Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе

Д.м.н. Е.Ю. Майчук, к.м.н. С.В. Юренева, И.В. Печенкина, академик РАМН, профессор А.И. Мартынов
МГМСУ им. Н.А. Семашко Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Эпидемиологические и клинические исследования выявляют различия в развитии атеросклеротического поражения сосудов у человека в зависимости от пола [1,2,3]. Наряду с общими факторами риска, такими как наследственный анамнез, питание, ожирение, курение, неблагоприятный липидный профиль, низкая физическая активность, диабет и артериальная гипертензия (АГ), у женщин имеется уникальный фактор риска сердечно–сосудистых заболеваний – развитие дефицита эстрогенов в постменопаузе [1,3,4].

Менопаузой считают прекращение менструаций, которое характеризуется прогрессирующим дефицитом женских половых гормонов [1,2,5]. В экономически развитых странах средний возраст развития менопаузы составляет 50 лет. В определенной степени этот возраст зависит от расовых, социальных и анатомо–физиологических особенностей. Показано, что у курящих женщин менопауза развивается в среднем на 2 года раньше по сравнению с некурящими. Влияние курения на процессы формирования менопаузы является дозозависимым и может быть опосредовано снижением продукции эстрогенов через токсические вещества, которые могут приводить к преждевременной деструкции премордиальных овоцитов [1,6].

Как результат улучшения уровня жизни и роста ее продолжительности, большинство женщин более трети своей жизни будут проводить, находясь в постменопаузе. Уже сейчас приблизительно 95% всех женщин в индустриально развитых странах доживают до этого периода [6,7].

Общеизвестно, что женщины, находящиеся в периоде пременопаузы, достоверно реже страдают заболеваниями сердечно–сосудистой системы (ССС) по сравнению с мужчинами аналогичного возраста [1,2]. Установлен факт роста частоты таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и АГ в периоде постменопаузы [1,2,7,8]. Анализ абсолютных значений свидетельствует, что женщины чаще, чем мужчины, умирают от заболеваний ССС в пожилом возрасте, это связано с наличием у пожилых женщин сочетанной соматической патологии, и прежде всего развитием патологических состояний, определяемых как метаболический синдром [7,9,10]. Взаимосвязь между менопаузой и риском заболеваний ССС была изучена во многих исследованиях, большинство из которых [5,8,9] обнаружили рост встречаемости данной патологии после менопаузы. Лишь в единичных исследованиях данная тенденция не подтвердилась [10].

Прогрессирующая утрата гормональной активности обусловливает формирование нарушений липидного спектра, таких как увеличение общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов, которые несомненно влияют на увеличение риска развития заболеваний ССС [3,11]. Наряду с изменениями липидного профиля в периоде менопаузы происходят изменения в сосудах: снижается продукция простациклина, увеличивается уровень эндотелеина, снижается эндотелиально зависимая вазодилатация [6,12]. В дальнейшем возрастает артериальное давление (АД) и масса тела, происходит перераспределение подкожной жировой клетчатки, изменение чувствительности к инсулину, нарушается метаболизм глюкозы [13].

Увеличение риска заболеваний ССС в постменопаузе можно также связать с возрастанием уровня фибриногена, для которого характерно увеличение вязкости крови, гиперкоагуляция, увеличение агрегации тромбоцитов и повреждение эритроцитов [1,4]. Показано, что уровень фибриногена значительно ниже у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в постменопаузе [14,15]. Имеются данные, что уровень циркулирующего фибриногена может отражать степень атеросклеротического поражения сосудов, так как высокая концентрация фибриногена обнаруживается при развитии повреждений сосудистой стенки, отмечена взаимосвязь между аккумуляцией фибрина и фиксацией ХС ЛПНП в атеросклеротической бляшке [6].

По мнению ряда авторов, хирургическая менопауза связана с более высоким риском сосудистых изменений [3,16,17], чем естественная. Сердечно–сосудистая патология намного чаще встречается среди женщин, которые перенесли тотальную овариэктомию в раннем возрасте по сравнению с женщинами того же возраста, сохраняющими гормональный статус [17]. Увеличение риска развития сердечно–сосудистой патологии у данной группы женщин объясняется прежде всего реакцией тканей на выраженную гипоэстрогению в условиях отсутствия физиологической адаптации женского организма к новым условиям [17,18].

Согласно данным литературы, постовариэктомический синдром, прежде всего выраженный климактерический синдром, наблюдается у 60–80% женщин [17,19]. У 70–75% женщин обратное его развитие происходит в течение первого года после операции, у 25% пациенток наблюдается тяжелое течение, продолжающееся 2–5 и более лет [1,17]. После овариэктомии, проведенной в переходном возрасте (45–50 лет), постовариэктомический синдром развивается в 50% наблюдений [2,18].

Течение синдрома сопровождается развитием обменно–эндокринных изменений, таких как эндотелиальная дисфункция, нарушение липидного и углеводного обмена, метаболизма костной ткани, ухудшение реологических свойств крови [17,18,20]. Особенностям проявлений синдрома после овариэктомии по сравнению с течением естественной менопаузы, и в первую очередь его влиянию на развитие заболеваний ССС, посвящено небольшое число исследований [17].

По данным ряда авторов, среди женщин репродуктивного возраста, перенесших радикальную овариэктомию, АГ встречается в 30,8% случаев [6,20]. С возрастом у женщин значительно возрастает систолическое АД [9]. В пременопаузе АГ встречается значительно реже, чем у мужчин, затем ее распространенность увеличивается и превышает уровень мужчин аналогичного возраста [6]. Эта важная клиническая проблема приобретает особое значение в связи с высокой распространенностью АГ у женщин пожилого возраста (до 80%) и общеизвестным влиянием данного фактора риска на развитие тяжелых осложнений заболеваний ССС [6,21]. Данные о взаимосвязи менопаузы и АГ у женщин неоднозначны [9,22,23].

Большинством исследований продемонстрирован более высокий уровень АД у женщин в постменопаузе [5,21]. Одними из первых R.D.Taylor и соавт. исследовали распространенность АГ у женщин в менопаузе [6]. Ими было показано, что АГ чаще встречалась в группе женщин, перенесших тотальную овариэктомию, реже – при естественной менопаузе и еще реже в контрольной группе.

В Бельгии взаимосвязь между менопаузой, систолическим и диастолическим АД изучалась на рандомизированной группе женщин в возрасте от 35 до 59 лет, из которых 278 находились в пременопаузальном и 184 – в постменопаузальном периоде [21]. На репрезентативном материале продемонстрированы достоверно более высокие значения исследуемых параметров АГ у женщин, находящихся в периоде постменопаузы.

Взаимосвязь изменения АД с менопаузой достаточно трудно оценить объективно, так как менопауза совпадает с возрастными изменениями, а они зависят от таких общих факторов, как индекс массы тела, курение, социально–экономический класс пациенток [5,6]. Вместе с тем сообщения об эстрогензаместительной терапии в постменопаузе убедительно продемонстрировали, что коррекция дефицита эстрогенов сопровождается снижением случаев заболеваний ССС [1,14,15].

Менопауза характеризуется снижением уровня женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона, которые играют большую роль в регуляции сосудистого тонуса и АД [14]. Эстрогены воздействуют на имеющиеся в сосудистой стенке специфические рецепторы половых гормонов и оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудов, подавляя секрецию коллагена этими клетками [12]. Эстрогенам также присущи эндотелий–зависимый [24] и эндотелий–независимый [12] сосудорасширяющие эффекты, улучшение функции эндотелия и подавление тока кальция через кальциевые каналы [3,7].

Прогестерон принимает участие в регуляции тонуса артериол, действуя подобно антагонистам кальция. Наряду с этим он снижает реабсорбцию натрия вследствие антиальдостеронового действия на уровне почечных канальцев, т.е. по существу обладает антиминералокортикоидным эффектом [1,7].

К настоящему времени обсуждается ряд механизмов, объясняющих повышение АД после менопаузы. Менопауза сопровождается прибавкой в весе и увеличением уровня циркулирующего инсулина. Дефицит эстрогенов в постменопаузе может нарушить баланс между различными вазоактивными гормонами, пролиферацией и функционированием клеток гладкомышечных сосудов, возможно, путем нарушения электролитного баланса в интра– или экстраклеточной среде. В этом периоде происходит перераспределение натрия в организме, возрастание уровня гемоглобина и эритроцитов, в связи с чем увеличивается вязкость крови, и как следствие этого – повышается АД [5,6].

Клинические исследования показали, что АГ развивается у больных с признаками дисфункции гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга и формируется на ранних стадиях за счет повышения активности симпатико–адреналовой системы [7,19]. При лабильной гипертензии без кризов повышается в основном активность адреналового звена, а при латентной гипертензии с кризами – активность и адреналового, и медиаторного звеньев системы. По–видимому, нарушается биосинтез катехоламинов вследствие изменения активности ферментов, катализирующих образование и метаболизм аминов, возможны нарушения их секреции и депонирования [7].

При АГ стенки крупных артерий становятся толще и жестче, происходят так называемые процессы ремоделирования сосудов [6,25]. При исследовании жесткости артерий проводилось сравнение этих показателей у мужчин и женщин с эссенциальной гипертензией относительно уровня АД [26]. Данное исследование продемонстрировало наличие меньшей жесткости сосудов у женщин в пременопаузе и сближение показателей у мужчин и женщин, находящихся в постменопаузе, что, вероятно, связано с потерей защитного эффекта эстрогенов и как результат – изменениями экстрацеллюлярного матрикса артериальной стенки [25].

В немецком исследовании [6] была также найдена взаимосвязь менопаузы с выраженностью кальцинации брюшной аорты. Увеличением жесткости крупных артерий в постменопаузальном периоде можно объяснить возрастание как систолического, так и пульсового АД [21].

Считается, что повышение АД у женщин в постменопаузе обусловлено значительным повышением сосудистого сопротивления, о чем свидетельствует наличие тесной положительной корреляционной связи между этими показателями. О значимости женских половых гормонов в развитии АГ говорит существование обратной связи между уровнем прогестерона и общим периферическим сосудистым сопротивлением [7,14]. АГ у женщин в постменопаузе характеризуется некоторыми особенностями. Так, отмечен высокий процент пациенток с повышенной чувствительностью к хлористому натрию (55%). Данному контингенту свойственна большая распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка, что несомненно отражает более высокий риск осложнений ССС [7,21].

Повышение АД у женщин в постменопаузе рассматривается, как составляющее метаболического синдрома. Он характеризуется сочетанием нескольких факторов, объединенных инсулинорезистентностью [22], гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе, инсулиннезависимым сахарным диабетом [27], повышением уровня триглицеридов, снижением концентрации ЛПВП [13], абдоминальным ожирением [28], увеличением концентрации мочевой кислоты, возрастанием активности фибриногена и фактора VII [21], а также рядом других метаболических сдвигов [6,25].

К настоящему времени идентифицированы некоторые механизмы, лежащие в основе метаболического синдрома. В норме в ответ на глюкозу выделяется панкреатический инсулин, гиперинсулинемия – неизбежное следствие инсулинорезистентности, когда уровень инсулина должен подниматься для поддержания нормогликемии. Хотя инсулиновый ответ может соответствовать нормальному уровню глюкозы, он не полностью компенсирует возрастающий уровень глюкозы [22]. Некоторые ферменты липидов и метаболизм липопротеидов чувствительны к инсулину. Следовательно, с развитием инсулинорезистентности нарушается липидный обмен [29].

Под воздействием инсулина активизируется высвобождение катехоламинов и реабсорбция натрия, которые способны повысить АД [30]. В норме их эффектам может быть противопоставлена инсулиностимулированная вазодилатация, но в случае инсулинорезистентности эта вазодилатация нарушается, что объясняет взаимосвязь между инсулинорезистентностью, гиперлипидемией и повышением АД [31]. У женщин в постменопаузе преобладает центральное распределение жира по сравнению с женщинами в пременопаузе или принимающими эстрогены [28], что соответствует неблагоприятными изменениями АД [6].

Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) показывает на внутреннюю взаимосвязь гуморальной регуляции АД с некоторыми компонентами метаболического синдрома [32,33]. Воздействие менопаузы на активность АПФ в плазме не замечено, однако в ответ на прием эстрогенов отмечается снижение активности АПФ, что дает основание предположить увеличение активности АПФ во время или после менопаузы [34]. Частота встречаемости компонентов метаболического синдрома у женщин после овариэктомии составляет: дислипопротеидемия – 43%, общее ожирение – 35%, абдоминальное ожирение – 18%, артериальная гипертензия – 31%, гипергликемия – 21%, гипертриглицеридемия – 24%, сочетание всех компонентов – 3,7% [14,20].

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) применяемая в течение длительного времени (5–7 лет), оказывает корригирующее действие на менопаузальный метаболический синдром [1,3,29].

В связи с возрастанием внимания к гипертензии, как к отдельному фактору риска заболеваний ССС, встает вопрос о лечении женщин, страдающих АГ в постменопаузе. Одним из мероприятий по снижению риска заболеваний ССС является применение ЗГТ [1,3,4].

Комплексный кардио– и ангиопротективный эффект ЗГТ в постменопаузе включает улучшение метаболизма липидов [15], эндотелиальной функции, уменьшение пролиферации гладкомышечных клеток, ингибирование образования внеклеточного вещества, увеличение вазодилатационного рефлекса, стимулирующего синтез и выделение оксида азота [1,2,3,15].

Проспективное, рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование The Postmeno- pausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial, спонсируемое Национальным институтом здоровья США, показало воздействие эстрогенов на выбранные факторы риска заболеваний сердца у здоровых женщин в постменопаузе [23]. Обобщая результаты данного исследования, можно сделать вывод, что эстрогены в качестве монотерапии или в комбинации с прогестинами оказывают кардиопротективный эффект у женщин в постменопаузе, особенно в отношении риска ИБС [10,30]. Отмечено, что ЗГТ не изменяет АД у женщин в постменопаузе с нормотонией [15]. Позитивный эффект на факторы риска переносится на уменьшение случаев заболеваемости и смертности от заболеваний ССС. В США и большинстве стран Европы значительное число женщин в постменопаузе принимают ЗГТ [6,9]. Однако среди российских женщин информированность о ЗГТ крайне низка, даже при наличии абсолютных показаний для ее применения [3].

В последние годы убедительно показана способность эстрогенов оказывать положительное прямое и опосредованное влияние на функцию и структуру кровеносных сосудов [4,35]. У женщин в постменопаузе с измененными коронарными артериями эстрогены уменьшают или нивелируют индуцированную ацетилхолином вазоконстрикцию [36]. Полагают, что эндотелин–1 вовлечен в патогенез атеросклероза коронарных артерий, т.о. вызванное эстрадиолом снижение плазменных концентраций эндотелина может быть одним из механизмов влияния ЗГТ на сердечно–сосудистую систему в постменопаузе [3]. Известно, что эстрогены ингибируют поток ионов Са²⁺, воздействуя через Са²⁺–зависимые каналы в гладкомышечных клетках сосудов, уменьшая вазоконстрикцию в ответ на различные прессорные воздействия [37]. Эстрогены также стимулируют биосинтез простациклина в гладкомышечных клетках сосудов [15]. Эндотелий играет центральную роль в контролировании сосудистого тонуса и росте стенки кровеносных сосудов, главным образом через синтез эндотелий–релаксирующего фактора [5].

Эстроген–опосредованное ингибирование атеросклероза было впервые продемонстрировано Stamler, Pick, Katz более 40 лет назад на цыплятах с повышенным содержанием холестерина. Авторами показано, что эстрогены могут ингибировать рост и пролиферацию гладкомышечных клеток в атеросклеротически поврежденных сосудах [3,6,33]. Таким образом, прием в постменопаузальном периоде ЗГТ оказывает как прямой, так и опосредованный благоприятные эффекты на сосуды, тем самым предотвращая развитие атеросклероза сосудов [24,38].

Особый интерес представляет изучение влияния ЗГТ на АД. ЗГТ с использованием современных препаратов нивелирует негативные обменные и вегетативные сдвиги, вызванные прекращением функции яичников. Более сложным является влияние ЗГТ на гемодинамику. Под действием натуральных эстрогенов в низких дозах отмечалось снижение АД за счет вазодилатации [12], улучшения эластических свойств сосудистой стенки и устранения метаболических нарушений [21].

В большинство исследований, посвященных оценке эффективности ЗГТ, включались женщины без патологии сердечно–сосудистой системы. В связи с чем эффективность ЗГТ у женщин с АГ, имеющих расстройства регуляции сосудистого тонуса, изучены недостаточно [12,39].

Известно, например, что оральные контрацептивы могут повышать АД и оказывать воздействие на активность гипотензивных лекарств. Вместе с тем ЗГТ не оказывает влияния на сопутствующую гипотензивную терапию [1,6]. Дозы эстрогена, используемые в ЗГТ, не повышают АД, а в ряде исследований оказывают гипотензивное воздействие [12,23].

Механизмы снижения АД, вероятно, определяются непосредственным воздействием на сосудистую стенку, описано благоприятное влияние эстрогенов на податливость и резистентность сосудистой стенки [2]. Гестагены, особенно производные норстероидов, могут ослаблять или нивелировать действие эстрогенов на сосудистую стенку [37,40]. В отдельных исследованиях показано, что ЗГТ оказывает благоприятное воздействие на некоторые гемодинамические показатели, улучшает сократительную функцию миокарда и снижает общее периферическое сопротивление у здоровых женщин в постменопаузе. Вазодилатирующие свойства эстрогенов были доказаны в ряде экспериментальных и клинических работ [12,23,40].

Отсутствие влияния АД или небольшое его снижение, отмеченное в клинических исследованиях при использовании ЗГТ, свидетельствует о том, что этот вид терапии не может являться самостоятельным для лечения АГ у женщин в менопаузе. В связи с этим большое значение имеет сочетанное использование ЗГТ и гипотензивных препаратов. Важен также ответ на вопрос, может ли антигипертензивное лечение влиять на полезный эффект ЗГТ?

Как отмечалось выше, эстрогены благоприятно влияют на липидный профиль и тем самым оказывают полезный эффект на сердечно–сосудистую систему [4,15]. При сравнении эффекта гипотензивных препаратов на популяцию необходимо отметить, что они не ослабляют положительное воздействие эстрогенов на липиды [1,37].

Большинство ранее проводимых исследований относительно антигипертензивной терапии женщин в менопаузе оценивало состояние сердечно–сосудистой системы женщин среднего и пожилого возраста в сравнении с мужчинами (исследования проводились с использованием диуретиков и b–блокаторов). Влияние же ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента изучено недостаточно [6].

Известно, что стенки крупных артерий становятся толще и жестче при гипертензии. Вместе с гипертрофией гладкомышечных клеток сосудов увеличивается экстрацеллюлярный матрикс, включающий преимущественно эластин и коллаген. Ингибиторы АПФ являются более эффективными, чем другие лекарства в регрессии или предупреждении подобных изменений артерий независимо от их антигипертензивной активности [25].

Исследования, проведенные на кастрированных крысах, показали, что ингибиторы АПФ предотвращают развитие гипертрофии аорты, препятствуя образованию коллагена [41]. Однако большинство исследований было проведено на кастрированных крысах мужского пола [6] и только небольшое количество – на самках [41]. При исследовании крыс женского пола после овариэктомии было выявлено, что ингибиторы АПФ способны предупреждать аккумуляцию коллагена и/или эластина на стенке артерий независимо от изменений АД [25,41].

По некоторым данным, длительная терапия ингибиторами АПФ снижает частоту повышенной вариабельности и нарушений циркадного ритма у женщин в постменопаузе [6]. Кроме того, женщины, страдающие климактерическим синдромом, на фоне приема ингибиторов АПФ отмечали снижение потливости, приливов жара, нарушений сна, головокружений [34].

Однако исследования, посвященные влиянию антигипертензивной терапии на АГ у женщин в постменопаузе, весьма немногочисленны.

Таким образом, существуют различия в формировании и течении заболеваний ССС у мужчин и женщин, обусловленные наличием кардиопротективной функции овариальных гормонов в репродуктивном периоде. Установлен факт увеличения частоты таких заболеваний, как ИБС и АГ, у женщин в постменопаузе. В формировании АГ у данного контингента больных определяющую, а подчас и решающую роль играет прогрессирующая гипоэстрогения, оказывая влияние на компоненты метаболического синдрома и эндотелиальную дисфункцию. Отмечен позитивный эффект ЗГТ на отдельные показатели функционального состояния ССС у пациенток с климактерическим синдромом в сочетании с начальными нарушениями кровообращения. Вместе с тем показан недостаточный клинический эффект монотерапии ЗГТ у пациенток с АГ, что предполагает разработку комбинированной терапии с использованием современных антигипертензивных средств.

1. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М., Медицинское информационное агентство. 2001, с. 404–495.

2. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М., Медицинское информационное агентство. 1997, с. 238–240, с. 306–312.

3. Сметник В.П, Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно–сосудистая система. Терапевтический архив 1999г. 71. №10 с 61–65.

4. Genazzani A. R., Gambacciani M.. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy.International menopause society expert workshop. J Climacteric. 2000; 3: 233–240.

5. Staessen JA, Bieniazewski L, Brosens I, Fagard R. The epidemiology of menopause and its association with cardiovascular disease. In Messerli F (ed): Hypertension and Other Cardiovascular Risk Factors After the Menopause. New York, Marsel Dekker Inc. 1995; pp 43–78.

6. Stimpel М., Zanchetti А.,Walter de Gruyter, Hypertension after Menopause Berlin–New York 1997.

7. Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях. Российский кардиологический журнал 2001г. №5 с 69–70.

8. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated «systolic hypertension: Funal results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program» (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255–3264.

9. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. 1988–1991. Hypertension 1995; 25: 305–313.

10. Wilhelmsen L, Bengtsson C, Elmfeldt D, Vedin A, Wilhelmsson C, Tibblin G, Lindqvist O, Wedel H. Multiple risk prediction of myocardial infarction in women as compared with men. Brit Heart J 1977; 39: 1179–1185.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

11. Losordo DW, Estrogen receptors and cardiovascular disease. In: Messeril F.U.ed Hypertension in postmenopausal women. New York: Marsel Dekker Inc; 1996. 13–42

12. Быстрова М.М., БритовА.Н., Горбунов В.М., ЛебедевА.В., Елисеева И.А., Сметник В.П., СластенИ.П. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери– и постменопаузе: гемодинамические эффекты. Терапевтический архив 73 №10 2001г с 33–38.

13. Stevenson J, Crook D, Godsland I. Influence of age and menopause on serum lipids and lipoproteins in healthy women. Atherosclerosis 1993; 98: 83–90.

14. Mellahn EN, Kuller LH, Matthews KA, Kiss JE. Hemostasis factors according to menopausal status and use of hormone–replacement therapy. Ann Epidemiol 1992; 2: 445–445.

15. Nabulsi AA, Folsom AR, White A, et al. Association of hormone–replacement therapy with various cardiovascular risk factors in postmenopausal women. N Engl J Med 1993; 328:1069–1075.

16. Макаров О.В. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии. Рос.мед.журнал 1998. №6. с 26–29.

17. Юренева С.В. Синдром постовариэктомии. Materia Medica. №2(22).1999. С. 3–10.

18. Алиханова З.М, патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии. Акушерство и гинекология. 1996; №1 с11–14.

19. Мануилова И.А. Клиника, патогенез и лечение посткастрационного синдрома. – М., 1980.

20. Дзяк Г.В., Крыжановская Н.К. Дисметаболический постменопаузальный синдром. Журнал Академии медицинских наук Украины 2000г. № 3. с 485–495.

21. Staessen J, Bulpitt CJ, Fagard K, Lijinen P, Amery A. The influence of menopause on blood pressure. J Human Hypertension 1989; 3: 427–433.

22. Godsland IF, Crook D, Walton C, Wynn V, Oliver MF. Influence of insulin resistance, secretion, and clearance on serum cholesterol, triglycerides, lipoprotein cholesterol, and blood pressure in healthy men. Arteriosclerosis and Trombosis 1992; 12: 1030–1035.

23. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. JAMA 1995; 3: 199–208.

24. Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ, et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 332: 1589–1593.

25. Safar ME, Levy BI. The response of large arteries to antihypertensive therapy: I basic concepts. In O’Rourke M, Safar ME, Dzau VJ (eds.): Arterial vasodilation, mechanisms and therapy. Edvard Arnold pub, London, 1993: 149–156.

26. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. (Review) Nature 1993; 362: 801–809.

27. Walton C, Godsland IF, Proudler A, Wynn V, Stevenson J. The effects of the menopause on insulin sensitivity, secretion and elimination in nonobese, healthy women Eur J Clin Invest 1993; 23: 466–473.

28. Ley C, Less B, Stevenson J. Sex– and menopause–associated changes in body fat distribution. Am J Clin Nutr 1992; 55: 950–954.

29. Godsland IF, Walton C, Stevenson JC. Impact of menopause on metabolism. Diamond MP, Naftolin F, eds. Metabolism in the Female Life Cycle. Ares Serono Symposia: Rome 1993; 171–189.

30. Morris AD, Petrie JR, Connell JMC. Insulin and hypertension. J Hypertens 1994; 12: 633–642.

31. Baron AD. Hemodynamic actions of insulin. Am J Physiol 1994; 267: E187–E202.

32. Panahloo A, Andres C, Mohamed–Ali V, Gould MM, Talmud P, Humphries SE, Yudkin JS. The insertion allele of the ACE gene I/D polymorphism. Circulation 1995; 92: 3390–3393.

33. Proudler AJ, Crook D, Godsland IF, Collins P, Rosano GMS, Stevenson JS. Serum angiotensin 1–converting enzyme (ACE) activity in women with cardiological syndrome X: relation with blood pressure, and lipid and carbohydrate metabolic risk markers for coronary heart disease. J Clin Endocrinol Metab 1995; 86: 696–699.

34. Proudler AJ, Ahmed AIH, Crook D, Fogelman I, Rymer JM, Stevenson JC. Hormone replacement therapy and serum angiotensin converting enzume (ACE) activity in postmenopausal women: a possible cardioprotective mechanism. Lancet 1995; 346: 89–90.

35. Somsioe G., Kuhl H., Vermeulen A. et al. Sex steroids and the cardiovascular system: the proceedings of the 1–st Interdisciplinary Workshop, Tubingen, Germany. October 1996; The Parthenon Publishing Group, Carnforth, Lancs, UK.1998, p. 97–201.

36. Reis SE, Gloth ST, Blumenthal RS, Resar JR, Zacur HA, Gerstenblith G, Brinker JA. Ethinyl estradiol acutely attenuates abnormal coronary vasomotor responses to acetylcholine in postmenopausal women. Circulation 1994; 89: 52–60.

37. Mercuro G., Zoncus S, Rosano G. M.C. Mechanism of activity of ovarian hormones. Eur. Heart J. 2000; 2 (suppl G) G7–G14.

38. Stanford JL, Colditz GA. Controversies in science; Hormone–replacement therapy. The benefits of hormone–replacement therapy do not outweigh the increased risk of breast cancer. J NIH Research 1996; 8: 40–41.

39. Жуковский ГС, Константинов ВВ, Варламова ТА, Капустина АВ Артериальная гипертензия:эпидемиологическая ситуация в России и других странах. Рус. Мед. Журнал 1997; 5: 551–558.

40. Modena MG, Molinari R, Muia NJ et al. Double–blind randomised placebo–controlled study of transdermal oestrogen replacement therapy on hypertensive postmenopausal women. Am. J. Hypertens. 2000; 12: 1000–1008.

41. Albaladejo P, Bouaziz H, Duriez M, Gohlke P, Levy B, Safar M, Benetos A. Angiotensin converting enzyme inhibition prevents the increase in aortic collagen in rats. Hypertension 1994; 23: 74–82.