Данные трехлетнего наблюдения в динамике по критериям открытого сравнительного рандомизированного анализа
Профессор Е.И. Чуканова, М.Ю. Татаринова, Н.А. Соколова
РГМУ
Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В среднем в стране ежегодно регистрируется около 400–450 тысяч мозговых инсультов. Доля инсультов в структуре общей смертности составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [1]. Из пациентов, перенесших инсульт, до 80% больных остаются инвалидами разной степени тяжести, полностью не восстанавливаются – 30% и 20% - нуждаются в постороннем уходе [2]. Особо следует подчеркнуть, что от инсульта страдают не только сами больные, но и члены их семей. Финансовые затраты на это заболевание огромны, в развитых странах на него приходится приблизительно 4% всех затрат на здравоохранение. Непрямые расходы, связанные, например, с трудовыми потерями, не поддаются подсчету, значительно превышая прямые издержки.
Число инсультов во всем мире и, в частности, в нашей стране неуклонно возрастает. Становится очевидным, что основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике инсульта [3].
Лечение пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью представляется сложной медикосоциальной проблемой, настоятельно требующей проведения клинических и фармакоэкономических исследований. Несоответствие между потребностью в медицинской помощи и недостаточностью ресурсов здравоохранения привело к пониманию актуальности определения экономической целесообразности использования лекарственных средств, когда доказывается их клиническая эффективность с учетом возникновения побочных эффектов и осложнений при лечении, совместимости с другими лекарственными препаратами, хорошей переносимости при длительном применении и наименьшей стоимости лечения [4].
До сих пор, к сожалению, чаще всего выбор того или иного лекарственного средства или лечебного метода определяется общей оценкой клинической эффективности и безопасности, без учета его стоимости. При дополнении указанных выше параметров анализом стоимостных преимуществ, с формированием экономического обоснования, можно быть уверенным, что используется более эффективная, безопасная и в то же время экономичная схема терапии.
В настоящем исследовании изучалось соотношение стоимости и эффективности лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией препаратами Кавинтон, актовегин и пентоксифиллин с помощью фармакоэкономического анализа по критерию затратыэффективность (costeffectiveness analysis), позволяющего выбрать наименее затратные схемы лечения [5].
Препараты были выбраны, исходя из наличия у них вазоактивного (пентоксифиллин), нейрометаболического (актовегин) или сочетанного вазоактивного и нейрометаболического (Кавинтон) терапевтического действия.
Задачи исследования включали в себя:
1. Изучение клинической эффективности актовегина, Кавинтона и пентоксифиллина при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией (в сравнении с контрольной группой).
2. Определение стоимости лечения данными препаратами с учетом их эффективности, количества осложнений и неблагоприятных реакций при их применении.
3. Сравнительная оценка экономической эффективности применения препаратов методом ｫзатратыэффективностьｻ.
4. Выявление особенностей прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и ее исходов у больных исследуемых групп, в сравнении с контролем.
В клинике кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ обследовано 522 (272 мужчины и 244 женщины) больных с различной степенью выраженности дисциркуляторной энцефалопатии.
Критерии диагноза дисциркуляторной энцефалопатии [3] включали в себя:
наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга; наличие признаков острой или хронической дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); наличие причинно–следственной связи между 1 и 2 пунктом – связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Причиной развития сосудистой недостаточности мозга у изученных в настоящем исследовании больных было сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии поставлен на основе результатов неврологического и нейропсихологического исследования, УЗДГ, РЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ 10. Больным также проводилось исследование глазного дна, ЭКГ, исследование крови. Результаты клинического исследования фиксировались в формализованной истории болезни с балльной оценкой неврологического и нейропсихологического статуса по шкалам GBS [6], MMSE и Линдмарк. Помимо клинического обследования, был проведен фармакоэкономический анализ ｫзатратыэффективностьｻ. Для его проведения была выбрана модифицированная шкала глобального ухудшения GBS, наиболее полно отражающая степень выраженности неврологических и нейропсихологических дефектов.
Критериями исключения было наличие у больных:
врожденных и/или приобретенных метаболических энцефалопатий; токсических и/или лекарственных энцефалопатий; необходимости проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии; онкологического анамнеза. Из 516 пациентов 134 получали Кавинтон (таблетки) по 30 мг/сут, 132 пентоксифиллин (таблетки) по 400 мг/сут и 137 больных актовегин по 6 драже в день. Распределение больных по группам препаратов было случайным и проводилось открытым методом. Длительность курсов лечения составляла 2 месяца. Больные наблюдались в течение 3 лет с проведением трех курсов лечения в год.
Помимо исследуемых препаратов, больные постоянно получали базовую терапию, включающую в себя ацетилсалициловую кислоту + дипиридамол, метопролол, глицин.
Контрольную группу составили 113 пациентов с различными стадиями хронической церебральной сосудистой недостаточности, получавших базовую терапию. Из исследуемой и контрольной групп выбыло 32 пациента. Причинами выбывания из исследования было: у 21 пациента появление негативных проявлений и осложнений на лечении и 11 больных по другим немедицинским причинам.
Возраст больных варьировал от 54 до 76 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Распределение больных по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии представлено в таблице 2.
В начале исследования по выраженности клинических проявлений больные были сопоставимы (p < 0,05) (табл. 3).
Динамика течения церебральной сосудистой недостаточности у пациентов, получавших примененную терапию, представлена в таблице–диаграмме 4.
У больных с диагносцированной в начале исследования дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наиболее эффективным оказалось применение Кавинтона, увеличивающего процент больных со стабильным течением заболевания до 76,5%. Менее выражено было влияние пентоксифиллина, при котором процент стабильного течения церебрально–сосудистой недостаточности составил 68,7%. Наименьшим оказался процент стабильного течения хронической церебральной сосудистой недостаточности при лечении больных актовегином – 52,8%. В группе контроля данный показатель составил 28,6%.
У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии наиболее заметным было влияние Кавинтона и пентоксифиллина на стабилизацию течения цереброваскулярной недостаточности (процент больных со стабильным течением ДЭ II равнялся 65,8% и 64,9% соответственно). Актовегин был менее эффективен при лечении этой категории больных, величина данного показателя на фоне его применения была примерно в 1,5 раза меньше. В группе контроля показатель стабильного течения церебральной сосудистой недостаточности составил 5,9%.
На пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии наибольший процент стабилизации течения хронической церебральной сосудистой недостаточности отмечен при применении Кавинтона (38,1%), несколько меньший на фоне пентоксифиллина (30,4%). Влияние Кавинтона в данной группе пациентов превышало действие пентоксифиллина в основном за счет стабилизации показателей нейропсихологического статуса. При лечении актовегином процент стабилизации течения составил 13%, в группе контроля 5,9%.
Применение Кавинтона и пентоксифиллина снижало риск возникновения инсульта по сравнению с контрольной группой приблизительно в 2 раза. Лечение актовегином не дало статистически достоверного различия по этому показателю по сравнению с группой контроля (5,1% и 5,9% у больных с ДЭ II и 17,4% и 17,6% у пациентов с ДЭ III соответственно). Данные представлены на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Сравнительный риск развития инсульта на фоне терапии исследуемыми препаратами - общее количество больных (в %), перенесших инсульт, за 3 года наблюдения в целом
Рис. 2. Сравнительный риск развития инсульта на фоне терапии исследуемыми препаратами - количество больных (в %), перенесших инсульт, в динамике за 3 года наблюдения, в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии
Субъективная оценка результатов лечения больными исследуемых групп приведена в таблице 5.
У ряда больных на фоне терапии были отмечены побочные эффекты. При лечении актовегином у 16 (11,68%) пациентов возникли аллергические реакции различной степени выраженности, из них – 7 (5,11%) больных были исключены из исследования. У получавших пентоксифиллин побочные эффекты и осложнения на лечении возникли у 12 (9,09%) пациентов (у 5 – 3,79% пациентов они проявлялись ввозникновении и учащении приступов аритмии и у 7 – 5,3% пациентов возникали эпизоды значительного снижения артериального давления либо его колебания). У всех этих больных терапию также пришлось прекратить. В группе больных, принимающих Кавинтон, процент побочных эффектов составил 1,49% из–за возникновения головной боли (1 пациент) и аллергической реакции (1 пациент). Вместе с тем степень выраженности и субъективная значимость указанных явлений у данных больных позволила им продолжить лечение. Сводные данные отражены на рисунке 3.
Рис. 3. Частота развития побочных эффектов на фоне терапии исследуемыми препаратами - общее количество пациентов (в %) и количество исключенных из исследования больных (в %)
За показатель эффективности лечения пациентов исследуемых групп выбрана балльная оценка шкалы GBS в относительных величинах.
Прямые затраты на лечение хронической церебральной сосудистой недостаточности в данном исследовании включали расходы на лекарственную терапию, консультации специалистов, диагностические услуги, другие затраты не учитывались. В стоимость включалось также лечение побочных эффектов.
Цены препаратов определялись по данным тарифов московских аптек, медицинских услуг по усредненным тарифам консультативнодиагностической службы г. Москвы. Все затраты пересчитывались по формуле дисконтирования [7].
Прямые затраты в течение трех лет на лечение больных в исследуемых группах (в долларах США) с учетом дисконтирования приведены в таблице 6.
Наибольшая общая стоимость лечения и диагностики по исследуемым группам оказалась при лечении пентоксифиллином и составила 1231,5 у.е., а также при лечении актовегином – 1205,5 у.е, что значительно отличалось от общей стоимости лечения Кавинтоном (982,9 у.е.). Разница в стоимости лечения по группам препаратов формировалась за счет стоимости побочных эффектов (в первую очередь, на фоне применения пентоксифиллина) и стоимости самого препарата (что особенно значимо для актовегина).
Рассчитанный коэффициент затратыэффективность с суммарными показателями прямых затрат на диагностику и лечение, а также показатели эффективности лечения приведены в таблице 7.
Из представленных данных видно, что коэффициент «затраты–эффективность» (рис. 4) – наименьший в группе больных, получавших Кавинтон, что связано с высокой эффективностью препарата, незначительным процентом побочных эффектов и осложнений на лечении, а также его хорошей переносимостью (в том числе и у пациентов старших возрастных групп), а также сравнительно небольшой стоимостью препарата.
Рис. 4. Коэффициент затраты-эффективность в исследуемых группах
Выводы
1. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в специализированном лечении препаратами вазоактивного и нейрометаболического действия. Данное положение особенно актуально с учетом высокого риска развития инсульта у подобных больных.
2. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в длительном, направленном лечении.
3. Важным фактором, определяющим выбор конкретного лечения, является анализ возможности развития побочных эффектов и осложнений терапии.
4. Современный подход к выбору лечения предполагает использование параметров фармакоэкономического анализа, включающий оценку эффективности, безопасности и стоимости лечения.
5. С учетом всех указанных выше положений препаратом выбора для лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения следует считать Кавинтон.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Главная страница --> 