Лечение головных болей

Профессор А.Д. Соловьева, к.м.н. Е.С. Акарачкова
ММА имени И.М. Сеченова

Головные боли (ГБ) в клинике занимают второе место после болей в спине, т.е. это одна из частых жалоб, с которой пациент обращается к врачу. В популяции только 15% никогда не испытывали ГБ; 85% – ее испытывали. У некоторых больных из–за болей отмечается снижение социальной и трудовой активности, что требует квалифицированного лечения.

ГБ делятся на вторичные и первичные. Вторичные ГБ встречаются у 8% больных, они связаны с органическим заболеванием нервной системы: опухоль, ЧМТ, инфекции и т.д. Лечение их обусловлено терапией основного заболевания.

Большинство больных страдает первичными ГБ, к которым по Международной классификации 1988 г. относятся ГБ напряжения (ГБН), занимающие в популяции 54%, мигрень – 38% [3].

Диагностика ГБН основывается на характерной клинической картине: ГБ не приступообразные, длительность эпизода ГБ от 30 мин до 7 дней. Боль сжимающая, стягивающая, чаще 2–х сторонняя, лобно–височной и теменно–височной локализации. Больные ощущают боль в виде «каски», «шлема» или «обруча» на голове. Боль не усиливается от повседневной активности, чаще она монотонна, иногда сопровождается тошнотой, фоно– и фотофобией. При осмотре органической неврологической симптоматики не выявляется. ГБН делят на эпизодические (ЭГБН) и хронические (ХГБН). ЭГБН: частота их не превышает 15 дней в месяц. При ХГБН количество дней с ГБ превышает 15 в месяц. При ЭГБН не нарушается существенно качество жизни. По интенсивности боль не превышает 4–5 баллов по шкале ВАШ. Провоцируют ее эмоциональный стресс, физическое переутомление. Учащение ЭГБН – признак неблагоприятный, часто эта форма ГБН переходит в хроническую форму ГБН (в 75%), при которой интенсивность боли достигает 5–7 баллов, эта боль понижает трудоспособность, ухудшает качество жизни. Большую роль в патогенезе ГБН играет наличие депрессии (при ХГБН), при ЭГБН усиливаются тревожные расстройства.

В патогенезе ГБН значительную роль играют психические расстройства: тревога, депрессия, ипохондрия, особенности личности пациента, психические нарушения; изменяются отношения между анти– и ноцицептивной системами, что приводит к усиленному восприятию боли, а также напряжению перикраниальных и шейных мышц, что создает дополнительную афферентацию болевого потока, который участвует в симптомообразовании [1].

Лечение эпизодических и хронических ГБН отличается. При ЭГБН преобладают нелекарственные методы лечения, которые направлены на основные механизмы, участвующие в формировании ГБН: коррекция психических нарушений (тревоги), уменьшение мышечного напряжения. Используются психотерапия, аутогенная тренировка, БОС, постизометрическая релаксация (ПИР), иглорефлексотерапия, фототерапия. ГБН часто возникает в связи с антифизиологической позой, связанной с профессией, поэтому необходимы массаж и физиотерапия. В последнее время в терапии ГБН, особенно при ХГБН, часто используют антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин и др.)

Фармакотерапия ЭГБН должна быть однократной или проводиться короткими курсами. Так ЭГБН может купироваться однократным приемом анальгетиков: ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, ибупрофена, комбинированных анальгетиков [5]. В последнее время появился новый препарат Но–шпалгин, состоящий из 40 мг дротаверина гидрохлорида, 500 мг парацетамола, 8 мг кодеина фосфата. Это препарат оказывает анальгетическое действие за счет ингибирования синтеза простагландинов в ЦНС, а также миотропное спазмолитическое действие, влияя на фермент фосфодиэстеразу IV типа и на кальмодулин–зависимые кальциевые каналы. Благодаря комбинации, в состав которой входит оригинальный дротаверин (Сhinoin, Венгрия), препарат показан при головной боли напряжения, т.к. эффективно влияет на несколько звеньев патогенеза головной боли. Комбинированный препарат использовался в Венгрии для купирования ГБН [6]. Проводилось сопоставление эффективности комплексного препарата и парацетамола. Исследование было рандомизированным, плацебо контролируемым, многоцентровым. Эффективность препарата оценивали на основании лечения не больного, а эпизодов ГБ. Первичным критерием эффективности был процент купирования приступа ГБ (полное исчезновение в течение 2–х часов). Кроме того, анализировались вторичные критерии эффективности, и, в частности, время уменьшения ГБ. При анализе этих параметров выявлена тенденция в пользу комбинированного препарата. Серьезных нежелательных эффектов не зарегистрировано. Для купирования приступов больным назначалось по 1–2 таблетки Но–шпалгина.

В последнее время абузусные (лекарственно–зависимые) ГБ занимают по частоте третье место после мигрени и головной боли напряжения [4]. Эта головная боль, вызванная обратным эффектом анальгетиков, является болезнью современного общества, где существует огромное количество безрецептурных анальгетических препаратов, широко рекламируемых в средствах массовой информации. Доступность этих препаратов и самолечение привели к тому, что лекарственная боль стала международной проблемой. По сообщениям исследователей США, Италии, Германии, Швейцарии, ее частота составляет 20% среди других видов головной боли. Можно предположить, что подобная распространенность наблюдается и в России.

При абузусных ГБ носят ежедневный характер. Эффект от приема анальгетиков неполный и преходящий; усиление болевых ощущений наблюдается при малейшей физической или интеллектуальной нагрузке, а также при отмене анальгетического средства. Для того, чтобы избежать процесса формирования абузусной головной боли следует избегать регулярного применения препаратов, содержащих компоненты, являющиеся активными провокаторами головной боли, к которым относятся ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, кофеин, эрготамин, производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал). В то же время, рекомендуется отдавать предпочтение препаратам, в состав которых не входят указанные субстанции (например, Но–шпалгин).

Мигрень. Вторая по частоте встречаемости ГБ. Мигрень – наследственно обусловленное заболевание, на течение которого влияют как внутренние, так и внешние факторы. Критерии диагностики мигрени определены международным обществом по головным болям в 1988 г. Критерии мигрени хорошо известны, и они часто описываются в литературе. Выделяют 2 формы мигрени: простая и ассоциированная (с аурой). Простая мигрень наблюдается в 80% всех случаев мигрени, ассоциированная в 20% [2].

Патогенез мигрени чрезвычайно сложен, многие его механизмы до конца не изучены. Современные исследователи полагают, что церебральные механизмы являются ведущими в возникновении мигренозного приступа. У пациентов с мигренью предполагается наличие генетически детерминированной лимбико–стволовой дисфункции, приводящей к изменению взаимоотношения анти– и ноцицептивной систем. Перед приступом происходит нарастание уровня мозговой активации, затем снижение ее во время болевой атаки. Одновременно происходит активация тригеминоваскулярной системы с той или другой стороны, что и определяет гемикранический характер боли. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества: субстанция Р, кальцитонин, вызывающие резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простагландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). Известна особая роль серотонина при мигрени. Перед приступом усиливается агрегация тромбоцитов, из них освобождается серотонин, что приводит к сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров (важнейший факт развития 1–й фазы приступа). В дальнейшем вследствие интенсивного выделения серотонина почками содержание в крови его снижается, что обуславливает вместе с другими факторами дилятацию и атонию сосудов. Таким образом, боль при мигрени – следствие целого ряда нейрогенных, сосудистых, а также биохимических факторов. Процесс этот циклический, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральным механизмам [1].

Лечение мигрени складывается из купирования приступа и профилактического лечения в межприступном периоде. Для купирования приступов применяются три группы препаратов: 1–я группа – анальгетики, 2–я группа – дигидроэрготамины, 3–я группа – селективные агонисты серотонина. В последнее время 2–я и 3–я группа широко применяются для купирования приступа. Профилактическое лечение проводится всем пациентам и включает в себя применение препаратов различных фармакологических групп, которые подбирают индивидуально с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально–личностных особенностей, а также патогенетических факторов мигрени. Широко используются b–блокаторы – предотвращают вазоконстрикцию; блокаторы кальциевых каналов (верапамил, флунаризин) – предотвращают вазоконстрикцию, а также уменьшают гипоксию мозговой ткани; антидепрессанты (амитриптилин) – для лечения тревожных и депрессивных расстройств, наблюдаемых при мигрени, ноотропы – у пациентов среднего и пожилого возраста, антагонисты серотонина, небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты – для уменьшения агрегации тромбоцитов [5]. По–видимому, Но–шпалгин, учитывая его фармакологические свойства, может дать положительные результаты при купировании приступа мигрени.

Таким образом, проблема головных болей является весьма актуальной. Появление новых препаратов обеспечивает новые возможности лечения данной патологии, в первую очередь, больных с первичными ГБ.

1. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. / Под редакцией А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2000 г. – 752 с.

2. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. М., 1994, 286 с.

3. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. М., «Эйдос Медиа», 2002 г. – 832 с.

4. Феоктистов А.П., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Абузусная головная боль. / Журнал неврологии и психиатрии, 12; 1999; с. 58–61.

5. Филатова Е.Г. Лечение головной боли. / Лечение нервных болезней, 2; 2002; с. 3–8.

6. A combination of paracetamol, drotaverine and codeine in the treatment of episodic tension–type headache // Report of double–blind, comparative, randomized, multicentric study // Gyula Gacs, M.D.; Peterty Hospital, Budapest / data on file.