канатика (B.G. Anson, E.H. Morgan, C.B. Mc Vay, 1949).

Половая ветвь БПН при любом варианте топографии защищена спереди от прямого воздействия нижних краев мышц семенным канатиком.

Теоретически, растяжение и ангуляция свободным краем ВКМЖ возможна, если подвздошно-паховый нерв попадает в зону пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ. За счет натяжения страдает не только участок, расположенный дистальней места поражения, но и вся экстраабдоминальная часть нерва

Предположительно, при “атипичной” топографии, проходя в щели между ВКМЖ и ПМЖ, нерв так же может сдавливаться при напряжении мышц. Клиника такого поражения нерва будет приблизительно такой же, как и при ущемлении его в типичном месте, так как верхние уровни компрессии почти совпадают.

Весьма вероятно так же, что мощный нервный ствол, каким является подвздошно-паховый нерв, не может, как сдавливаться между относительно тонкими мышцами брюшного пресса, так и натягиваться свободным краем ВКМЖ.

Из вышесказанного следует

1. Компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в паховом канале при обоих вариантах его топографии имеет лишь один клинически значимый уровень, характеризуется единым клиническим симптомокомплексом и может трактоваться, как “компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в глубоком паховом кольце”.

2. Клинические проявления компрессии подвздошно-пахового нерва в паховой области существенно не зависят от вариантов его топографии, имеют лишь один клинически значимый уровень и могут быть описаны, как “компрессия подвздошно-пахового нерва в типичном месте на 1,5 - 2 см дистальнее ПВПО”.

3. Вариант изолированного прохождения половой ветви БПН вне семенного канатика более благоприятен для возникновения компрессионных поражений r. genitalis в паховом канале в силу худших условий кровоснабжения нервного ствола.

4. Вариант одномоментного пронизывания мышц передней брюшной стенки подвздошно-паховым нервом на 1-2 см дистальнее ПВПО более благоприятен для возникновения компрессии нервного ствола, нежели вариант поэтапного проникновения нерва через мышечно-апоневротические слои.

Мы полагаем, что возможно одновременное ущемление половой ветви в глубоком паховом кольце и подвздошно-пахового нерва в типичном месте.