Мигрень. Часть третья: лечение

Липатов В.А. (http://drli.h1.ru)
Курский государственный медицинский университет

8. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мигрени складывается из двух направлений: купирование приступа и межприступная терапия.

Мигрень длится долгие годы. Ее характер и течение столь разнообразны, что и подходы к лечению должны быть строго индивидуальны. Нередко средства, применяемые у одного пациента, оказываются бесполезными для другого. Мигрень в этом смысле очень капризна и относится к числу болезней, при которых особенно трудно предвидеть результаты лечения. Таким образом, индивидуальный подход является первым принципом лечения мигрени. Следующий принцип, вытекающий из первого, - это терпение как со стороны врача, так и пациента. Избранного метода лечения нужно придерживаться последовательно и не торопиться с его заменой уже через несколько дней, если он сразу же не окажется действенным. Наконец, третий принцип – признание того, что в лечении мигрени играют роль не только лекарственные препараты, но и образ жизни, устранение факторов, провоцирующих приступы, психотерапия, аутогенная тренировка.

В лечении мигрени используют анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, антидепрессанты, противорвотные средства, производные эрготамина, антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, агонисты и антагонисты серотонина и др. Терапевтический курс включает в себя лечение самого приступа и лечение в межприступный период с целью профилактики. Необходимый комплекс препаратов как в острый период, так и для профилактики должен определяться специалистом [1].

В период приступа, в связи с тем, что вазоконстриктораня фаза очень кратковременная, целесообразно применять спазмолитики и анальгетики в самом начале приступа, до появления сильной боли [2].

Наиболее эффективны следующие препараты: ацетилсалициловая кислота, являющаяся базовым препаратом при мигрени [4], так как подавляет проведение болевых импульсов, оказывает антисеротониновое, антикининовое и антиагрегатное в отношение тромбоцитов действие по 500 мг [17]. Лучше сочетается с кофеином [2], который приводит к вазопрессорному эффекту, повышает обмен в ишемизированной ткани.

Аналогично действует седалгин, спазмовералтин по 1000 мг [4].

Вторая группа монопрепаратов включает наиболее эффективные противоприступные средства.

Препараты спорыньи [2, 12], обладающие мощным вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенки артерий – дегидроэрготамин (дитамин, клавитрепин). В префазе или в фазу ауры следует применять 1 табл или 10 – 20 капель препарата; если нет эффекта, повторить через час, но не более 3 раз в сутки [21].

Обосновано сочетание эрготамина с кофеином (кофетамин), при этом происходит не просто суммирование, а потенцируется действие препаратов. Применяют и другие сочетания (комбинации) эрготамина с кофеином, амидопирином, барбиталом, с анальгетиками (фенацетин, парацетамол).

Существует третья группа препаратов, которые действуют как во время, так и вне приступа: клотам; эффективен при любых формах мигрени в дозе 200 – 400 мг.

Высокоэффективным препаратом для купирования приступа мигрени зарекомендовал себя суматриптан (имигран), не имеющий аналогов среди существующих препаратов и обеспечивающий купирование мигренозного приступа даже в развернутой фазе в 22% [24].

Суматриптан – первый высокоселективный агонист серотониновых (5-НТ₁) рецепторов, вызывающий сужение определенных сосудов черепа и ингибирующий высвобождение в нервных окончаниях твердой мозговой оболочки [16]. Имигран принимают 100 мг внутрь или 6 мг подкожно [24]. Повторные введения при необходимости производят через 1 час в той же дозе; всего в течение суток не более 3 раз [12]. По сравнению с плацебо, препарат оказывает высокий эффект. Осторожность требуется при ИБС и ГБ. Он менее эффективен у лиц старше 50 лет, при возникновении мигренозных атак в ночное время, при приеме препарата позже 4 ч от начала приступа. Значительный эффект препарата наблюдается при частых (до 4 – 6 раз в месяц) тяжелых приступах с наличием сопровождающих симптомов, при мигрени без ауры [15].

Наряду с имиграном фирма “Merck Sharp Dohme” создала новый препарат максалт (МК-462, ризатриптан), является высокоселектиным агонистом 5-НТ_1В/1D рецепторов и предназначен для купирования приступов мигрени [19]. Обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами по сравнению с суматриптаном. Максалт в дозе 10 мг хорошо переносится, эффект наступает приблизительно через 1 час.

В настоящее время еще 8 компаний проводят доклинические и клинические испытания селективных агонистов 5-НТ_1В/1D рецепторов: золмитриптан и паратриптан, элетриптан (“Pfizer”), BMS-180048 и др. [19].

Хорошо зарекомендовал себя препарат спорыньи – дигидергот в виде интраназального спрея, что повышает его биодоступность до 40% [11]. Интраназальный путь введения имеет преимущества перед другими путями применения для купирования приступов мигрени. Дегидергот оказывает быстрое обезболивающее действие, которое проявляется через 20 – 30 минут после интраназального введения. В течение 4 ч после ингаляции Дигидергот позволяет купировать приступ по крайней мере у 2/3 больных [11].

При затяжном, тяжелом приступе мигрени больной госпитализируется и купируют приступ комбинацией: фенобарбитал 0,05 – 0,1 г внутрь, диазепам (седуксен) в/в 10 мг в 20 мл 40% глюкозы и имизин (мелипрамин) 25 мг внутрь или 1,25% в/м. В остальных случаях мигренозного статуса применяют препараты спорыньи (если они до этого не применялись) или введение пентазоцина 1 – 2 мл в/м [15], в/в капельно NaHCO₃, 75 мг преднизолона, эуфиллин, трасилол [2].

Это препараты, которые могут употребляться длительно, т.е. они не только купируют приступ, но и применяются с целью профилактики. К ним относятся антагонисты серотонина [2, 12]:

а) дизерил (метсергид) 0,25 мг до 4,5 мг/сут,

б) сандомигран (пизотифен) 1,5 – 3 мг,

в) лисенил по 0,025 ,

г) ципрогептадин по 4 мг.

Все эти препараты купируют приступ в больших дозах; затем в течение нескольких месяцев проводят курсы поддерживающей терапии.

В последнее время появились сообщения об эффективности лечения мигрени блокаторами Са²⁺: пимодилин 60 – 120 мг/сут, верапамил по 160 мг/сут [2].

В межприступном периоде лечения мигрени как болезни долшжно проводиться дифференцированно в зависимости от частоты и тяжести приступов. Лишь при частых (не реже 2 – 3 раза в месяц) нарушающих трудоспособность или тяжелых по интенсивности головных болях рекомендуется курсовое лечение мигрени. Наиболее эффективны антагонисты серотонина, наилучший – метисергид. Однако, учитывая сложность патогенеза мигрени, рекомендуется комплексная терапия, включающая психотропные, антисерпотониновые препараты, a и b-блокаторы, антигистаминовые, дегидратирующие, общеукрепляющие.

Среди психотропных препаратов наиболее эффективен амитриптилин (0,025 г) [4], оказывающий антидепрессивное и легкое антисеротониновое воздействие по 1 или ½ табл 2 – 3 раза в днь. Можно сочетать с b-блокаторами [2].

В профилактическом лечении мигрени используют также атипичный нейролептик с выраженной антидепрессивной активностью [20]. Показано, что сульпирид эффективен в профилактическом лечении мигрени при осложнении ее психологическими нарушениями и вегетативными расстройствами, что может быть обусловлено его воздействием на депрессию, тревогу и вегетативные симптомы. Принимают препарат по 150 мг внутрь [20].

Хороший эффект, особенно при мигрени с аурой оказывают такие вазоактивные препараты, как кавинтон, винпоцетин, ноотропил, трентал [4].

В связи с неэффективностью консервативного лечения и прогрессированием заболевания с нарастанием частоты и интенсивности болевых приступов необходимо использование разнообразных хирургических вмешательств, направленных на нарушение ноцицептивных и автономных нервных путей. С различным успехом проводились пересечение промежуточного, видиева и большого поверхностного каменистого нервов, разрушение крылонебного узла, отгрытая и перкутанная тригеминальная ризотомия, а также микроваскулярная декомпрессия корешков тройничного и промежуточного нервов в задней части черепной ямки. Однако ряд авторов [9] после проведения экспериментальных работ утверждают, что:

• Сосудистая компрессия парастволовых отделов корешков тройничного и промежуточного нервов не является ведущим этиологическим фактором мигренозной невралгии.

• Стойкое устранение мигренозной невралгии не достигается хирургическим разрушением периферических ветвей и корешка тройничного нерва.

• Разрушение тригеминального каудального подъядра и нисходящего тракта протяженностью от сегмента СII спинного мозга до задвижки IV желудочка представляется наиболее эффективным способом лечения мигренозной невралгии.

Наряду с медикаментозной терапией существует немедикаментозная (физиолечение, иглорефлексотерапия и др.). Рассмотрим некоторые из этих методов.

Принципы гомеопатии не могут быть изложены здесь более точно. Упрощенно можно сказать, что сильно разбавленные минеральные, растительные, животные и частично химические вещества оказывают слабое раздражение на жизненную энергию больного. Это раздражение приводит к тому, что собственная система саморегуляции целенаправленно активизируется на причины заболевания. Этот принцип оказывается эффективным также при мигрени. Гомеопатическое средство, точно подобранное к индивидуальной картине болезни, может даже быстро прервать острый приступ мигрени.

Используются, например, беладонна, гальзениум, но это только некоторые из возможных средств. Как правило, гомеопатия при мигрени является незаменимой базисной терапией. В зависимости от индивидуальных потребностей можно дополнить ее другими методами натуротерапии.

Больной мигренью не может ожидать излечения своей болезни от официальной медицины, которая только подавляет боль. Натуротерапия как биологически целостная терапия отличается от официальной медицины тем, что она не подавляет симптомы, а активизирует исцеляющие силы организма против причины болезни и таким образом приводит к излечению. Кроме того, природные лечебные средства переносятся намного лучше, чем химические медикаменты, что особенно важно при длительном применении [7].

Растительные средства от мигрени.

Лечение с помощью растений при мигрени не играет такую важную роль, как гомеопатия. Правда, есть несколько лечебных растений, таких как борец (аконит), дурман и красавка, которые помогают при сильных болях, но они очень ядовиты, поэтому их и назначают только в исключительных случаях, приготовляются дозировано и только по рецепту врача [7].

Современная натуротерапия предлагает при мигрени валерьянку, мелиссу, перечную мяту и розмарин. Но они действует только как дополнительное средство, сама по себе их сила недостаточна. Валерьянку используют, если мигрень вызвана нервными факторами. Ее можно не только принимать внутрь, но и добавлять в ванну. Мелиссу и перечную мяту используют главным образом наружно, в виде втираний: за ухом, в виски, в лоб. При болях, вызываемых шейными позвонками, нужно натирать затылок. Розмарин применяется и внешне, и внутренне, чтобы нормализовать состояние сосудов.

Менее известно действие тмина и горчицы при мигренях, и то и другое используют наружно. Тмин обладает противосудорожным действием, горчица благодаря своему раздражающему действию отвлекает боль. При самолечении нужно использовать тминное масло, которое втирают в виски и лоб. Компрессы с горчичной мукой, маслом и спиртом применяют только по врачебному предписанию [7].

Невралгическая терапия может уменьшить боль, иногда даже прервать ее (вторичный феномен). Для этого используются анестезирующие вещества, такие как прокаин, лидокаин, которые вводят местно с помощью шприца. Инъекция через нервную систему оказывает влияние на причину боли.

При мигрени можно делать инъекции в определенные участки кожи. Возможно также местное лечение, прежде всего в области затылка или висков, благодаря чему достигается непосредственное воздействие. После инъекции в такие места происходит обратное дистанционное действие; это означает, что от правильно найденных точек на коже, которые до этого действовали как причины болезни, исходит теперь лечебный импульс через нервную систему.

Невралгическую терапию можно использовать не только для уменьшения острых приступов мигрени. С ее помощью хорошо также лечить нарушенные поля (через точки на коже) в промежутках между приступами, что постепенно устранит причины заболевания. Проведенное на хорошем профессиональном уровне лечение в основном хорошо переносится.

Терапия через раздражение кожи.

Через раздражение кожи также можно достичь рефлекторного воздействия, которое помогает при мигрени. Это лечение оправдало себя при острых приступах как дополнительное средство для уменьшения боли, а также в промежутках между приступами для перестройки и активизации собственных (защитных) сил организма. Такие раздражающие кожу средства против мигрени предпочтительно применять в области затылка – плеч.

Существуют различные методы раздражения кожи. Самое простое – это втирание и компрессы, например, горчичники или испанские медио-пластыри. Очень хорошо оправдала себя терапия, при которой верхнюю кожу слегка надсекают, в маленькие ранки втирают сильно раздражающее кожу масло, сто оказывает отвлекающее и перестраивающее действие, которое и дает лечебный эффект.

Частично мигрень можно лечить и банками. При этом неповрежденная или слегка надсеченная кожа втягивается в банки, и тем самым образуются собственные перестраивающие, раздражающие вещества. Благодаря применению банок в области затылка – плеч достигается рефлекторное действие на регуляцию сосудов мозга [2, 7].

Различные раздражающие кожу методы всегда назначает терапевт. Как правило, их рекомендуют как основное лечение, а другие методы являются дополнительными.

Имеется в виду водная терапия по Кнайпу. Она оказывает благоприятное влияние прежде всего на нервную систему, на регуляцию и проницаемость сосудов. Частично эту процедуру используют местно, частично на удаленных участках тела с рефлекторным воздействием.

Для местного лечения подходит прежде всего холодный компресс на голову. Он очень прост: намочить волосы на голове, затем положить сложенное в треугольник льняное полотенце размером примерно 80 х 80 см, длинный конец кладут на лоб, на брови, оба средних конца перекрещивают сзади головы, все это укрепляют повязкой и оставляют на 1 – 1,5 ч. При необходимости компресс можно делать несколько раз в день. Его используют как дополнительное средство для уменьшения боли.

Отвлекающе действуют также холодные или теплые компрессы на звтылок, холодные ванны для ступней и носки Кнайпа, которые окунают а холодную воду и надевают на 1 – 1,5 ч. Все эти способы оказывают благоприятное действие прежде всего на мозговую регуляцию сосудов. Но они помогают не всегда.

К физическим методам относится также облучение затылка и задней части головы инфракрасными, микроволновыми и короткими волнами. Они особенно подходят при шейной мигрени, чтобы уменьшить нервное напряжение (раздражение) и напряжение мускулов, а также для улучшения проницаемости сосудов головного мозга [2, 12].

Электротерапию для уменьшения болей можно применять в форме высокочастотной терапии. Частично оправдала себя и транскутанная электростимуляция нервов для блокирования боли с помощью слабых электрических раздражений.

Восточная медицина исходит из того, что боль и болезнь возникают из-за нарушений потоков энергии в меридианах. Энергия выходит на поверхность в определенных точках, и здесь ее можно снова нормализовать. При акупунктуре этого добиваются с помощью иголок, электричества или лазера, при акупрессуре – с помощью круговых давлений пальцев на кожу. Эти методы очень благоприятно воздействуют энергетические потоки к голове и мозговое кровообращение.

Акупунктура и акупрессура помогают при острых приступах мигрени, их можно использовать и в промежутках между приступами [7]. Явное болеутоляющее действие этих методов объясняется на современном уровне знаний тем, что обработка точек не коже способствует выработке и выбросу в кровь собственных болеутоляющих веществ (эндорфины).

При приступах мигрени в первую очередь обрабатываются точки в углублениях висков, круговыми движениями с легким нажатием большого пальца, в течение 1 – 2 минут. Затем указательным пальцем круговыми движениями массируют точки в углах глаз, а также внешние концы бровей. В заключение таким же образом массируют точки над суставом челюсти. При острых приступах такую акупрессуру проводят по 15 – 30 мин, пока не наступит явное облегчение. Между приступами можно ежедневно по три раза в день таким же образом проводить акупрессуру для предотвращения новых приступов и устранения причины болезни. Независимо от того, проявляется мигрень на одной стороне или на другой, акупрессуру проводят всегда на обеих половинах головы.

Другие естественные методы лечения мигрени.

1. Санирование кишечной флоры, которая при мигрени часто бывает нарушена. Простой способ – принять молочный сахар или молочную кислоту; частично нужно вводить живые кишечные микроорганизмы – этим предотвращается самоотравление, которое тоже может способствовать развитию мигрени.

2. Лечение других пищеварительных органов, болезни которых частично могут способствовать развитию мигрени, особенно хронические заболевания печени и желчного пузыря.

3. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний, например, высокого или низкого давления и нарушений мозгового кровообращения.

Для всех этих случаев существуют специальные естественные методы лечения, которые назначают индивидуально. Некоторым помогает дренаж лимфатической системы , благодаря которому ускоряется ток лимфы, что приводит к более быстрому очищению от ядов и шлаков через лимфу.

Специальной диеты для мигрени нет, тем не менее, питание играет дополнительную роль при лечении мигрени. Обязательно нужно исключить продукты, являющиеся аллергическими для мигрени. Это можно выявить через тестирование.

В острых случаях мигрени лучше всего употреблять невареную пищу или соки, пока не пройдет приступ. Продолжительное лечение сырой растительной пищей, соками и голоданием может привести к глубокой переориентации организма. При мигрени предпочтительней быть вегетарианцем (по крайней мере, отказаться от свинины) и придерживаться здорового полноценного питания. Отказаться от любых видов возбуждающих средств.

Наконец, очень полезны для улучшения деятельности сосудов любые движения, особенно гимнастика и спорт. Эффективен метод, основанный на биологической обратной связи [12].

Психотерапия необходима при мигрени, если даже никаких причин этой болезни не обнаруживается. Помогают душевные разговоры, изменение жизненных установок, нахождение новых образцов поведения и новые физические психотерапии (такие, как биоэнергетика или хакоми), с помощью которых через физические упражнения оказывают влияние на психическую жизнь. Как раз для тех больных мигренью, которые переоценивают свой разум, физическая психотерапия может быть очень полезна.

Конечно, не всякому страдающему мигренью больному нужна профессиональная психотерапия. Большинству помогают медитация и расслабление, а также аутогенная тренировка или йога. Это уменьшает частоту приступов и саму боль. При ежедневной длительной тренировке можно вообще избавиться от мигрени. Аутосуггестия – это положительный самонастрой. Частично – это настрой против боли, частично – против нервно-психических причин. Формулировки для самонастроя нужно находить индивидуально, только тогда они действуют оптимально.

Из перечисленного выше становится ясно, что лечение должно быть комплексное, дифференциальное и включающее в себя использование как медикаментозных, так и немедикаментозных средств – только тогда достигается наибольший эффект.

Изучение проблемы мигрени остается до настоящего момента трудной задачей. Несмотря на оживление работ в этом направлении, проведение симпозиумов, в целом интенсивность, а главное – уровень исследований не отвечают значимости проблемы. Не раскрыты до конца некоторые вопросы. До сих пор неясны соотношения между мигренью без ауры и мигренью с аурой. Неясна роль распространяющейся корковой депрессии в приступах мигрени без ауры.

Совершенно не раскрыт механизм односторонних приступов мигрени на фоне генерализованных и часто неспецифических биохимических, нейрофизиологических и психических нарушений. Неясна причина большей распространенности мигрени в странах с высоким уровнем жизни. Возможно, это плата за большие усилия в достижении карьерных, жизненных успехов и отражение интенсивности повседневной деятельности. Недостаточно исследованы и факторы, обусловливающие снижение частоты мигрени, а иногда ее исчезновение в старшем возрасте.

Актуальны и вопросы терапии основных форм головных болей, профилактики. Пока еще недостаточно широко используются при головных болях нелекарственные методы – психотерапевтические, биологическая обратная связь и др. В этом мы отстаем от зарубежных коллег.

Несомненно, в изучаемой проблеме немало и других важных вопросов, в решении которых залог успешной стратегии исследовательской работы.

1. Алексеев В.В., Яхно А.А. Мигрень // Клиническая фармакология и терапия, 1997.- №3.- с. 82-86.

2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М., 1998.

3. Вейн А.М. Головная боль // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1996.- Т.36.- №3, с. 5-7.

4. Вейн А.М., Колосова О.А. Головная боль и мигрень // Топ. медицина, 1997.- №2.- с. 13-16.

5. Вершилина С.В., Колосова О.А., Вознесенская Т.Г. Клинико-нейрофизиологические соотношения при мигрени // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1996.- Т.96.- №3.- с. 38-40.

6. Вессели П. Единые международные диагностические критерии головной боли // Топ. медицина, 1996.- №21.- с. 16-17.

7. Герхард Лайбхохд. Мигрень – болезнь века // Вестник народной медицины России, 1996.- №2,- с. 33-36.

8. Горбач И.Н. Критерии диагностики в неврологии: синдроматика. Мн, 1997.

9. Григорян Ю.А., Огнезиев К.Я., Рощина Н.А. Хирургическое лечение мигренозной невралгии // Журнал вопросы нейрохирургии им. Бурденко, 1995.- №4.- с. 16-19.

10. Данилов А.Б., Чернышов О.Ю., Вейн А.М., Колосова О.А. Тригеминальные вызванные потенциалы при мигрени // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1998.- т. 98.- №4.- с. 29-31.

11. Дигидергот – назальный аэрозоль в терапии мигрени // Клиническая фармакология и терапия, 1998.- №2.- с. 84-85.

12. Карлов В.А. Терапия нервных болезней / Руководство для врачей. М., 1996.

13. Колосова О.А., Осипова В.В. Классификация головной боли // Журнал неврологии и психиатрии, 1996.- т. 96.- №3.- с. 8-11.

14. Колосова О.А., Осипов В.С. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени (обзор) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1991.- №5.- с. 104-106.

15. Колосова О.А. Сравнительные результаты фармакотерапии мигрени // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1997.- т. 97.- №11.- с. 19-21.

16. Моисеев С.В. Суматриптан (имигран) при мигрени // Клиническая фармакология и терапия, 1997.- №3.- с. 86-88.

17. О применении ацетилсалициловой кислоты при головной боли и мигрени // Фармацевтический мир, 1997.- №1.- с. 43-44.

18. Осипова В.В, Хомак Е.Б. и др. Кластерная головная боль – описание клинического случая и некоторые аспекты патогенеза // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1996.- т. 96.- №3.- с. 100-103.

19. Пухальская Т.Г., Колосова О.А., Осипова В.В., Вейн А.М. Новые перспективы в лечении мигрени // Клиническая фармакология и терапия, 1997.- №3.- с. 88-92.

20. Синячкин М.С., Вейн А.М. и др. Сульпирид в профилактическом лечении мигрени // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1997.- т. 97.- №11.- с. 28-32.

21. Степанченко А.В. Мигрень // Доктор, 1997.- №1.- с. 68-70.

22. Чекнев С.Б., Ашмакова Я.Г., Горожалина Е.С. и др. Иммунопатологические проявления мигрени: изменение активности естественных киллеров и ее регуляция интерфероном // Иммунология, 1997.- №6.- с. 33-37.

23. Чекнев С.Б., Кулагина Н.А., Ашмакова Я.Г. и др. Р-белки сыворотки крови в иммунопатогенезе мигрени // Иммунология, 1997.- №6.- с. 33-37.

24. Ченцева А.С., Стаховская Л.В., Лескова Н.Н. и др. Имигран в лечении приступов мигрени // Топ. медицина, 1997.- №2.- с. 19-21.