Организационно-правовые и лечебно-диагностические аспекты ведения пациентов с хронической болью

В. Н. Цибуляк, доктор медицинских наук, профессор, О. И. Загорулько
Российский научный центр хирургии РАМН, Центр “Интегративная медицина”, Москва

Цель данной публикации — стремление четко изложить проблемы, возникающие перед специалистами по лечению хронической боли: какие материально-технические и физические затраты ожидают администраторов здравоохранения и практических врачей, каковы экономические и моральные приобретения. Подчеркиваем: речь пойдет о хроническом болевом синдроме, о боли-болезни, а не об острой боли-симптоме, с которым анестезиологи-реаниматологи в настоящее время справляются довольно успешно.

Потребности общества и понимание важности проблемы боли способствовали появлению в некоторых развитых странах специализированных “клиник боли”, профильных отделений в медицинских центрах и университетских клиниках.

Проводимое в этих клиниках лечение пациентов с хроническими болевыми синдромами позволяет оказывать им значительно более эффективную и грамотно построенную специализированную помощь, существенно повышает положительный эффект от лечения, способствует скорейшему восстановлению трудоспособности пациентов или их социальной адаптации.

К сожалению, проблема хронической боли абсолютно игнорируется российскими страховыми компаниями и здравоохранением как несуществующая. У нас все еще нет официальной статистики на этот счет, хотя исходя из пропорций населения совсем несложно подсчитать, что в России страдают миллионы людей от различных видов хронической или часто рецидивирующей боли. А учитывая нынешнее состояние экономики государства, по-видимому, в обозримом будущем не следует надеяться на сколь-нибудь существенное бюджетное финансирование для решения этой проблемы.

Согласно статистическим данным служб здравоохранения и ведущих специалистов по проблеме боли, хроническими болевыми синдромами страдает огромное множество людей. Например, в США эта цифра достигает 20 млн. человек, что ежегодно обходится высокотехнологичному американскому здравоохранению и страховым компаниям в десятки миллиардов долларов в год. В Германии 7 млн. больных, ведение которых также требует серьезных материальных расходов

Мультидисциплинарный научный центр “Интегративная медицина” создан при РНЦХ РАМН на базе научно-консультативного отделения (поликлиника) и отделения терапии болевых синдромов в 1993 году. Цель создания центра — предоставить возможность пациентам, страдающим различными видами болевого синдрома, сопутствующей патологией и функциональными нарушениями, получить специализированную медицинскую помощь, а медицинским работникам на вполне законном основании иметь дополнительный заработок.

Организационно-правовая форма нового структурного подразделения РНЦХ — закрытое акционерное общество, где единственный его учредитель — государственное учреждение, владеющее 51% акций. Остальные акции распределены среди сотрудников РНЦХ и не могут передаваться (продаваться) сторонним физическим или юридическим лицам. Вся финансово-хозяйственная деятельность контролируется и определяется общим собранием. Прибыль от коммерческой деятельности в основном идет на закупку медикаментов, оборудования и расходных материалов для исследований; конкретные статьи расходов утверждаются на ежегодном общем собрании акционеров.

Центр “Интегративная медицина” имеет лицензию практически на все виды медицинской деятельности (от врачебно-контрольной комиссии и всех видов лечебно-диагностической практики до испытаний и разработки новой медицинской техники), что в значительной степени обусловливает успех финансово-хозяйственной деятельности в нынешних экономических условиях.

Как результат длительного научного исследования проблемы диагностики и лечения хронической боли и практических достижений в этой области в Центре сформировался следующий состав специалистов, работающих в соответствующих лабораториях:

основные специалисты: анестезиологи, невропатологи, психоневролог, ортопедтравматолог, физиотерапевты, рефлексотерапевты, мануальный терапевт, врач ЛФК, массажисты, медицинские сестры и младший медицинский персонал;
консультанты: нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и других профилей хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог, гинеколог, ЛОР, офтальмолог, эндокринолог, дерматолог, специалисты по функциональной диагностике;
диагностические лаборатории: экспресс-диагностики, клинической, функциональной, иммунологии, радиоизотопной, ультразвуковой, эндоскопической, рентгенодиагностики и компьютерной томографии, термокартирования, профилактики и лечения инфекций.

В центре применяются новейшие диагностические и лечебные методики (табл. 1 и 2). Конечно, такой подбор специалистов, с широким спектром диагностических и лечебных методов, под силу лишь достаточно крупным научно-исследовательским центрам и многопрофильным клиническим больницам. В практической же медицине поначалу вполне можно обойтись 25-33% указанного перечня специалистов и методов, а по мере приобретения навыков, опыта работы, соответствующей аппаратуры и оснащения можно расширять и объем помощи. Минимально достаточным следует считать следующий состав специалистов: два анестезиолога (один из них должен иметь подготовку по выполнению лечебных блокад, а второй владеть методами рефлексотерапии в объеме, необходимом для лечения боли, в том числе элементами мануальной терапии), психоневролог (или невропатолог и психиатр) и физиотерапевт. Эти специалисты ex consilio определяют стратегию и тактику лечения каждого пациента, а также необходимость дополнительных исследований и консультаций. Чаще приходится прибегать к консультациям специалистов, имеющихся в каждой поликлинике или больнице (хирурга, гинеколога, стоматолога и т. д.).

**Таблица 1. Методы диагностики хронической боли**
Специфические	Компьютеризированная визуальная аналоговая шкала боли Модернизированный опросник боли Mc’Gill в той или иной модификации Оценка состояния триггерных точек Определение болевых порогов на электрораздражение Компьютерная пульсометрия Omura-тест Метод Ryodorraky Электропунктурная аурикулярная и корпоральная диагностика и др.
Общепринятые	Рентгенография и рентгеноскопия Компьютерная и ЯМР-томография Ультразвуковая диагностика сосудов, сердца, органов брюшной полости и др. Электромиография и электрокардиография Эндоскопия Термография, в том числе компьютерное термокартирование, и другие методы

Следует специально отметить, что в настоящее время (приказы МЗ РФ №364 и 365 от 10.12.1997) рефлексотерапия и мануальная терапия впервые получили статус официально существующих в России специальностей. Средний медперсонал привлекают по мере необходимости для выполнения конкретной работы (массажа, физиопроцедур, манипуляций, блокад и т. п.). Медрегистратор вполне справляется с функцией кассира.

Организацию работы противоболевого центра, как показал опыт, с успехом берут на себя анестезиологи, будучи наиболее инициативными, информированными о стационарной и амбулаторной деятельности больницы людьми, которые, как правило, хорошо ладят с руководством, коллегами и персоналом. Если в вашем лечебном учреждении имеются все вышеперечисленные предпосылки, то группа единомышленников может выступить с инициативой организации противоболевого центра с целью обеспечения дополнительным ЛЕГАЛЬНЫМ заработком ВСЕХ специалистов больницы или поликлиники. Дальнейшие организационные действия не представляют больших проблем. Руководство лечебного учреждения или инициативная группа выносит на общее собрание сотрудников вопрос о создании закрытого акционерного общества (или другой более удобной для коллектива структуры), принимается устав и производится регистрация нового юридического лица, заключается договор, по которому учреждение передает противоболевому центру в пользование необходимые площади или же рабочие места и необходимое оборудование. Остается выполнить одно условие — ввести единственную штатную должность — бухгалтера, а также приобрести и зарегистрировать кассовый аппарат.

В настоящее время уже имеются нормативные акты о ценообразовании медицинских услуг. Все сотрудники, чья консультативная и лечебная деятельность будет пользоваться спросом у населения, работают в центре по договору подряда в свободное от основной деятельности время. Процент отчислений от общего объема поступающих денежных средств на заработную плату, равно как и на развитие, определяет общее собрание акционеров с учетом налогов и проч.

**Таблица 2. Методы лечения хронической боли**
Немедикаментозные	Классическая корпоральная акупунктура Аурикулярная акупунктура Микроиглотерапия и поверхностная иглотерапия ECIWO и Су-Джок-терапия Электроакупунктура и электропунктура Чрескожная электронейростимуляция Резонансная электропунктурная аналгезия и терапия Свето-, термо-, лазеропунктура КВЧ-терапия и микромагнитотерапия Гирудо- и апитерапия Вакуумный, точечный и классический массаж, вибрационная рефлексотерапия ЛФК и мануальная терапия в разных вариантах Звуко-, арома- и музыкотерапия Аутотренинг с биологической обратной связью и др. методы
Фармакотерапевтические	Блокады различного типа (эпидуральные, эпиплевральные, проводниковые и др.) Фармакопунктура (мезопунктура) Фармакотерапия аналгетиками, седативными, противовоспалительными, релаксирующими и прочими препаратами
Гомеопатические, фитотерапевтические и другие нестандартные методы

Противоболевой центр должен строить свою работу, ориентируясь в основном на амбулаторных больных, что, однако, не исключает при необходимости госпитализации для более детального обследования и лечения, а также возможность обслуживания коллективов предприятий на договорной основе.

Объем услуг зависит от уровня профессиональных навыков у персонала. Исходя из принципа минимальной достаточности, экономическая рентабельность может быть достигнута при наличии в перечне медицинских услуг следующих позиций:

классическая акупунктура;
мануальная терапия;
лечебные блокады и фармакопунктура;
лечебные массажи: вакуумный, сегментарный, точечный;
интегративные методы воздействия (ЧЭНС, КВЧ и др.);
комбинированная рефлексотерапия с психотропными средствами;
физиотерапевтические процедуры.

Приведенный перечень воздействия может быть освоен и применен любым специалистом противоболевого центра — обучение этим методам сегодня в России ведется во многих специализированных учреждениях.

Несколько особняком стоит группа пациентов с хронической болью онкологического происхождения, то есть больные, входящие в компетенцию паллиативной и хосписной службы онкодиспансера. По современным критериям перечисленные выше методы приравнены к физиотерапевтическим процедурам, а поэтому неприменимы в онкологии, хотя имеются результаты исследований, проведенных во многих университетских клиниках мира, показывающие эффективность методов интегративной медицины в купировании онкологической боли. Вместе с тем, по нашему мнению, любой способ, облегчающий боль в терминальной стадии онкологического заболевания, заслуживает самого внимательного отношения и изучения.

В Центр обращаются пациенты с различными состояниями и заболеваниями. Болевые синдромы представлены в табл. 3 в уменьшающейся прогрессии.

Как было сказано выше, все методы воздействия мы подразделяем на инвазивные и неинвазивные, фармакотерапевтические и немедикаментозные. Выбор оптимальных комплексных методов лечения и их интеграция основывались на применении более 150 классических традиционных и современных лечебных методик.

На каждом этапе лечения выбор и последовательность применения методик определялись индивидуально, в зависимости от этиологических и симптоматических проявлений болевого синдрома и степени выраженности сопровождающих его функциональных расстройств.

**Таблица 3. Болевые синдромы в порядке уменьшения интенсивности боли**
Боли, связанные с патологией и повреждениями опорно-двигательного аппарата (вертеброгенные — рефлекторные и компрессионные синдромы, вследствие артритов и артрозов, надрыва мышц и связок, переломов, миозитов, миофасцитов и др.) Невралгии периферических нервов, плексалгии и другие боли, связанные с патологией и повреждениями структур периферической нервной системы Головные боли различного генеза и вида (мигрень, головная боль вследствие вертебробазилярной недостаточности, церебральной ангиодистонии и др.) Висцеральные боли (кардиалгии, боли при гастритах, гастродуоденальных язвах, обострении хронического холецистопанкреатита, хронического колита и др.) Герпетические и постгерпетические невралгии Сосудистые ишемические боли в конечностях (болезнь Рейно, эндартериит) и боли вследствие венозной недостаточности Челюстно-лицевые боли и боли полости рта (невралгия тройничного нерва, при дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и др.) Фантомные и культевые боли, каузалгии Боли вследствие заболеваний и повреждений структур центральной нервной системы (постинсультные и др.) Психогенные боли (при неврозах и др.)

Обычно пациенты приходили к нам уже после прохождения лечения во многих инстанциях, но с прежними жалобами, поэтому чаще всего нам приходилось начинать лечение с купирования болевого синдрома следующими фармакотерапевтическими методами.

При резко выраженном мучительном болевом синдроме, обусловленном злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза, фантомными и каузалгическими болями, использовали эпидуральную анальгезию. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Анальгезию осуществляли введением наркотического анальгетика морфина (0,1 — 0,3 мл 1%-ного раствора в 10 мл физиологического раствора) один раз в сутки. Преимущества данного методического решения состоят в том, что достигается хороший аналгетический эффект при минимальном введении препарата, нет необходимости в частых повторных введениях, что снижает риск инфицирования эпидурального пространства. Метод использовали как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Побочных эффектов, таких как гипотония, ортостатический коллапс, депрессия дыхания, не наблюдалось.
Метод регионарной анальгезии применялся для лечения практически всех видов болевых синдромов. Анальгезию осуществляли введением 0,75—1%-ных растворов местноанестезирующих средств (бупивокаин, лидокаин). Для верхних конечностей использовалась блокада по Куленкампфу, блокада аксиллярного нерва с наложением жгута; для нижних конечностей — блокада бедренного, седалищного, наружного кожного, запирательного нервов. Лечебные сеансы назначались по мере необходимости, но не чаще чем один раз в два дня, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Суть методики фармакопунктуры состоит в введении микродоз современных фармацевтических препаратов в точки классической акупунктуры. Метод применялся для лечения всех видов болевых синдромов, сопутствующей патологии и функциональных расстройств, таких как бронхиальная астма, нарушение моторики кишечника, нарушение мочеиспускания, кожный зуд, невралгии, в том числе герпетические, невропатии, невриты. Вводились ненаркотические анальгетики (трамал, бутарфанолтартрат, анальгин, баралгин) и местные анестетики. В комплексе с ними в зависимости от причины, вызвавшей болевой синдром, назначались гормоны и другие противовоспалительные препараты и антигистаминные средства, витамины группы В. Препараты вводили в классические точки акупунктуры по индивидуально подобранному рецепту, исходя из наиболее болезненных (триггерных) зон. Оптимальным можно считать введение препаратов с помощью оригинальных наборов разовых шприцов, имеющих в тубусе две-три последовательно расположенные емкости, содержащие местный анестетик, витамины группы В и гормональные средства. Введение препаратов осуществляется посредством одной инъекции, что уменьшает травматичность, повышает точность введения и оптимизирует дозирование лекарств. Мы также использовали последовательную насадку на одну инъекционную иглу двух-трех шприцев, содержащих препараты, подобранные по индивидуальному рецепту. Обе методики могут выполняться по принципу политопного введения препаратов.

Выбор интегративных методов рефлексотерапии для лечения пациентов с хроническим болевым синдромом основан на тяжести его проявлений, то есть интенсивности и длительности, психоэмоциональной истощенности пациентов, связанной с низкой эффективностью длительного использования традиционных анальгетических средств (наркотических и ненаркотических). Мы исходили также из того, что травматичность интегративных методов клинической рефлексотерапии не должна превышать тяжесть проявлений болевого синдрома и должна быть субъективно не тягостной для пациента.

Объективная характеристика эффективности интегративных методик рефлексотерапии, основанных на воздействии на биологически активные точки и зоны, выполнена на основе анализа результатов компьютерного термокартирования и расчета потребляемого количества анальгетиков до и на фоне лечения. Хорошая субъективная переносимость больными этих методик подтверждается исследованием гемодинамических показателей и циклических нуклеотидов до и после воздействия. Все использованные нами методы рефлексотерапии снижают адренергическую стимуляцию, благодаря чему ликвидируется артериолоспазм и улучшается микроциркуляция тканей.

Результаты внедрения в практику клиник боли интегративных методов клинической рефлексотерапии при лечении тяжелых болевых синдромов от травматичных хирургических (разрушение передней доли гипофиза и френотомия) и лучевых методов свидетельствуют в пользу интегративной рефлексотерапии.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач