Патофизиологические, патогенетические и терапевтические аспекты хронической ишемии головного мозга

Разнообразные патологические состояния, лежащие в основе развития ХИМ, предопределяют формирование ангиоэнцефалопатии, которая проявляется различными нервнопсихическими расстройствами, в зарубежной литературе нередко выделяемыми в качестве самостоятельных нозологических форм: сосудистый паркинсонизм, мультиинфарктная и лакунарная деменция, болезнь Бинцвангера и другие [3].

Медицинская и социальная значимость проблемы ХИМ чрезвычайно высока в связи с устойчивой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста.

Термин ХИМ введен в действующую в нашей стране Международную классификацию болезней десятого пересмотра вместо используемого ранее термина дисциркуляторная энцефалопатия. Разнообразные формы патологии сосудистой системы мозга, приводящие к ХИМ, в МКБ рубрифицированы следующим образом: закупорка и стеноз прецеребральных (I 65) и церебральных (I 66) артерий, не приводящие к инфаркту мозга, другие цереброваскулярные болезни (I 67), атеросклеротическая энцефалопатия (I 67.2), гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), ишемия церебральная хроническая генерализованная (I 67.8), последствия цереброваскулярных болезней (I 69).

В патогенезе ХИМ имеют значение системные и локальные факторы, приводящие к нарушениям церебральной гемодинамики, наиболее неблагоприятное воздействие оказывает их сочетание [3].

Системные факторы. Нарушения системной гемодинамики могут быть вызваны патологией, приводящей к снижению насосной функции миокарда, повышению или снижению системного артериального давления, срыву ауторегуляции мозгового кровотока, нарушению коагуляционных и реологических свойств крови. Перестройка системного кровотока может быть опосредована изменением активности гормональных систем, в частности, гипоталамогипофизарнонадпочечниковой оси, гормоны которой АКТГ, кортизол, альдостерон, катехоламины обладают выраженными вазопрессорными эффектами и являются универсальными факторами адаптации к стрессу, в том числе эндогенному, возникающему при любой соматической и неврологической патологии [3].

Ауторегуляция мозгового кровотока. Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна перфузионному давлению, которое зависит от сердечного выброса, и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. Постоянство перфузии мозговой ткани регулирует система ауторегуляции, контролирующая приток крови к различным отделам головного мозга в пределах системного артериального давления от 60 до 150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии (АГ) эти границы несколько смещены вверх за счет повышения общего периферического сопротивления, а поддержание достаточного уровня мозгового кровотока возможно лишь до тех пор, пока не развилось выраженных изменений мелких сосудов мозга, которые представляют ｫметаболический уровеньｻ мозгового кровообращения.

Патофизиологические механизмы ХИМ. Возникающая при изменениях микрососудов и нарушениях общей гемодинамики дисгемия мозга приводит к развитию ишемического каскада метаболических реакций. Недостаток кислорода стимулирует переход энергетического метаболизма клеток мозга на анаэробный гликолиз, в результате снижается синтез АТФ. В клетках накапливается высокотоксичный продукт молочная кислота, снижается рН, изменяя активность ферментов клеточных мембран. В процессе развития ишемии нарушаются механизмы синаптической передачи, накапливается внеклеточная фракция ГАМК и глутамат, снижается синтез дофамина при одновременном увеличении продукции серотонина. Все это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, развитию вазоспазма и внутрисосудистого стаза, усугубляющих ишемию [1].

В процессе развития ишемии мозговой ткани важное повреждающее значение имеют токсическое воздействие на клетку избыточного накопления возбуждающих аминокислот (эксайтотоксичность), лавинообразное поступление в клетки ионов кальция, распад клеточных мембран, накопление свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов [1].

Локальные факторы. Наиболее частая причина локальных расстройств мозгового кровотока атеросклеротическое стенозирование и окклюзия внутримозговых и экстракраниальных сосудов, выполняющих транспортную (магистральные артерии головы) и распределительную функции (артерии, расположенные на поверхности мозга). Снижение притока крови при атеросклерозе магистральных артерий приводит к редукции (облитерации и фиброзу) микрососудистого русла с развитием гипоксии и каскада патобиохимических расстройств, опосредованных ишемией [3].

Разнообразные аномалии структуры и расположения крупных артериальных приводов мозга (гипо и аплазии, патологическая извитость и перегибы, аномалии отхождения) в качестве причины нарушений мозгового кровообращения, в том числе ХИМ, наиболее значимы у лиц молодого возраста, однако нередко играют роль сочетанных патогенных факторов, приводящих к дисгемии, и впервые обнаруживаются у лиц старших возрастных групп наряду со стенозирующим атеросклерозом церебральных сосудов.

Не следует забывать и об экстравазальной компрессии магистральных артерий головы, как о возможной ведущей (редко) или дополнительной (чаще) причине формирования локальной и/или диффузной дисгемии мозга.

Наличие стеноза сосуда, определяемого как ｫгемодинамически значимыйｻ (сужение первоначальной площади сечения на 75%), далеко не всегда приводит к возникновению неврологической симптоматики, которая появляется лишь при снижении перфузионного давления дистальнее стеноза ниже критического уровня. Большое значение при этом имеет сочетанное воздействие системных факторов снижение системного АД, падение сердечного выброса, изменения реологических свойств крови, причиной которых могут стать ятрогенные воздействия, связанные с назначением активных гипотензивных и мочегонных средств.

При всем многообразии возможных этиологических факторов ХИМ центральное место в ее развитии занимают АГ и атеросклероз (АС). Часто встречающееся сочетание у одного и того же больного АГ и АС приводит к суммированию нескольких патогенных факторов, обладающих взаимоусиливающим воздействием, в конечном итоге направленном против единого органа мишени сосудов.

Сахарный диабет и ХИМ. Важным независимым фактором риска развития ХИМ является сахарный диабет 2 типа (СД2), распространенность которого в популяции лиц старше 60 лет составляет до 20% и с возрастом увеличивается. Энцефалопатия, диагностируемая у абсолютного большинства этих больных, по сути, является сосудистометаболической, и может быть расценена в качестве одного из характерных проявлений СД2, развивающихся параллельно с нарушениями углеводного обмена [3,4]. Дислипидемия и АС, АГ и коагулопатия наряду с инсулинорезистентностью и гипергликемией являются важными и неотъемлемыми составляющими патогенеза этого заболевания и лежат в основе формирования ангиоэнцефалопатии, которая у больных СД2 носит черты смешанной гипертензивной и атеросклеротической энцефалопатии.

В основе популяционной стратегии профилактики ХИМ и ее осложнений важное место занимает снижение регулируемых факторов риска ее развития, к которым в первую очередь относятся АГ и атерогенная дислипидемия. Не вызывает сомнения, что профилактические мероприятия наиболее эффективны тогда, когда они патогенетически обоснованы.

Коррекция АГ должна проводиться по общим правилам с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. Целью гипотензивной терапии является снижение показателей АД у всех больных моложе 65 лет до нормы, то есть ниже 140/90 мм рт.ст. или до возможно близкого к этому показателю, хорошо переносимого уровня [3].

Коррекция дислипидемии. Важнейшим принципом лечения атерогенной дислипопротеидемии является дифференцированный подход, основанный на результатах тщательного исследования, направленного на уточнение причин ее развития наследственных или вторичных (обусловленных сахарным диабетом, гипотиреозом, диспротеинемией, нефротическим синдромом и др.). Обязательно использование возможностей немедикаментозной коррекции, включающей диетотерапию, физическую активность, борьбу с ожирением. При неэффективности этих мероприятий в течение трех месяцев добавляется медикаментозная коррекция статинами, фибратами или никотиновой кислотой с постепенным наращиванием суточной дозы до 3 г [6].

Спектр медикаментозных средств сосудистого и нейропротективного действия (обязательных составляющих терапии ХИМ) обширен, однако до настоящего времени не существует единого подхода к их назначению. С учетом особенностей патогенеза ХИМ основными направлениями лекарственной терапии являются: улучшение церебральной микроциркуляции и гемореологии, повышение устойчивости клеток мозга к ишемии и гипоксии, антиокидантная защита мозга, снижение эксайтотоксичности.

Терапия антиагрегантами. У больных ХИМ с успехом используется терапия ацетилсалициловой кислотой, особенно при повторных транзиторных ишемических атаках и повышенном риске тромбоэмболического и атеротромботического инсультов. Наилучшие результаты отмечены при применении пентоксифиллина. Высокой активностью обладает тиклид, в отношении тромбогенеза в микроваскулярном русле превосходя по эффективности ацетилсалициловую кислоту [6].

Терапия церебральными вазодилататорами. При преимущественном поражении каротидного бассейна предпочтительнее использование винпоцетина, вертебральнобазиллярного бассейна циннаризина. При сочетанной кардиоцеребральной недостаточности предпочтение следует отдавать антагонистам кальция (верапамилу, нифедипину), при развитии инсульта нимодипину.

Нейропротективная терапия. Нейрометаболическая терапия направлена на сохранение жизнеспособности ткани мозга в условиях гипоксии. С этой целью используются препараты ноотропного действия, препараты, нормализующие тканевое дыхание и выработку АТФ. Последние стимулируют неоксидативное использование глюкозы и ее окисление, инсулинзависимое поглощение глюкозы клетками, что особенно ценно в клинике нейродиабетологии для лечения сочетанных с сосудистой энцефалопатией форм диабетической нейропатии [7]. В клиническую практику входят средства, нейросберегающее действие которых основано на снижении эксайтотоксичности.

Средства с комбинированным эффектом. Эффективным средством для лечения и профилактики хронической церебральной ишемии, сочетающим в себе основные позитивные качества перечисленных групп, является препарат Мемоплант [2]. Его эффективность основана на комплексном сбалансированном воздействии на основные пути патогенеза ХИМ. Использование Мемопланта обеспечивает улучшение гемореологических свойств за счет стабилизирующего воздействия на мембраны эритроцитов и торможения их агрегации, подавления активности фактора агрегации тромбоцитов, сберегающего воздействия в отношении эндотелиальных клеток сосудов, повреждение которых при ХИМ важный фактор прогрессирования дисгемических микроциркуляторных расстройств. Мемоплант способствует нормализации нарушенного при ХИМ тонуса мелких артерий, артериол и вен, снижению капиллярной проницаемости [2,8,9]. Фармакологические эффекты Мемопланта на тканевом и клеточном уровне связаны с улучшением утилизации глюкозы и кислорода клетками головного мозга, связывания свободных радикалов, улучшается и функционирование холинэргической нейротрансмиттерной системы. Отмечено выраженное позитивное воздействие Мемопланта на когнитивные функции, часто нарушенные у больных ХИМ память, внимание, повышение способности к обучению. У больных СД2 препарат может быть с успехом использован для комплексной терапии церебральной и периферической нейропатии. Эффективность терапии ХИМ увеличивается при пролонгированном (до 3 месяцев) приеме и повторении курсов лечения Мемоплантом [8,9].

1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.:Медицина, 1997. 287с.

2. Густов А.В., Антипенко Е.А., Мемоплант в лечении хронической цереброваскулярной недостаточности. Тезисы докладов VI го Российского национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 1999

3. Котов С.В., Исакова Е.В., Рябцева А.А., Лобов М.А., Рудакова И.Г. Комплексная терапия хронической ишемии мозга / Под ред. В.Я. Неретина. М., 2001. С.532

4. Рудакова И.Г. Заболевания поджелудочной железы. / В кн.: Калинина А.П., Котова С.В. неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. М.:Медицина, 2001. с.174188.

5. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. Невропатол и психиатр.1985.№9.с.12811288.

6. Шток В.Н. Фармакология в неврологии. М.:Медицина, 1995. 223с.

7. Jacob S., Clancy de, Schiemann A.L. et al. Verbesserung der glucose verwertung bei patient mit typIIdiabetes mellitus unter aliponsaure (thioctsaure) // Diabetes und Stoffwechsel. 1996.Vol.5.Supplementhelf 3. P.6470.

8. Le Bars P. A placebocontrolled, doubleblind, randomized trial of an extract of Ginkgo for dementia.// JAMA1997V.278.P.13271332.

9. Von C. Morgenstern, Von C., Biermann E. TinitusLangzeittherapie mit GinkgoSpezialextrakt Egb 761, Fortschritte der Medizin 115. Jg. 1997, Nr.29