Проблемы, не решаемые доктриной Монро-Келии и концепцией вторичных повреждений при заболеваниях и повреждениях головного мозга

Царенко С.В.
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва.

Несмотря на высокую эффективность использования обеих концепций они не могут полностью решить все аспекты лечения заболеваний и повреждений головного мозга. Даже предупреждая вторичную ишемию мозга и компенсируя угрожающую жизни дислокацию, врач не может полностью рассчитывать на положительный исход лечения. Как уже указывалось, экстрацеребральные нарушения могут индуцировать нарушения метаболизма мозга. Естественно, что само травматическое и нетравматическое повреждение запускает патологические механизмы, ускоряющие гибель нервных клеток за счет активизации некротических изменений и механизма апоптоза. В настоящее время уточняется, какую роль в развитии ишемии мозга играет активация каскада нейротоксических аминокислот, активация специальных ферментов апоптоза – каспаз, роль перекисного окисления липидов и других биохимических механизмов. Предложены многочисленные препараты, воздействующие на описанные патологические процессы – антиоксиданты, антигипоксанты, стабилизаторы клеточных мембран, регуляторы холин- и дофаминэргической активности мозга, сосудисто-активные средства.. К сожалению, в настоящее время нет убедительных данных об улучшении исходов повреждений мозга при использовании этих средств.

Несмотря на отрицательные результаты трех исследований I класса не оставлены попытки использования кортикостероидов при ЧМТ. В ходу многоцентровое исследование по сверхраннему применению кортикостероидов при ЧМТ под названием CRASH. Однако в настоящее время, согласно литературным данным, использование кортикостероидов в нейрореаниматологии следует ограничить лечением перитуморозного отека при опухолях головного мозга в пред-и послеоперационном периоде.

Другим способом предупреждения эндогенных метаболических нарушений является попытки отказаться от использования растворов глюкозы. Основой данной позиции служат данные о корреляции гипергликемии и плохого исхода церебральной патологии. Теоретическим обоснованием служит концепция незавершенного метаболизма глюкозы в поврежденном мозге и вызванное этим нарастание церебрального ацидоза. До настоящего времени нет исследований, которые подтвердили бы корректность данной позиции или, наоборот, доказали ее несостоятельность.

Мероприятия интенсивной терапии на основе доказательной медицины и клинической индивидуальной оценки.

Инфузионная терапия.

Исходя из вышесказанного, современные представления об эффективных методах лечения заболеваний и повреждений головного мозга выглядят следующим образом. С точки зрения доказательной медицины необходимо профилактика гипоксии и артериальной гипотонии. С точки зрения клинической эффективности для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31-33% проводят инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут с соблюдением принципа «двух стресс-норм» – осмоляльности крови и натриемии, и «двух норм» – гликемии и калиемии. Терминами «стресс-норма» и «норма» мы хотим подчеркнуть, что для показателей осмоляльности и натрия важным является поддержание постоянного уровня, установившегося в процессе травматической болезни мозга. Низкие значения осмоляльности и натрия, вероятнее всего, нужно корригировать в сторону повышения. Для мозга это полезно, так как способствует перемещению жидкости из его интерстициального пространства в сосудистое русло. А вот коррекция высоких показателей осмоляльности и уровня натрия не должна проводится никогда, так как может быть опасной из-за перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций мозга. Уровень калия и глюкозы крови всегда необходимо поддерживать в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели, так как одинаково опасны гипокалиемия и гиперкалиемия, гипогликемия и гипергликемия.

Предпочтение отдается нормоосмоляльным растворам кристаллоидам из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов (7). Гиперосмоляльные средства – 3-10% растворы хлорида натрия и маннитол - используют для лечения повышенного ВЧД. Гипоосмоляльные растворы в нейрореанимационном периоде ЧМТ не используют никогда. При компенсированном состоянии больного можно не заметить их отрицательных эффектов. Однако это не значит, что их нет. При любом состоянии больного гипоосмоляльные растворы увеличивают количество воды в интерстициальном пространстве мозга. Исследования нашей клиники показали, что после введения гипоосмоляльных препаратов у всех пациентов повышается ВЧД на 5-10 мм рт. ст. Вопреки распространенному мнению, гипоосмоляльными растворами являются 5% раствор глюкозы и 20% раствор альбумина. Наши исследования прямого измерения осмоляльности показали, что осмотическое давление указанных растворов ниже нормального осмотического давления крови (нижняя граница 280 мосм/л) на 3-10 мосм/л.

Симпатомиметики.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). С точки зрения индивидуальной оценки состояния больного и проведения нейромониторинга использование этих средств является безопасной мерой повышения ЦПД и улучшения неврологического статуса. Эффект всех симпатомиметиков отмечается практически немедленно, хорошо контролируется при изменении дозы. Дозу подбирают, исходя из гипертензивного эффекта и ориентируясь на отсутствие побочных осложнений: тахикардии более 140 ударов в 1 минуту и гемодинамически значимых суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма. Начальные дозы допамина составляют 5-6 мкг/кг•мин, адреналина – 0,06-0,1 мкг/кг•мин, норадреналина – 0,1-0,3 мкг/кг•мин. Дозы постепенно повышают до достижения уровня ЦПД более 70 мм рт. ст. Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, то в качестве ориентира при введении прессорных аминов принимают уровень среднего АД 100 мм рт.ст. Такой уровень АД выбирают, исходя из того, что у находящегося в коме больного внутричерепное давление составляет не менее 30 мм рт. ст. В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД – 140 мм рт. ст. Величина АД 140/80 мм рт. ст. соответствует среднему артериальному давлению 100 мм рт. ст. согласно формуле
АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3
100 = (140 + 2 × 80) / 3

Увеличение дозировок вазопрессорных препаратов прекращают при достижении необходимого уровня АД, ЦПД или возникновении побочных осложнений. Средние дозы допамина, при которых удается получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 12±2,5 мкг/кг•мин, адреналина – 0,15±0,05 мкг/кг•мин, норадреналина – 0,3±0,1 мкг/кг•мин. Мезатон (фенилэфрин), как правило, применяют вместе с допамином и используют в дозах 0,2-0,5 мкг/кг•мин.
Все симпатомиметики индуцируют полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза увеличивается в 2-5 раз и достигает 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12-15 мл/кг•сут).

Лечение внутричерепной гипертензии.

С точки зрения доказательной медицины необходимо лечение внутричерепной гипертензии, так как уровень повышения ВЧД тесно коррелирует с исходом повреждений мозга. Так как исследованиями I класса доказаны негативные эффекты профилактического использования гипервентиляции, то алгоритм лечения внутричерепной гипертензии основан на динамической оценке эффективности лечебных мероприятий и строится на «обратной» связи с пациентом. Этот алгоритм выглядит следующим образом.
Универсальной мерой является придание возвышенного положения головы больного (30-45°).

Затем уточняют механизм внутричерепной гипертензии.

• При наличии дополнительного внутричерепного объема – гематомы, вдавленного перелома, гидромы, проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарастании внутричерепной гипертензии возможно проведение декомпрессивной трепанации черепа.
• При наличии двигательной активности больного и (или) сопротивлении больного работе респиратора вводят седативные препараты короткого действия, чтобы не исключать надолго возможность динамического исследования неврологического статуса.
• При наличии судорожной активности используют антиконвульсанты (наиболее эффективное средство – лоразепам)
• Если по данным инвазивной или неинвазивной оценки насыщения гемоглобином кислорода в венозной крови, оттекающей от мозга, регистрируется увеличение этого показателя более 75%, то ставится диагноз церебральной гиперемии. Для лечения этого состояния используются жаропонижающие средства (если есть лихорадочная реакция) и умеренная гипервентиляция.
• При нарушении ликворооттока из полости черепа используют салуретики и маннитол. Следует отметить, что при развитии обструкции ликворных путей применение мочегонных является временной и, как правило, малоэффективной мерой. Методом выбора является хирургическое лечение.
• При возможности дренирования желудочков мозга эта мера рассматривается как один из способов коррекции внутричерепной гипертензии.

При невозможности уточнения механизма внутричерепной гипертензии используют гиперосмоляльные препараты (маннитол и гипертонические растворы натрия). Они применяются болюсно при повышении ВЧД более 25 мм рт.ст. и нарастании дислокационной неврологической симптоматики.

Респираторная поддержка.

Так как доказательными исследованиями показана необходимость профилактики гипоксии, то для предупреждения вторичных повреждений мозга используют интубацию трахеи у всех пациентов, находящихся в сопоре и коме. С клинической точки зрения показанием к ИВЛ служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность. Динамическая оценка состояния пациентов убедительно показывает, что кома и самостоятельное дыхание не совместимы!

Всегда используют вспомогательные режимы, так как это предупреждает «борьбу» пациента с респиратором. Современные исследования убедительно демонстрируют, что показания для полностью управляемой вентиляции необходимо значительно сузить из-за небезопасности этого режима ИВЛ (17). Появление даже единичных спонтанных вдохов при проведении управляемой вентиляции вызывает выраженное повышение внутригрудного и внутричерепного давления. Такое состояние называют «борьбой с респиратором». Мы предпочитаем именно этот термин, а не термин «несинхронность с респиратором». Существуют режимы ИВЛ, при которых нет синхронности дыхательных попыток больного и работы аппарата ИВЛ, однако внутригрудное давление не повышается, и борьбы с респиратором тоже нет.

Целью проведения ИВЛ является нормокапния (рСO2 арт - 36-40 мм рт.ст.) и достаточная оксигенация (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Клинические наблюдения показывают, что такая оксигенация достигается у большинства пострадавших при величине рO2 арт – 150-200 мм рт.ст. и выше. Для этого используют высокое содержание кислорода в дыхательной смеси – не менее 0,5. Для поддержания нормокапнии необходимо поддержание нормального минутного объема дыхания – 6-8 л/мин.

Согласно многоцентровым исследованиям I класса (6) для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают): положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) – 5-10 см вод.ст., давление на высоте вдоха (Pmax)– не более 30 см вод.ст., а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение РЕЕР). Для нейрореанимационных больных единственным исключением из этой концепции является величина дыхательного объема. Согласно доктрине «открытых легких» необходимо поддержание дыхательного объема в пределах 4-6 мл/кг. Однако эта задача вступает в противоречие с необходимостью поддержания нормовентиляции. При отсутствии выраженного повреждения легких на начальных этапах травматического повреждения мозга у пациентов нет нарушений легочной податливости. Поэтому дыхательные объемы 8-10 мл/кг являются достаточными с точки зрения поддержания нормокапнии и безопасными с точки зрения предупреждения повреждений легких.

Септические осложнения и искусственное питание.

Нет необходимости доказывать важность профилактики гнойных осложнений. Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у нейрореанимационных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет выполнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации. По данным нашей клиники использование этих трубок предупреждает поступление в дыхательные пути пациента с бульбарными нарушениями до 1000 мл слизи в сутки. Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации.

Лечение посттравматических и послеоперационных менингитов, к сожалению, не может базироваться на доказательных исследованиях не только из-за их отсутствия, но и по этическим соображениям. Постоянная оценка клинического состояния пациентов и динамики воспалительных изменений в ликворе демонстрирует, что внутривенное и внутриартериальное применение антимикробных средств при этих жизнеугрожающих осложнениях часто является неэффективным. Основной причиной является невозможность точно рассчитать проникновение антибиотика через поврежденный ГЭБ. Клинический опыт показывает, что интратекальное введение химиотерапевтических средств, особенно при дренировании ликворных пространств, создает необходимые концентрации препаратов непосредственно в гнойном очаге, о чем можно судить по получаемому эффекту. Эффективность интратекального применения антибиотиков настолько высока, что вызывает сомнение этичность проведения сравнительных исследований. Данные литературы позволяют ориентироваться только на использование устаревших антибактериальных препаратов, к которым утеряна чувствительность микрофлоры. Поэтому по жизненным показаниям в отделении нейрореанимации института им. Н.В.Склифосовского интратекально используют современные антибиотики: амикацин, карбепенемы, тазоцин, таривид, максипим, фортум, ванкомицин, диоксидин (4).

С ранних сроков проводят медикаментозную стимуляцию желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания. По данным многолетних клинических наблюдений, такая тактика позволяет снизить в 2-3 раза число желудочно-кишечных кровотечений, что является мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию больных.

Использование данного алгоритма интенсивной терапии позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелых заболеваниях и повреждениях головного мозга до 25-27%, что соответствует мировым стандартам при этой патологии.

Список литературы

1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейший период инсульта // Вестник интенсивной терапии.- 1997.- №1-2.- C. 35-38.
2. Потапов А.А., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно – мозговой травме / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. М. Антидор. – 1998. – Т.1. – С. 152.
3. Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В. и соавт. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты. С.-Петебург. Врач. Ведомости.- 1997.- № 16.- C. 45-48.
4. Царенко С.В., Крылов В.В., Карпов А.Б Интратекальное введение антибактериальных средств при постравматических и послеоперационных менингитах. // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы съезда. Омск, 11-15 сентября 2002 г. с. 112.
5. Aichner F.T. Die Behandlung des ischämischen Hirninfarktes mit Nimodipin // Intensiv- und Notfallbehandlung. - 1995. - Vol. 20. - P. 78-85.
6. Amato M.B.P., Barbas C.S.V., Medeiros D.M. et al. Effect of protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. 1998. – V. 338. - P. 347 – 354.
7. Choi P.T-L., Yip G., Quinonez L.G., Cook D.J. Crystalloids vs. colloids in fluid resusitation: A systematic review // Crit Care Med. – 1999. – Vol.27. – P.200-210.
8. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: Management strategies and clinical outcome // Crit. Care Med.- 1998.- Vol. 26.- P. 344-351.
9. Dorsch N. Subarachnoid haemorrhage and associated vasospasm: Do they play a role in traumatic brain ischemia? // Ischemia in head injury / Ed T. Smith.- Berlin, Springer, 1996.- P.31-37.
10. Elf K., Nilson P., Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care// Crit. Care. Med. – 2002. – Vol. 30. – P.2129-2134
11. Genteleman D. Causes and effects of systemic complications among severely head injured patients transferred to a neurosurgical unit // Int. Surg.- 1992.- Vol. 77.-P. 297-302.
12. Jennet B. Historical perspective on head injury // Neurotrauma / Eds Narayan R.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. – New York, McGraw-Hill, 1996, P.3-11.
13. MacIver I.N., Frew J.C., Matheson J.G. The role of respiratory insufficiency in the mortality of severe head trauma // Lancet - 1958. – Vol.1. - P.390.
14. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial // J. Neurosurg. – 1991. – Vol. 75. – P. 731-739.
15. Nam D.D., Su F., Yachimi-Idrissi S. et al. Impact of the duration of hyperthermia on cerebral haemodynamics // Intensive Care Med. 2003. - Vol. 29. - Sup. 1. - P. S199.).
16. Polderman K.H., Tjong Tjin J.R., Peederman S.M. et al. Effects of artificially induced hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe traumatic head injury //Intensive Care med. – 2002. – Vol. 28. – H. 1563 – 1567.
17. Putensen C., Wrigge H. New modes of mechanical ventilation // Intens. Care Med. – 1998. – Vol. 24. – P. 1341-1342.
18. Ringleb P.A., Schellinger P.D., Schranz C., Hacke W. Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset of ischemic stroke. Useful or harmful? // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 1437-1441.
19. Rosner M.J. Systemic response to experimental brain injury // Central Nervous System Trauma Status Report // Eds D.P. Becker, J. Povlishock.- Bethesda, MD, National Institutes of Health.- 1985.- P. 405-416.
20. Teasdale G. A randomized trial of nimodipine in severe head injury: HIT 1 // J. Neurotrauma. – 1991. – Vol. 37. - S545-S550.
21. Torreman M., Heininger K., Armah B., Kuebler J. An exploratory analysis of the impact of pretreatment values of intracranial pressure, arterial blood pressure and cerebral perfusion pressure on outcome in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage: a comparison between nimodipine and placebo // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. - Williamsburg, Virginia, 1997. - O-10-61.

Статья опубликована на сайте http://www.medolina.ru