Боль в спине

Сергей Кенсаринович Зырянов
Rанд. мед. наук, доц. кафедры клинической фармакологии РГМУ

Под синдромом боли в нижней части спины (БНС) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками. БНС — проблема, в которой соединяются неврологические, ревматологические, травматологические и ортопедические аспекты. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), синдром БНС относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. О механизмах действия, фармакологических и побочных эффектах нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и возможностях их применения при БНС рассказывает канд. мед. наук, доц. кафедры клинической фармакологии РГМУ Сергей Кенсаринович ЗЫРЯНОВ.

Таблица 1. НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
PDF-документ, 13 КБ >>

Таблица 2. НПВС со слабой противовоспалительной активностью
PDF-документ, 12 КБ >>

По оценке большинства исследователей, в популяции распространенность боли вообще составляет 7—64%, а хронической — 7,6—45%. При этом боль в спине — один из самых распространенных видов хронической боли наряду с головной и суставно-мышечной. Оказалось, что число людей, страдающих излечимой болью, но не получающих адекватной медпомощи, довольно велико.

По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах БНС по масштабам сравнима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Установлено, что до 25% взрослого населения в разных странах мира хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе из-за БНС.

Лечение больных с БНС зависит от характера основного заболевания и подразделяется на недифференцированное и дифференцированное.

Недифференцированная терапия направлена на уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Она включает режим, назначение анальгетиков, рефлекторно-отвлекающих средств, наносимых на болевые зоны (горчичники, банки, мази), рефлексотерапию, ультрафиолетовое облучение болевых зон, тепловые процедуры.

Дифференцированное лечение болей в спине вертеброгенного характера зависит от их патогенетических механизмов. Комплексная патогенетическая терапия направлена на пораженный сегмент, устранение мышечно-тонических проявлений и миогенных триггерных зон, очагов нейромиоостеофиброза, висцеральных очагов раздражения, аутоаллергических процессов.

Кроме того, лечение должно быть дифференцированным в зависимости от фазы заболевания. В начальных фазах или при обострении существенная роль принадлежит иммобилизации, противоотечным, лечебным медикаментозным блокадам, специальным видам массажа.

Основное место в лечении боли в спине занимают НПВС, многие из которых являются препаратами безрецептурного отпуска. Более 30 млн человек в мире ежедневно принимают эти НПВС, причем 40% пациентов — старше 60 лет.

Большая популярность НПВС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях.

За последние 30 лет количество НПВС значительно возросло, и в настоящее время данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения.

В настоящее время имеется большой арсенал НПВС (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1 тыс. созданных на их основе лекарственных препаратов. Особенностью современных НПВС является многообразие лекарственных форм, в т.ч. для местного применения в виде мазей, гелей, спреев, а также свечей и препаратов для парентерального введения.

В настоящее время общепринятой является следующая классификация НПВС, представленная в таблицах 1—2.

Механизм действия НПВС одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты — простагландинов (ПГ), обладающих провоспалительным эффектом и непосредственно участвующих в терморегуляции и формировании болевых ощущений. Угнетая указанный фермент, НПВС уменьшают проявления воспаления.

Способность купировать боли различного происхождения является главным фактором, объясняющим широкое применение НПВС в терапевтической, хирургической и ревматологической практике.

Механизм анальгетического действия складывается из нескольких компонентов, каждый из которых может иметь самостоятельное значение.

Некоторые ПГ (Е2 и F2a ) могут повышать чувствительность болевых рецепторов к физическим и химическим стимуляторам, например к действию брадикинина, который, в свою очередь, способствует высвобождению ПГ из тканей. Таким образом, происходит взаимное усиление альгогенного действия. НПВС, блокируя синтез ПГ Е2 и F2a, в сочетании с прямым антибрадикининовым действием, препятствуют проявлению альгогенного эффекта.

Хотя НПВС на болевые рецепторы непосредственно не действуют, но, блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, они опосредованно снижают число чувствительных к химическим раздражителям рецепторов. Определенное значение придается влиянию этой группы препаратов на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокировка ПГ Е2, F2a в ЦНС), которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре.

Анальгезирующий эффект НПВС в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях, связанных с травмой, оперативным вмешательством, опухолью, большинство НПВС менее эффективно и уступает по силе анальгезирующего действия наркотическим анальгетикам. В то же время в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака, кеторолака, кетопрофена, метамизола при коликах и послеоперационных болях.

За последние годы получены данные, в соответствии с которыми лечебный эффект НПВС может быть отчасти объяснен их стимулирующим влиянием на продукцию эндогенных регулирующих пептидов (типа эндорфинов), обладающих анальгетическим влиянием и уменьшающих выраженность воспаления.

В силу того, что зачастую терапия воспалительного процесса и купирования болевого синдрома проводится длительно, на первый план выступает безопасность применения препарата.

Как уже упоминалось, механизм действия всех анальгетиков-антипиретиков связан с их способностью блокировать активность ЦОГ, обеспечивающей превращение арахидоновой кислоты в ПГ. Однако НПВС воздействуют на синтез ПГ в различных органах и системах, что обусловливает их многочисленные нежелательные эффекты. В частности, эти препараты ингибируют выработку защитных ПГ в слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что является причиной возникновения язв, эрозий и кровотечений. Установлено, что 50% острых кровотечений ЖКТ связано с приемом НПВС, причем 84% из них обусловлено препаратами безрецептурного отпуска. Риск развития таких кровотечений у пациентов, получавших НПВС, возрастает в 3-5 раз по сравнению с теми, кто не принимает нестероидные противовоспалительные средства. Также важно отметить, что применение быстрорастворимых форм, а также использование парентерального или ректального пути введения не снижает риска возникновения желудочно-кишечных язв и кровотечений, т.к. НПВС обусловливают системное угнетение синтеза ПГ. Препараты этой группы способны оказывать неблагоприятное воздействие и на функцию почек. Вероятность этого нежелательного эффекта повышается у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью. НПВС ингибируют синтез ПГ в почках и тем самым снижают кровоток и скорость фильтрации, а также замедляют эвакуацию ионов натрия и хлора, приводя к развитию отеков. Известно, что прием НПВС может увеличивать тяжесть течения хронической сердечной недостаточности. Проведенными исследованиями показано, что использование НПВС приводит к неконтролируемым изменениям артериального давления, почечной функции, способствует задержке жидкости в организме. Кроме того, в результате взаимодействия с диуретиками может измениться натрийуретический эффект последних.

Применение НПВС может провоцировать приступы бронхиальной астмы, в особенности так называемой аспириновой. Это обусловлено их способностью стимулировать образование лейкотриенов, индуцирующих бронхоспазм. Многие препараты этой группы (в частности, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, анальгин) способны вызывать аллергические реакции, вплоть до развития анафилаксии. НПВС даже в терапевтических дозах могут способствовать развитию дискразий крови. Особенно опасен в этом отношении метамизол. Одними из наиболее тяжелых его осложнений, грозящими летальным исходом, являются агранулоцитоз и апластическая анемия, что послужило причиной введения ограничительных мер по применению метамизола в 39 странах мира.

Некоторые НПВС, уменьшая боль и воспаление суставного хряща, грубо вмешиваются в обменные процессы внутри сустава и в конечном итоге ускоряют разрушение суставного хряща. Среди этих препаратов на 1-е место следует поставить ацетилсалициловую кислоту и широко применяемый в ревматологии индометацин. Эти препараты, с точки зрения влияния на метаболические процессы в суставном хряще, следует использовать ограниченно.

Следующая группа препаратов — индифферентные по отношению к процессам метаболизма в самом хряще ЛС, устраняющие боль и воспаление, но при этом не нарушающие метаболизм суставного хряща. Это препараты на основе пироксикама, диклофенака, а также сулиндак, ибупрофен и кетопрофен.

Третья группа препаратов — те, которые контролируют боль и воспаление в разной степени, но при этом не только не нарушают метаболизм суставного хряща, но и стимулируют синтетические процессы в суставном хряще. Это беноксапрофен, тиапрофеновая кислота и парацетамол.

В настоящее время широкое распространение получила концепция о том, что анальгетический и противовоспалительный эффекты НПВС определяются ингибицией циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), а развитие побочных реакций — подавлением циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) — изоферментов, регулирующих синтез соответственно провоспалительных и цитопротективных ПГ. Эта концепция оказалась весьма плодотворной и послужила основой для разработки нового класса противовоспалительных препаратов, т.н. селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб). В процессе многочисленных клинических исследований было показано, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 столь же эффективны, как и неселективные НПВП, но реже вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ.

Однако в последние годы появились новые факты о роли ЦОГ-зависимого синтеза ПГ в норме и патологии и о ЦОГ-независимых механизмах эффективности и токсичности НПВС. Точка зрения, что ЦОГ-1 является “физиологическим”, а ЦОГ-2 — “патологическим” ферментом, в настоящее время пересматривается. Например, при некоторых формах воспаления ингибиторы ЦОГ-2 проявляют противовоспалительные эффекты только в очень высоких дозах, блокирующих активность не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1, и не влияют (в отличие от неселективных НПВС) на лейкоцитарную инфильтрацию в зоне воспаления. Имеются сообщения о ЦОГ-независимых центральных и периферических анальгетических эффектах НПВС и о способности неселективных НПВП оказывать более выраженное анальгетическое действие по сравнению с селективными.

С другой стороны, получены данные о физиологической роли ЦОГ-2 зависимого синтеза ПГ в заживлении язв, “адаптивной цитопротекции” клеток ЖКТ к токсическим веществам и стрессу, в регуляции овуляции, функции почек, синтезе простациклина (ПГ I2) клетками эндотелия сосудов, репарации переломов костей скелета. Симптоматические побочные эффекты (боли в животе, диспепсия и др.), нередко являющиеся основанием для прерывания лечения, с одинаковой частотой развиваются у пациентов, принимающих ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВС. Кроме того, несмотря на относительную безопасность, у пациентов, получавших ингибиторы ЦОГ-2, также описано развитие тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (желудочные кровотечения, перфорации, обструкция), иногда приводивших к летальным исходам. Поэтому пациентам, имеющим высокий риск осложнений со стороны ЖКТ, необходимо проводить интенсивную профилактику (блокаторы протонной помпы, мизопростол) независимо от того, получают ли они селективные или неселективные НПВС.

Таким образом, выбор препарата для купирования болевого синдрома из группы НПВС должен быть произведен с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник