Лечение гиперкинетических расстройств

Гиперкинетические расстройства являются широко распространенной формой психической патологии у детей (от 4 до 14%, по данным разных авторов). Наиболее отчетливо они проявляются в дошкольном (старше 3 лет) и младшем школьном возрасте. О лечении этих патологий рассказывает докт. мед. наук, руководитель отделения клинико-психологических проблем нарушения психического развития Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ Нина Константиновна СУХОТИНА.

Эта группа расстройств является весьма разнородной. С известной долей условности, поскольку часто речь идет о смешанных расстройствах, выделяются энцефалопатические формы гиперкинетических расстройств, которые по своим клиническим характеристикам соответствуют синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0 по МКБ-10) и преимущественно дизонтогенетические формы (возрастной эквивалент формирующейся психопатии), соответствующие гиперкинетическим расстройствам поведения (F90.1 по МКБ-10).

Таблица 1. Динамика коэффициента психического развития детей в процессе терапии пантогамом
Таблица 2. Дозы пантогама по возрастам
PDF-документ, 22КБ >>

Результаты биохимического исследования М.Г. Узбекова с соавт. (1998) показали, что в патогенезе гиперкинетических расстройств важную роль играют как дофаминергическая, так и норадренергическая системы. При этом было установлено наличие принципиальных различий в обмене моноаминов при различных формах данной патологии.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости индивидуального фармакотерапевтического подхода при лечении различных форм гиперкинетических расстройств.

При синдроме дефицита внимания с гиперактивностью применение нейрометаболических стимуляторов (пирацетам, пантогам, пиридитол и др.) составляет основу медикаментозного лечения. Будучи различными по химической структуре, точкам приложения и механизму действия препараты обладают общей способностью влиять на процессы тканевого метаболизма, в т.ч. повышать эффективность церебрального энергетического метаболизма (метаботропное действие) и стимулировать нейрогенез, оказывать положительное влияние на синаптическую пластичность развивающегося мозга (нейротрофическое действие). Учитывая, что данная форма гиперкинетических расстройств чаще других сочетается с задержкой психического развития, нейротрофическое действие ноотропов способствует ускорению психического развития детей не только за счет улучшения интеллектуальных предпосылок (внимание, память, работоспособность), но и стимуляции собственно аналитико-синтетической и психомоторной деятельности.

Иллюстрацией сказанного являются результаты психометрического обследования детей с задержкой психического развития до и после лечения пантогамом, проведенные В.В. Коноваловой (1996) с использованием методики определения уровня психического развития детей раннего возраста (А.Ю.Панасюк, Л.А. Бударева, Е.И.Кириченко, 1984 ), представленные в таблице 1.

В этом преимущество препаратов нейрометаболического действия перед стимуляторами других групп, в частности, перед широко использовавшимся в отечественной психиатрии прошлых лет сиднокарбом.

Препарат оказался эффективным при некоторых формах гиперкинетических расстройств, преимущественно при легких вариантах без выраженных эмоционально-волевых нарушений. По данным В.А. Красова (1988), у детей с гиперактивным расстройством внимания отчетливый терапевтический эффект наблюдался в 50%, а ухудшение состояния, сопровождавшееся усилением двигательной расторможенности, импульсивности, нарушением сна, — в 25% наблюдений. При лечении детей с гиперкинетическим расстройством поведения заметного улучшения состояния не отмечалось. В большинстве случаев наблюдалось усиление аффективной возбудимости, конфликтности, агрессивности, что требовало отмены препарата и перехода на лечение нейролептиками.

Результаты биохимических исследований в значительной степени совпадают с клиническими наблюдениями. По данным М.Г. Узбекова с соавт. (1998), эффективность лечения сиднокарбом зависит от различного уровня и характера метаболизма моноаминов при отдельных формах гиперкинетических расстройств. Исчезновение сиднокарба с фармрынка сделало более узким выбор терапевтических препаратов, использующихся для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

В настоящее время появляются данные о положительном эффекте от применения синтетического аналога адренокортикотропного гормона, выпускаемого во флаконе в виде 0,1%-ного раствора под названием семакс. Препарат применяется интраназально по 1-2 капли (в зависимости от возраста) в каждый носовой ход до 2 раз в сутки (утром и днем). И хотя семакс полностью лишен гормональной (адренокортикотропной) активности, лечение все же рекомендуется проводить курсами от 5 до 14 дней. Данные о возможности более длительной терапии, а также частоте, с которой курсы можно повторять, отсутствуют. В то же время к гиперкинетическим расстройствам по характеру клинических проявлений больше подходит определение “состояния”, предусматривающее хронические проявления психоневрологических расстройств, лечение которых должно быть продолжительным и не может ограничиваться 1-2 курсами. Сегодня нейрометаболические стимуляторы остаются наиболее проверенными и надежными в лечении гиперкинетических расстройств.

Наиболее частым побочным эффектом применения нейрометаболических стимуляторов является гиперстимуляция. У пантогама этот эффект в процессе лечения наблюдается значительно реже, чем при использовании любых других ноотропных средств, носит преходящий характер и быстро исчезает при снижении дозы. Это делает пантогам препаратом выбора для лечения гиперкинетических расстройств у детей.

Пантогам назначают внутрь через 15-30 минут после еды в утренние и дневные часы. При отсутствии гиперстимулирующего эффекта возможно назначение препарата и в вечернее время. Тактика лечения предусматривает наращивание дозы до терапевтически активной в течение 4-8 дней с последующим приемом ее до конца курса и постепенной отменой препарата в течение 4-8 дней.

Длительность курсового лечения определяется быстротой наступления терапевтического эффекта (в среднем к концу первого месяца), периодом достижения максимального эффекта (в среднем через 1,5—2 месяца лечения), после которого возрастает вероятность нежелательного гиперстимулирующего действия. Повторные курсы приема препарата проводились 2-3 раза в год в зависимости от стойкости терапевтического эффекта, а также возможного влияния дополнительных факторов, способных декомпенсировать состояние детей. При нестабильном состоянии, часто наблюдаемом при данном виде психической патологии, длительное лечение невысокими дозами может оказаться предпочтительнее коротких интенсивных курсов. В этих случаях курс лечения может быть пролонгирован до 4-6 месяцев, особенно у детей младшего школьного возраста в период школьной адаптации.

Наиболее выраженный эффект достигается при лечении пантогамом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (энцефалопатические формы). При гиперкинетическом расстройстве поведения (дизонтогенетический вариант) монотерапия пантогамом хотя и снижала выраженность двигательной расторможенности, отчетливой редукции эмоциональных расстройств не отмечалось. Комплексное применение препарата с мягко действующими нейролептическими препаратами (неулептил, терален, сонапакс) демонстрирует более высокий положительный эффект.

В связи с нередко наблюдаемой у детей со смешанной формой гиперкинетических расстройств повышенной чувствительностью к психофармакотерапии, легкостью возникновения побочных эффектов особое значение приобретает тактика подбора терапевтически активных доз препарата путем постепенного повышения. Акцент обычно делается на использование жидких лекарственных форм, позволяющих максимально индивидуализировать дозы, что особенно важно у детей младшего дошкольного возраста. Выход на фармрынок 10%-ного сиропа пантогама значительно облегчил лечение маленьких детей. Препарат может назначаться уже на первом году жизни. Использование других препаратов нейрометаболического действия менее эффективно за счет более частого гиперстимулирующего эффекта, требующего назначения или увеличения дозы нейролептических средств со всеми вытекающими последствиями (нейролепсия, снижение продуктивности в учебе, побочные соматовегетативные эффекты).

Не установлено несовместимых комбинаций пантогама с другими фармакологическими препаратами. Существовавшее мнение о нецелесообразности одновременного назначения различных препаратов нейрометаболического действия поставлено под сомнение положительными результатами совместного использования пантогама и глицина, в т.ч. и при лечении детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Безопасность применения пантогама доказана многолетним использованием в клинической практике. Кожные аллергические реакции являются редким осложнением терапии, отмечающимся преимущественно у детей, страдающих диатезом или стигматизированных в отношении кожно-аллергических реакций. Нарушений со стороны соматовегетативного статуса у детей не зафиксировано даже на фоне лечения максимальными дозировками препарата.

Таким образом, лечение гиперкинетических расстройств должно быть дифференцировано в зависимости от варианта психической патологии, индивидуальной чувствительности ребенка к конкретным психофармакологическим препаратам, а также сопровождаться психолого-педагогическими (дефектологическими) мероприятиями.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник