Спастичность – современные подходы к терапии

П.Р. Камчатнов

Расстройства мышечного тонуса являются одним из наиболее часто встречающихся неврологических синдромов, при этом повышение тонуса по спастическому типу (спастичность) имеет исключительно широкую распространенность. Спастичность не является синдромом, специфичным для какого–либо заболевания и отмечается при самых различных органических поражениях головного и спинного мозга – расстройствах мозгового кровообращения, травматических, воспалительных и демиелинизирующих поражениях центральной нервной системы, нейродегенерациях, опухолях и др.

Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса , характерным признаком является его изменение в процессе исследования – тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения. Функциональное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются в процессе наблюдения за активными движениями больного, при осмотре и пальпации мышц, а также при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела больного. С этой целью необходимо добиться максимального расслабления мышц у пациента, отвлекая его внимание от производимого обследования, например, предложить ему посчитать или рассказать о семье и т.п. Начальные стадии заболевания характеризуются преимущественным повышением мышечного тонуса в разгибателях нижних конечностей. В ряде случаев, по мере прогрессирования патологического процесса, наблюдается повышение тонуса и в сгибателях, что может сопровождаться эпизодами внезапных падений. Такая ситуация возможна у больных с рассеянным склерозом. Существуют данные о том, что преобладание тонуса в флексорах колена и голени значительно чаще ассоциировано с болевым синдромом, чем повышение тонуса в мышцах экстензорной группы (Beard S. et al., 2003). Частым симптомом, выявляющимся при спастическом повышении тонуса, является феномен «складного ножа» . Исследователь, производящий пассивные движения в суставе отмечает, что выраженное сопротивление сгибанию в начале движения сменяется сокращением паретичных мышц в направлении движения. Выраженность спастичности может нарастать при воздействии ряда как внешних, так и внутренних факторов – окружающей температуры и температуры тела, наличия инфекционного процесса (урологическая инфекция, пневмония), эмоциональном стрессе и др. (Eyssette М . et al., 1988; Bes A. et al., 1988). Характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Нередко наблюдается изменчивость мышечного тонуса с течением суток. Важным следствием спастичности, помимо нарушений моторики, является возникновение затруднений с самообслуживанием, физиологическими отправлениями. Повседневная активность больного с выраженным повышением мышечного тонуса ограничивается пределами постели, что повышает риск развития гипостатической или аспирационной пневмонии, урологической инфекции, пролежней, венозного тромбоза нижних конечностей. Спастическое повышение мышечного тонуса может рассматриваться, как своего рода компенсаторный (вспомогательный) механизм, обеспечивающий возможность использования ноги при ходьбе – проигрывая в точности и скоординированности движений, больной, несомненно, выигрывает в устойчивости. Значительное повышение тонуса ограничивает скорость и объем движений в конечности, резко снижая функциональные возможности. От контрактильного мышечного тонуса и возникающей при его повышении спастики следует отличать пластический тонус мышц, характеризующийся мышечной ригидностью. Этот вид мышечной гипертонии наблюдается у больных с поражением паллидонигральной системы, составляющим, наряду с олиго–брадикинезией, ядро клинической картины паркинсонизма. При повышении тонуса мышц по пластическому типу мышечное сопротивление распределено равномерно между мышцами–антагонистами. Выраженность повышения тонуса по пластическому типу определяется, в первую очередь, состоянием экстрапирамидной системы. Большое значение имеет объективная оценка выраженности спастичности. Большинство существующих шкал, используемых для оценки выраженности неврологического дефицита при конкретных нозологических формах (Скандинавская шкала инсульта, Европейская шкала инсульта), степени независимости от помощи окружающих в повседневном обиходе, имеют низкую чувствительность к диагностике спастичности.

С целью количественной оценки выраженности изменений мышечного тонуса, а также для контроля за проводимой терапий может быть использована модифицированная шкала Эшуорта ( Modified Ashwort Scale ):

– 0 баллов – отсутствие повышения мышечного тонуса;

– 1 балл – незначительное повышение мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть (части) совершают движения в сгибателях или разгибателях;

– 1+ балл – незначительное повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением, за которым следует минимальное сопротивление при совершении оставшегося (менее половины) объема движения;

– 2 балла – более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко;

– 3 балла – значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движении затруднены;

– 4 балла – пораженные части ригидны при сгибании или разгибании (Ворлоу Ч. и соавт., 1998). Несомненным достоинством шкалы является простота использования, а недостатком – отсутствте четких градаций. В ряде исследований для оценки выраженности спастичности используются гониометрия, электромиография.

На сегодняшний день можно считать установленными следующие ведущие причины возникновения спастичности: – изменение возбудимости спинальных интернейронов; – гипервозбудимость рецепторов; – формирование новых синапсов вследствие спрутинга (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 1999). Характерными изменениями, возникающими при пирамидных расстройствах, являются нарушение реакции на растяжение, замедление расслабления, дисбаланс между функциями агонистов и антагонистов, дегенеративные изменения мышечных волокон, ослабление реципрокного торможения. Определенную роль в развитии спастичности играет протекание репаративных процессов, возникающих в ответ на повреждение ткани мозга, в частности, спрутинг, синаптогенез. Спрутинг, в первую очередь, касается нисходящих моторных путей с формированием новых синапсов со спинальными нейронами. В соответствии с современными представлениями о механизмах регуляции движений можно считать, что в основе возникновения спастичности лежит дефицит тормозящих влияний на двигательные и вставочные нейроны сегментарного аппарата спинного мозга со стороны надсегментарных отделов нервной системы. Изменение активности потоков нисходящей информации вызывает дисбаланс между процессами возбуждения и торможения. Помимо изменения активности ? –мотонейронов, имеет место нарушение активности ? –мотонейронов, находящихся под контролем вышележащих отделов центральной нервной системы (в частности, ретикулярной формации) и связанных непосредственно с проприорецептором. Имеются данные о том, что преимущественное поражение ? –мотонейронов является более характерным для спинальной и цереброспинальной патологии, чем для поражения головного мозга. Вместе с тем мнение о ведущей роли селективной активации ? –системы в качестве ведущего механизма возникновения спастичности не получило убедительного экспериментального подтверждения и разделяется не всеми исследователями. Особенности клинической картины пирамидных синдромов при различных вариантах церебральных инсультов, рассеянном склерозе, спинальных патологических процессах (спастическая параплегия Штрюмпеля), травме центральной нервной системы и других заболеваниях могут быть обусловлены различным уровнем активности ? – и ? –систем, состоянием ? – и ? –сопряжения (Е.И. Гусев и соавт., 1994; Toft E. et al., 1993). Патофизиологические механизмы формирования спастичности и соответственно клинические проявления зависят от того, какие кортико–стволово–спинальные пути оказываются поврежденными. Хорошо известно, что спастичность является неотъемлемой составной частью поражения центрального нейрона – спастического паралича. Развивается спастичность после поражения кортикоспинального тракта на спинальном или супраспинальном уровне. Между тем результаты проведенных за последние годы экспериментальных исследований, а также данные клинических наблюдений свидетельствуют об исключительно важной роли и иных двигательных путей в ее развитии. Функционирование экстрапирамидной системы дополняет работу кортикальной системы регуляции произвольных движений, обеспечивая их точность и плавность. Кроме того, базальные ганглии участвуют в подготовке движения, регулируя мышечный тонус, тогда как мозжечок обеспечивает контроль и координацию точных движений, поддержание баланса между мышцами агонистами и антагонистами. Информация, передаваемая по пирамидному пути и нисходящим волокнам экстрапирамидной системы, суммируется на больших ? –мотонейронах и малых ? –мотонейронах передних рогов спинного мозга, оказывая на них как ингибирующее, так и активирующее влияние. Следует также иметь в виду, что стволовые двигательные центры тесно связаны с корой больших полушарий через коллатерали кортико–спинального пути, а также кортико–руброспинальный и кортико–ретикулоспинальный тракты (Dietz V., 2002). Нейроны пирамидного пути изолированно расположены лишь в мозговом стволе, на остальных участках они сопровождаются большим количеством экстрапирамидных волокон, поражение которых в значительной степени и определяет эффект растормаживания сегментарной рефлекторной деятельности – гипертонии мышц и гиперрефлексии (Fellows S. et al., 1993). Установлено, что повреждение кортико–спинального тракта на уровне пирамид продолговатого мозга, ножек мозга (структуры, в которых пирамидные волокна расположены наиболее компактно и отграничены от других проводящих двигательных систем), приводя к парезам и параличам, не сопровождается повышением мышечного тонуса. Сходным образом обширные поражения моторной зоны коры, вызванные инсультом, также могут приводить к мышечной гипотонии. В то же время даже небольших размеров очаги, локализованные в области подкорковых ганглиев, сопровождаются ранним повышением мышечного тонуса по спастическому типу (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998). Одним из ведущих механизмов формирования спастичности является растормаживание тонического рефлекса растяжения .

Следует подчеркнуть, что повышение чувствительности к растяжению в значительной степени обусловлено повреждением экстрапирамидных путей, которые заканчиваются на клетках передних рогов спинного мозга и активируют ? –мотонейроны, иннервирующие интрафузальные волокна. Существующий на протяжении достаточно длительного времени синдром центрального паралича приводит к морфофункциональным изменениям мускулатуры.

В целом ряде публикаций последнего времени отмечается роль мышечного поражения в формировании спастичности (Дамулин И.В., 2003). Возникающие при спастичности вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению, возникающее в пораженной мышце при ее растяжении, зависит не только от рефлекторного тонического напряжения мышцы, но и от вторичных изменений мышц (фиброз, атрофия, контрактура) и других тканей. В практических целях важно учитывать, какие конкретные механизмы приводят к повышению мышечного тонуса, так как это играет важную роль при выборе терапевтической тактики. Так, эффективность применения миорелаксантов в случае органической перестройки мускулатуры зачастую оказывается невысокой. Нейрохимически развитие спастичности характеризуется преобладанием активации аминацидергической нейротрансмиссии, в первую очередь, обусловленной глутаматом и аспартатом, функционирование которых в реализации как полисинаптических, так и моносинаптических рефлексов установлено.Определенное значение играет дефицит тормозных влияний, обусловленных ГАМК и глицином, а на спинальном уровне – таурином. Вполне вероятно, что особенности нейротрансмиттерного обмена, обусловленные характером патологического процесса, могут оказывать определяющее влияние на клинические проявления.

Перед началом лечения, помимо установления самого факта существования спастичности, необходимо попытаться выяснить, насколько повышение мышечного тонуса вызывает нарушение двигательных функций. Следует иметь в виду, что проведение чрезмерно активного лечения, попытка любой ценой добиться снижения мышечного тонуса, может не только не принести желаемого эффекта, но и, наоборот, ухудшить состояние больного, значительно ухудшить моторные функции. При центральном парезе больные, имеющие выраженную спастичность, в среднем имеют более плохую функциональную активность конечности, чем больные с легкой спастичностью. Вместе с тем при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение способно привести к ухудшению двигательной функции. Кроме того, при выраженном парезе конечности больные могут не ощутить улучшения двигательных функций после снижения спастичности (Бойко А.Н. и соавт., 2004). У пациентов с выраженными когнитивными расстройствами нормализация мышечного тонуса за счет уменьшения спастичности не сопровождается расширением двигательного режима, но существенно облегчает уход за больным. Начинать лечение спастичности целесообразно в том случае, если имеет место значительное нарушение двигательных функций в повседневной активности, резкое затруднение поддержания позы, возникновение связанного со спастичностью болевого синдрома. После принятия решения о проведении миорелаксации (терапии) следует выбрать оптимальный для конкретного пациенты способ лечения, т.е., определить наиболее эффективный способ нормализации тонуса (местное или системное воздействие), тип лекарственного препарата и его дозу, сроки проведения лечения. Разнообразие патофизиологических механизмов, приводящих к развитию спастичности, индивидуальные особенности выраженности изменений мышечного тонуса, характер и тяжесть имеющегося неврологического дефицита в значительной степени определяют лечебную тактику. Современные подходы к лечению спастичности включают системное введение миорелаксантов, интратекальную доставку препаратов, воздействие на локальные мышечные группы (инъекции ботулинического токсина, фенола, алкоголя, ризотомия), оперативные вмешательства на сухожильно–связочном аппарате, физиотерапевтические воздействия, лечебную гимнастику. Учитывая разнообразие механизмов развития спастичности, исключительную сложность путей формирования повышенного мышечного тонуса и индивидуальную вариабельность клинической картины, трудно предположить существование единого универсального подхода к лечению данного состояния. Вместе с тем, принимая во внимание роль активации полисинаптических рефлексов, активации спинальных мотонейронов в реализации повышенного мышечного тонуса, представляется очевидной целесообразность медикаментозного воздействия на эти структуры при помощи препаратов из группы миорелаксантов центрального действия. В клинической практике наиболее часто используются следующие миорелаксанты – толперизон (Мидокалм) , баклофен, тизанидин. Относительно реже применяются дантролен, бензодиазепиновые производные (диазепам), антиконвульсанты (габапентин, вигабатрин). Важным свойством миорелаксантов является способность оказывать воздействие на полисинаптические рефлексы, непосредственно участвующие в реализации спастичности при минимальном воздействии на моносинаптические, с эффективностью функционирования которых связана мышечная сила (Гусев Е.И., 1999).

Толперизон (Мидокалм) является антиспастическим препаратом центрального действия. Основным эффектом данного препарата является блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов, что в определенной степени может быть обусловлено избирательным угнетением каудальной части ретикулярной формации. Кроме того, оказывает центральное н–холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Препарат снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при заболеваниях экстрапирамидной системы, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение. При его назначении следует учитывать его сосудорасширяющее действие, которое на фоне одновременного применения антигипертензивных, седативных препаратов может сопровождаться тенденцией к артериальной гипотонии. Противопоказаниями являются тяжелая миастения, детский возраст (до 1 года). Применение – внутрь по 150–450 мг/сут. в 3 приема, внутримышечно по 100 мг 2 раза в сутки, внутривенно медленно 100 мг 1 раз в день. Перед парентеральным применением следует убедиться в отсутствии у больного повышенной чувствительности к лидокаину. Достоинствами Мидокалма являются отсутствие существенных побочных эффектов и хорошее взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты (в первую очередь риск язвенного поражения ЖКТ) без снижения эффективности лечения. Важным преимуществом Мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Хорошая переносимость Мидокалма и возможность назначения его в тех случаях, когда пациент продолжает водить автомобиль или его деятельность требует сохранения быстрых реакций и внимания, доказана результатами исследований. Проведенные двойные плацебо–контролируемые исследования показали эффективность и безопасность применения Мидокалма при болезненном мышечном спазме. Анализ субъективной оценки результатов лечения, данной больными после окончания, показал, что в группе больных, получавших Мидокалм, достоверно чаще встречалась очень хорошая оценка лечения.

Тизанидин .

По своему фармакологическому действию тизанидин является агонистом центральных ? 2 –адренергических рецепторов, действие которого реализуется преимущественно в моноаминоэргических синапсах ядер мозгового ствола. Характерно, что тизанидин при этом практически не оказывает воздействия на центральные ? 1 –адренорецепторы. Кроме того, существуют данные о том, что тизанидин обладает способностью ингибировать высвобождение нейротрансмиттерных аминокислот (аспартат) из пресинаптических терминалей спинальных интернейронов. Предполагается, что миорелаксирующий эффект обусловлен угнетением полисинаптических спинальных рефлексов. Введение тизанидина приводит к уменьшению тонического компонента мышечного сокращения, тогда как выраженность фазического компонента остается неизменной (Abbruzzese G., 2002). На передачу возбуждения в нервно–мышечных синапсах тизанидин влияния не оказывает. Начальная доза тизанидина гидрохлорида может быть от 2 до 4 мг, при индивидуальном подборе увеличение дозы происходит на 3–4–й день на 2 мг. Максимальная суточная доза может достигать 36 мг, однако на практике достаточно редко приходится прибегать к столь высоким дозировкам – как правило, терапевтический эффект наступает при значительно меньших дозах. При пероральном приеме действие препарата проявляется через 30–45 мин, максимальный эффект наступает в течение 1–2 ч, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Препарат характеризуется относительно коротким периодом действия, которое продолжается от 3 до 6 ч, что значительно снижает вероятность кумулятивного эффекта и уменьшает риск возникновения побочных эффектов.

Баклофен .

Препарат обладает стимулирующим воздействием на ГАМК–В–рецепторы, усиливая тем самым тормозную нейротрансмиссию. Кроме того, важным является обезболивающий эффект при болевых синдромах, обусловленных мышечным спазмом. Согласно своему механизму действия баклофен корригирует некоторые (но не все) патофизиологические изменения при спастичности. Для более существенного воздействия иногда следует сочетать два препарата с различными механизмами действия. Хотя эмпирическое применение подобных комбинаций встречается достаточно часто, в настоящее время нет клинических исследований, оправдывающих эту практику (Гусев Е.И. и соавт., 1998). Преимущественный эффект оказывает при спинальной, нежели при церебральной спастичности. Начальная доза баклофена составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем она ежедневно увеличивается на 5 мг до достижения желаемого эффекта. Желательно принимать препарат во время еды. Максимальная доза для взрослых 60–75 мг в сутки. Среди побочных эффектов наиболее часто отмечаются сонливость, головокружение, ощущение общей слабости. Могут возникать артериальная гипотония, тошнота, запор, диарея; требуется осторожность при лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также детей и больных пожилого возраста. При одновременном применении способен усиливать действие препаратов седативного и снотворного действия, гипотензивных средств, а также алкоголя; возможно значительное снижение мышечного тонуса при комбинации с трициклическими антидепрессантами. Противопоказан при психотических синдромах, эпилепсии, паркинсонизме. Пациентам, принимающим баклофен, следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, связанных с необходимостью повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций (вождение автотранспорта, работа со станками, высоким напряжением).

Местное введение фенола или этанола для снятия спастичности дает быстрый и длительный эффект в виде снижения повышенного мышечного тонуса, однако не получило широкого применения из–за возникновения парестезий, боли, аллергических реакций, разрушения в месте инъекции мышечной ткани, приводящего к фиброзу (Hesse S., 2002). Нецелесообразно его применение при обширных двигательных расстройствах (спастический геми– или парапарез). Также не являются частыми операции рассечения периферических нервов и вмешательства на сухожилиях мышц. Эффективность этих методов не всегда высока. Целесообразность их проведения может обсуждаться при развитии контрактуры.

В последние годы при спастичности применяется ботулинический токсин типа А . Его использование обосновано при наличии мышц с повышенной активностью, мышечного спазма при отсутствии контрактур. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно–мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего обычно требуется повторная инъекция. В настоящее время ботулинический токсин применяется для лечения спастичности, вызванной инсультом, черепно–мозговой травмой, рассеянным склерозом, детским церебральным параличом (Brashear A., 2004). Терапия ботулиническим токсином более эффективна в случае легкого пареза мышцы, поскольку снижение силы, вызванное инъекцией, не сказывается на функциональной возможности мышцы. Учитывая структурные изменения в мышечных волокнах при длительно существующей спастичности, в частности, касающиеся экстрацеллюлярного матрикса, в качестве перспективного подхода к лечению рассматривается возможность воздействия на нервно–мышечный аппарат ( Lieber R . et al ., 2004).

Имеющиеся на сегодняшний день данные, в частности, результаты рандомизированных, выполненых с использованием метода двойногослепого плацебо–контролируемого исследования, полностью удовлетворяющего требованиям доказательной медицины, обнадеживают в отношении применения акупунктуры в плане антиспастической терапии ( Fink M ., et al ., 2004). Дальнейшее изучение механизмов спастичности, ее клинических и нейрофизиологических особенностей позволит расширить возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения спастичности. Необходимо отметить, что перечисленные выше способы лечения не должны исключать проведение курсов лечебной гимнастики адекватно подобранных упражнений, дозированных физических нагрузок.