Клиника и лечение поллинозов

Л. Горячкина, Н. Храмцова Е. Передкова
Кафедра клинической аллергологии РМАПО

Поллиноз (пыльцевая аллергия, сенная лихорадка, устаревшее название — летний катар Востока) — классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы.

Таблица. Обзор антигистаминных препаратов для лечения пыльцевого ринита и конъюнктивита
PDF-документ, 16КБ >> 

Поллиноз отличает четкая, из года в год повторяющаяся сезонность, совпадающая по времени с пылением определенных растений. Интенсивность клинических проявлений зависит от концентрации пыльцы в воздухе. Поэтому больные чувствуют себя значительно хуже за городом, в поле, где концентрация пыльцы выше. В целом, можно констатировать рост количества атопических заболеваний в последние десятилетия.

Поллиноз не является заболеванием, влияющим на продолжительность жизни, показатели смертности, но пыльцевая аллергия существенно нарушает качество жизни пациентов. Этиологическим фактором, вызывающим поллиноз, является пыльца растений — их мужские половые клетки.

Клиника

Наиболее частыми проявлениями поллиноза являются аллергический ринит (95-98%), аллергический конъюнктивит (91-95%), пыльцевая бронхиальная астма (30-40%). Больные жалуются на зуд и покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазах, светобоязнь, слезотечение. Одновременно возникают зуд в носу, носоглотке, ушных проходах, профузный насморк, приступы чихания, затруднение носового дыхания. При риноскопии отмечается отечная слизистая бледно-серого цвета, иногда видны участки ишемии. Отделяемое серозно-слизистое, содержит повышенное количество эозинофилов. Острый аллергический ринит может сопровождаться синуситом, евстахиитом, фарингитом, ларингитом.

При прогрессирующем течении заболевания через 3-5 лет формируется пыльцевая бронхиальная астма, которая носит сезонный характер и считается тяжелым проявлением поллиноза. Чаще бронхиальная астма сочетается с аллергическим риноконъюнктивитом, но у 4% пациентов она встречается как изолированный симптом поллиноза. У ряда пациентов отмечаются кожные проявления поллиноза, поражение урогенитального и желудочно-кишечного тракта. При употреблении в пищу продуктов растительного происхождения или фитопрепаратов, имеющих общие антигенные свойства с пыльцой растений, могут возникать симптомы аллергического гастроэнтерита, крапивницы, отека Квинке вплоть до анафилактического шока. Такие реакции возможны и вне пыльцевого сезона.

Диагностика поллиноза

Для диагностики поллинозов используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты) и лабораторные методы исследования.

Большое значение имеет хорошо собранный анамнез. Следует обращать внимание на сезонность обострений, зависимость от погоды, пребывания на улице, за городом, сочетание у больного аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, непереносимость продуктов растительного происхождения, фитопрепаратов, наследственность по атопии (у 50-60%).

Специфическая диагностика поллиноза включает кожные, провокационные тесты, результаты лабораторных исследований. При невозможности исследования на самом больном (тяжелое состояние, сопутствующие заболевания, невозможность отмены препаратов перед обследованием) проводят определение специфических IgE-антител лабораторными методами. В клиническом анализе крови, отделяемом из носа, мокроте часто встречается повышенное содержание эозинофилов. При рентгенографическом исследовании придаточных пазух носа выявляются различные изменения вплоть до интенсивного гомогенного затемнения пазух. При исследовании функции внешнего дыхания у больных с пыльцевой астмой наблюдается снижение бронхиальной проходимости.

Таким образом, типичные проявления поллиноза (риноконъюнктивальный синдром, бронхиальная астма) не представляют значительных затруднений.

Окончательное подтверждение диагноза остается за врачом-аллергологом после проведения специфического аллергологического обследования.

Лечение поллинозов

Лечение поллинозов может быть специфическим и неспецифическим. Наиболее эффективным методом специфического лечения является полная элиминация аллергена. Всем больным необходимо в сезон палинации рекомендовать меры по частичной элиминации, направленные на уменьшение количества пыльцы в воздухе и ограничение контакта больного с аллергеном. Много лет с успехом применяется и другой метод лечения — специфическая иммунотерапия (СИТ) или специфическая аллерговакцинация. Механизмом СИТ является переключение иммунного ответа с Th2 типа на Th1, в результате чего угнетаются эффекторные звенья аллергического процесса. Преимущества СИТ обусловлены терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического ответа; такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов.

При поллинозах преимущественно используют предсезонную специфическую иммунотерапию. Круглогодичное введение аллергенов (с уменьшением дозы вводимого аллергена в период палинации) дает лучший клинический эффект. Показаниями к СИТ являются: невозможность прекращения контакта больного с аллергенами, четкое подтверждение роли аллергена, подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации, ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3), возраст от 5 до 50 лет.

СИТ проводится в фазу ремиссии заболевания. Наилучшие результаты получаются, как правило, при достижении оптимальной суммарной концентрации аллергена после 3 курсов СИТ. После завершения успешных курсов СИТ сохраняется длительная ремиссия.

Неспецифическая терапия поллинозов заключается в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. Нужно помнить, что лекарственные препараты не дают стойкого эффекта, сохраняющегося после их отмены. Гистамин – главный медиатор, участвующий в развитии симптомов ринита и конъюнктивита. Антагонисты H1-рецепторов уменьшают чихание, зуд в полости носа, ринорею, но мало влияют на заложенность носа. Наличие седативного и холинергического эффектов у препаратов первого поколения этой группы резко ограничивает их использование, а короткий период полувыведения является препятствием для их применения в лечении поллинозов.

Антигистаминные препараты второго поколения (акривастин, астемизол, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чихание и ринорея, но также малоэффективны в плане воздействия на заложенность носа. Более перспективно использование дезлоратадина, который, являясь препаратом третьего поколения, воздействует и на этот симптом.

Антигистаминные препараты оказывают также выраженное действие на конъюнктивит и сыпь.

Акривастин, астемизол, лоратадин и терфенадин биотрансформируются в печени с помощью изоферментов системы цитохрома Р450 в активные метаболиты. Цетиризин и фексофенадин в печени не метаболизируются, а выводятся с мочой и калом в основном в неизменном виде. Дезлоратадин (эриус) сам представляет собой активный метаболит и не связан с цитохромом Р450.

Метаболизму с помощью системы ферментов цитохрома Р450 подвержены многие ЛС (например кетоконазол, итраконазол, эритромицин, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы и др.) и пищевые продукты (грейпфрутовый сок). Одновременное назначение с ними антагонистов H1-рецепторов ведет к конкурентному взаимодействию на путях биотрансформации и повышению концентрации антигистаминных препаратов в крови, что, в свою очередь, может спровоцировать развитие кардиотоксического эффекта. Это особенно наблюдается при назначении терфенадина и астемизола, в связи с чем они исключены из продажи на территории России. У остальных препаратов второго поколения отсутствуют клинические данные, позволяющие связать развитие таких осложнений с их приемом. Второе поколение антигистаминных препаратов значительно реже вызывает нежелательные кардиотоксические и холинергические эффекты, чем их предшественники – антигистаминные средства первого поколения.

Учитывая ограниченность воздействия антагонистов H1-рецепторов на заложенность носа, часто используют их комбинацию с пероральными деконгестантами (противоотечными препаратами), обычно псевдоэфедрином, которая показывает более высокую эффективность. Однако по сравнению с монотерапией антигистаминными препаратами комбинированная терапия может вызывать присущие псевдоэфедрину нежелательные реакции: выраженную бессонницу и нервозность. Существуют антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин). Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H1-рецепторов. Выпускаются в виде глазных капель и носового спрея для местного лечения аллергического риноконъюнктивита. Препараты обладают местным эффектом, сравнимым с пероральными антигистаминными препаратами; их преимуществом является более раннее начало действия на носовые и глазные симптомы. Однако эти ЛС действуют только в месте введения. Их использование может быть рекомендовано при легких формах заболевания, ограниченных одним органом или “по потребности”, на фоне лечения другими препаратами.

Топические кортикостероиды также нашли свое применение при поллинозах, особенно при выраженной ринорее и пыльцевой бронхиальной астме. Регулярное профилактическое использование этих препаратов у взрослых и детей эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чихание и зуд, а кроме того, предотвращает развитие приступов удушья. Топические кортикостероиды (беклометазон, будесонид, флунизолид, флютиказон, мометазон, триамцинолон) уменьшают назальную и бронхиальную гиперреактивность, активно подавляют воспаление слизистой. Их эффект проявляется через 6—12 часов и достигает максимума через несколько дней. Это высокоэффективные препараты первого выбора для лечения поллинозов с умеренно выраженными и/или персистирующими симптомами.

Системные кортикостероиды применяются как средство “последней надежды”, когда неэффективны другие препараты: при рините, сопровождающемся тяжелыми приступами бронхиальной астмы, в период максимальной выраженности симптомов. Как правило, назначают короткие курсы лечения системными кортикостероидами ( 3 недель) до полного купирования симптомов.

Кромоны, используемые для лечения поллинозов, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия. Предполагают, что они блокируют кальциевые каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или ингибируют окислительное фосфорилирование. Эффективность кромонов при пыльцевом рините остается спорной, особенно по сравнению с топическими кортикостероидами и антигистаминными препаратами.

Эффективность кромоглициевой кислоты ниже, чем у антигистаминных препаратов и кортикостероидов. Недокромил натрия лишь ненамного эффективнее, но оказывает более быстрое действие Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора, хотя они и играют определенную роль при профилактическом лечении конъюнктивитов, а также на начальных стадиях и при легких формах ринита и бронхиальной астмы.

Деконгестанты повышают тонус кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы. Эта группа включает в себя a1-адреномиметики (например, фенилэфрин), a2-адреномиметики (например, оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин), вещества, способствующие выделению норадреналина (например, эфедрин, псевдоэфедрин).

Топические деконгестанты очень эффективны в лечении заложенности носа. Кратковременные курсы не приводят к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное (10 дней) использование топических вазоконстрикторов может приводить к тахифилаксии, рикошетному отеку слизистой оболочки носа и развитию медикаментозного ринита, поэтому продолжительность применения должна быть ограничена 10 днями. Не рекомендуется назначать эти препараты детям младше 1 года и взрослым старше 60 лет, беременным, при гипертензии и кардиопатии, при гипертиреозе, гипертрофии простаты, глаукоме, психических заболеваниях, а также пациентам, использующим b-блокаторы или ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).

При пыльцевых ринитах используют и антихолинергические препараты. Ипратропиум бромид эффективен в лечении заболеваний, сопровождающихся водянистыми выделениями из носа, но он не действует на чихание и заложенность носа. Терапевтический эффект после приема препарата наступает быстро (15—30 мин.).

Местные побочные эффекты типичны для антихолинергического действия, а их тяжесть зависит от дозы. Эти препараты могут применяться только в комплексе с другими средствами.

Пыльцевая бронхиальная астма лечится по общепринятым стандартам в соответствии с рекомендациями GINA. Следует помнить, что некоторые препараты эффективны как при рините, так и при астме (например, глюкокортикостероиды и антагонисты лейкотриенов). Однако другие эффективны только при рините или астме (например, агонисты a- и b-адренорецепторов соответственно).

Некоторые препараты при рините более эффективны, чем при астме (например, блокаторы H1-гистаминовых рецепторов). Оптимальное лечение ринита может улучшить течение сопутствующей астмы. Пероральные препараты могут влиять как на носоглоточные, так и на бронхиальные симптомы. Безопасность топических кортикостероидов убедительно доказана как при рините, так и при астме. Однако в больших дозах они могут давать побочные эффекты. При одновременном применении назальных и ингаляционных глюкокортикостероидов возможно суммирование побочных эффектов. В заключение следует сказать, что наиболее оптимальным является специфическое лечение поллинозов. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое определение показаний и противопоказаний и правил утвердили СИТ как наиболее эффективный и надежный профилактический метод лечения поллинозов. Специфическая иммунотерапия должна рассматриваться как дополнение к медикаментозному лечению, и для достижения максимального эффекта ее необходимо использовать на ранних стадиях развития поллиноза.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник