Головокружение

Основные положения

– Необходимо выявление доброкачественного постурального головокружения, т.е. головокружения, возникающего при изменении положения тела или головы, ортостатической гипотензии и вестибулопатии, при которых нет необходимости в дальнейшем обследовании.

– При транзиторной ишемической атаке (ТИА), проявляющейся у пожилых людей в виде повторных приступов головокружения в сочетании с другими неврологическими симптомами, необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту*. Молодые пациенты нуждаются в обследовании в условиях стационара для уточнения характера болезни.

– Дальнейшие исследования необходимы в случаях возникновения часто повторяющихся или длительных вращательных головокружений, а также в случаях, сопровождающихся ухудшением слуха или другими симптомами, сочетающимися с нистагмом. Следует всегда исключать болезнь Меньера, невриному VIII черепного нерва, височную эпилепсию и рассеянный склероз.

– При лекарственной терапии, вызывающей головокружение, следует прекратить прием препарата или уменьшить его дозу.

– Необходимо избегать назначения пожилым людям лекарственных средств (ЛС), вызывающих головокружение.

– Головокружение чаще всего бывает вызвано органической дисфункцией. Больного, страдающего головокружением, не следует рассматривать как пациента с неврастенией. Приведенный ниже список включает наиболее распространенные причины головокружения (не обязательно в порядке значимости).

• Доброкачественное постуральное головокружение.

• Болезнь Меньера.

• Отогенное головокружение неясной этиологии.

• Так называемый вестибулярный нейронит.

• Напряжение шеи.

• Нарушение кровообращения в стволе головного мозга или мозжечке.

• Атрофия мозжечка.

• Головокружение, связанное с процессом старения у пожилых (головной мозг, глаза, органы равновесия, суставно-мышечное чувство, ортостатическая гипотензия).

• Паническая атака (гипервентиляция).

• Головокружение неясной этиологии, несмотря на всестороннее обследование.

– Только около 10% случаев головокружения может быть отнесено к последней группе.

– Головокружение, вызванное избыточным приемом ЛС, обычно выявляют у больных, наблюдающихся у терапевта.

– Тщательно собранный анамнез – наиболее важная часть диагностики. Необходимо выяснить следующие обстоятельства.

• Сопровождается ли головокружение вращением, возникает ли при головокружении ощущение падения, имеется ли определенное направление при ощущении падения.

• Связано ли головокружение с различными ситуациями (изменение позы, поворот головы, физическое напряжение).

• Какова длительность приступа головокружения (кратковременное при постуральном головокружении и ТИА, более длительное – при болезни Меньера). Непрерывное и интенсивное головокружение, продолжающееся более 1 нед, часто бывает обусловлено вестибулярным нейронитом или инфарктом мозжечка. Непрерывное, но умеренное головокружение обусловлено патологией головного мозга.

• Есть ли сопутствующие признаки, указывающие на вовлечение головного мозга или уха.

• Сопровождается ли головокружение ухудшением слуха или звоном в ушах (болезнь Меньера, невринома VIII черепного нерва).

• Есть ли признаки паралича (ТИА).

• ЛС, которые больной принимает регулярно.

– Наличие нистагма в различных положениях.

• Возникает при вестибулярном нейроните, болезни Меньера и постуральном головокружении.

• Редко появляющийся вертикальный нистагм указывает на повреждение мозга.

– Неврологическое, отологическое обследование и исследование кровообращения.

• При проведении маршевого теста Унтербергера пациент делает 40 шагов на месте с закрытыми глазами. Отклонением от нормы считают поворот пациента в любую сторону более чем на 45°. Этот тест позволяет легко выявить одностороннюю дисфункцию, например, в случаях вестибулярного нейронита или невриномы VIII черепного нерва, при которых вращение происходит в пораженную сторону.

• При проведении пробы Ромберга оценивают степень нарушения равновесия.

• Походка.

• Координационные пробы.

• Черепные нервы, сухожильные рефлексы.

• Барабанные перепонки (отит или перфорация).

• Тест с использованием камертона.

• Аудиограмма необходима при наличии у пациента постоянного вращательного головокружения (более 1 мин), звона в ушах или при подозрении на ухудшение слуха.

• АД в положении сидя и стоя.

• Аускультация сердца и яремных вен.

• Обследование шеи (мышечное напряжение, тест с осевой нагрузкой на шейный отдел позвоночника).

– Приступ головокружения часто начинается утром.

– Головокружение усиливается через несколько секунд после изменения положения тела (при переходе в горизонтальное положение из положения сидя, а также при поворачивании в кровати). Последующее изменение положения тела приводит к более легкому приступу головокружения.

– Приступ часто может быть спровоцирован осмотром больного.

– Во время приступа часто бывает нистагм (обычно вращательный).

– У 90% больных приступы стихают в течение 3 мес, но могут возникать рецидивы.

– Быстрое начало, сильное вращательное головокружение и тошнота.

– Нормальная (симметричная) аудиограмма.

– Спонтанный горизонтальный нистагм в направлении к здоровому уху.

– Сильное головокружение проходит в течение 1–2 нед. Незначительные трудности с удержанием равновесия сохраняются несколько дольше.

– Приступы повторно не возникают.

– Характерна триада симптомов: вращательное головокружение, звон в ушах, различные нарушения слуха.

– Длительность приступов составляет 2–5 ч (от 10 мин до 48 ч).

– Часто возникает ощущение давления в ушах.

– Начальное преходящее ухудшение слуха позже переходит в постоянную кондуктивную тугоухость, начинающуюся с ухудшения восприятия низких частот. Речь становится неразборчивой.

– Обычно возникает у молодых людей и существует в виде непрерывного головокружения или же приступообразного головокружения в определенных ситуациях (очереди, магазины, театр). Головокружение невращательное. Диагноз может быть поставлен после исключения (с большой долей вероятности) органических причин.

– Нистагм не выявляется.

– Снижена проприоцептивная чувствительность.

– Ограничены движения в области шеи.

– Связано с ригидностью мышц шеи.

– Выявляют напряжение мышц шеи и плечевой мускулатуры или положительные результаты теста с осевой нагрузкой на шейный отдел позвоночника.

– Нистагм возникает редко.

– Развивается как результат комбинации нескольких факторов, особенно вследствие ослабления ощущений.

– Лекарства, вызывающие ортостатическую гипотензию (антигипертензивные, противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты, фенотиазины).

– Противосудорожные средства (карбамазепин и фенитоин) могут вызвать мозжечковое головокружение, сопровождающееся атаксией и нистагмом.

– Бензодиазепины.

– Последствия приема алкоголя:

• мозжечковая дегенерация при хроническом злоупотреблении с возникновением атаксии и тремора;

• полиневропатия, при которой ослабляется проприоцептивная чувствительность.

– Постепенно прогрессирующее ухудшение слуха. – Звон в ушах.

– Чувство неуверенности при ходьбе, как правило, без вращательного головокружения.

– Иногда начальные проявления – головокружение и чувство неуверенности при ходьбе.

– Другие полученные неврологические данные позволяют поставить диагноз.

– Аритмии могут сопровождаться приступами головокружения (невращательного типа) и коллапсом.

– Головокружение может быть связано с физическим напряжением.

– Основные общие методы обследования:

• ЭКГ;

• общий анализ крови с определением СОЭ;

• аудиограмма при возможных нарушениях слуха;

• рентгенография шейного отдела позвоночника обычно неинформативна.

– Специальные методы обследования:

• электронистагмографию проводят в большинстве случаев;

• КТ – при подозрениях на дисфункцию головного мозга;

• исследование слуховых потенциалов мозгового ствола для исключения невриномы VIII черепного нерва;

• ЭЭГ проводят только при подозрении на эпилепсию.

– Консультации:

• необходимость в консультации определяют на основании анамнеза и физикальных данных. Обычно необходимости в консультации нет;

• в зависимости от выявленных физикальных данных больной может быть направлен к отиатру, неврологу или кардиологу.

– Если острое головокружение сопровождается рвотой, назначают прохлорперазин в таблетках или свечах.

– Постуральное головокружение лечат путем принятия определенного положения тела; в лекарственном лечении необходимости нет.

– Если этиология головокружения неясна или возникновение головокружения связано с поражением одного уха, назначают бетагистадин.

– Можно использовать антигистаминные препараты, хотя данных, доказывающих их эффективность, получено мало.

– При патологии головного мозга возможно лечение только эпилептического головокружения. В некоторых случаях ТИА могут быть предотвращены (прием ацетилсалициловой кислоты).

– При патологии шейного отдела позвоночника назначают физиотерапию, иглоукалывание, ЛФК.

– Назначение трициклических антидепрессантов, алпразолама, клоназепама, ингибиторов обратного захвата серотонина целесообразно при панических атаках.