Владимир Иванович Маколкин
Чл.-корр. РАМН, проф. кафедры факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова
В настоящее время положение о факторах риска предусматривает общность таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) во всех ее проявлениях, цереброваскулярных заболеваний, гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии), хронической сердечной недостаточности. Все они в той или иной мере сопровождаются нарушениями обмена веществ. О целесообразности использования бета-адреноблокаторов для лечения артериальной гипертонии (АГ) у пациентов с метаболическим синдромом рассказывает чл.-корр. РАМН, проф. кафедры факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки Владимир Иванович МАКОЛКИН.
Современное понимание существа сердечно-сосудистых заболеваний во многом заключается в более глубоком осмыслении значения нарушений метаболизма. Это дислипидемия, гиперурикемия, но в особенности — патология углеводного обмена, начиная от нарушения толерантности к глюкозе вплоть до развития сахарного диабета (СД) II типа. Как известно, АГ является одним из составных компонентов метаболического синдрома (МС). Согласно критериям Adult Treatment Panel III в модификации Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины РФ, диагноз МС может ставиться, если имеются три из пяти нижеперечисленных признаков:
- абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин 102 см и у женщин 88 см);
- высокий уровень триглицеридов 150 мг/дл (1,69 ммоль/л);
- низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности 39/50 мг/дл, или 1,04/1,29 ммоль/л для мужчин/женщин;
- артериальное давление (АД) систолическое Ћ 130 и/или диастолическое Ћ 85 мм рт. ст.;
- уровень глюкозы в плазме Ћ 110 мг/дл (6,1 ммоль/л).
Метаболический синдром в популяции встречается в 10—24% случаев, однако при его выявлении АГ присутствует более чем у половины больных. В то же время вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, нежели у лиц с нормальной массой тела (данные Фремингемского исследования). Наконец, 70—80% больных СД II типа имеют АГ. Сочетание АГ и метаболических нарушений несет в себе угрозу преждевременной инвалидизации и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, коррекция АД становится первостепенной задачей в лечении больных МС и СД II типа.
Согласно современным представлениям в основе МС и СД II типа лежит инсулинрезистентность с последующим компенсаторным увеличением уровня инсулина в крови (гиперинсулинемия), что вызывает повышение АД посредством нескольких механизмов:
- инсулин повышает активность симпатической нервной системы (СНС);
- инсулин повышает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии;
- будучи митогенным фактором, инсулин усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет и приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
- инсулин блокирует активность Na+, К+-АТФазы и Са++, Mg++-АТФазы, тем самым увеличивая внутриклеточное содержание Na+ и Са++ и повышая чувствительность сосудов к действию вазоконстрикторов, что еще больше повышает ОПСС.
Увеличение ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и дальнейшее повышение АД.
Связь гиперинсулинемии и повышения АД доказывалась еще и фактом большой вероятности развития АГ у здоровых лиц, имеющих гиперинсулинемию.
В развитии АГ при МС несомненно участвует дисфункция эндотелия (ДЭ), развивающаяся в условиях инсулинрезистентности и выражающаяся в снижении секреции оксида азота (NO) и повышении секреции мощнейшего вазоконстриктора — эндотелина-1. Также придается значение лептину — гормону, синтезируемому адипоцитами висцеральной жировой ткани. В настоящее время хорошо известно, что уровень лептина тесно коррелирует с величиной индекса массы тела, АД, содержанием ангиотензина и норадреналина плазмы крови.
При развитии СД II типа часто отмечается поражение органов-мишеней в виде ремоделирования левого желудочка, а также микроальбуминурии, поражения сосудов глазного дна, снижения эластичности и увеличения жесткости сосудов. Лечение АГ у больных МС и СД II типа оправдано не только в связи с ее неблагоприятным воздействием на органы-мишени, но еще и потому, что сама АГ, возможно, имеет прямое отношение к формированию МС и СД II типа и является пусковым механизмом развития этих состояний. Антигипертензивная терапия, таким образом, может рассматриваться как патогенетическая терапия МС и СД II типа.
Антигипертензивный препарат для лечения таких больных должен отвечать следующим требованиям:
- уменьшать реабсорбцию Na+ и воды, не усиливать ДЭ, не активировать СНС;
- эффективно контролировать АД в течение суток, улучшая его профиль;
- обеспечивать защиту органов-мишеней;
- не оказывать отрицательного влияния на липидный, углеводный, пуриновый обмены (т.е. быть метаболически нейтральным).
Учитывая большое участие в патогенезе АГ при МС и СД II типа повышенной активности СНС, применение бета-адреноблокаторов в лечении больных данной категории не только возможно, но целесообразно. Имеющиеся данные убеждают в этом со всей очевидностью. Так, в шести крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях изучено влияние бета-адреноблокаторов на прогноз лечения больных СД II типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Проведенные испытания выявили достоверное снижение риска смертности (относительный риск равен 0,84). Масштабное исследование UKPDS также свидетельствует о благоприятном действии бета-адреноблокатора атенолола при СД II типа. Однако следует учесть, что этот препарат не является метаболически нейтральным, поэтому было бы весьма перспективным использование у больных МС и СД II типа бета-адреноблокаторов, не оказывающих влияния на обмен веществ.
Совершенствование этой группы препаратов (препараты III поколения) привело к созданию неселективного бета-адреноблокатора карведилола и высокоселективного препарата небиволола, обладающих вазодилатирующими свойствами и, возможно, в связи с этим по-иному влияющих на чувствительность тканей к инсулину. В ряде исследований указывается, что карведилол увеличивает чувствительность тканей к инсулину, т.е. снижает инсулинрезистентность. Эту способность карведилола связывают с бета1-адреноблокирующей активностью, которая может быть особенно выражена в сочетании с блокадой бета2-адренорецепторов. Несколько иной механизм снижения инсулинрезистентности у небиволола. Индукция высвобождения этим препаратом NO вызывает периферическую вазодилатацию и повышение утилизации глюкозы периферическими мышцами. Антигипертензивный эффект небиволола и его метаболическая нейтральность у больных МС и СД II типа убедительно продемонстрированы в ряде исследований. В работе, проведенной ВЭНЦ, у больных СД II типа до и после назначения небиволола проводилось определение инсулинрезистентности с помощью клемп-теста. Было показано, что улучшение чувствительности к инсулину происходит у 78,6% больных, получавших небиволол. Отмечено также, что при сочетании СД II типа с ИБС после лечения этим препаратом происходит достоверное снижение индекса нарушения секторальной сократимости левого желудочка сердца. Был сделан вывод о возможности применения бета-адреноблокаторов не менее чем у 80% больных СД II типа (известно, что у стольких больных СД II типа продолжительность жизни определяется наличием ИБС), при этом подобный препарат должен иметь свойства селективного бета1-адреноблокатора и обладать вазодилатирующими свойствами, не связанными с внутренней симпатомиметической активностью. В исследовании РК НПК назначение больным МС небиволола в дозе 5 мг в течение 24 недель привело к достоверному снижению среднего, максимального и минимального систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в дневные и максимального САД и ДАД — в ночные часы. Назначение лишь одного небиволола в качестве антигипертензивного средства позволило достичь целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) у 70% больных, что следует признать весьма удовлетворительным результатом. На фоне приема небиволола уровень глюкозы, определяемый натощак, практически не менялся по сравнению с исходным, в то же время постпрандиальный уровень глюкозы достоверно уменьшился. Липидный спектр не претерпел каких-либо сдвигов за исключением достоверного снижения уровня триглицеридов. Все это свидетельствует о метаболической нейтральности небиволола при назначении больным СД II типа. В другом исследовании проводилось сравнительное изучение антигипертензивной и антиишемической эффективности небиволола и метопролола тартрата у пациентов СД II типа, сочетавшихся с ИБС и АГ. Оба препарата эффективно снижали АД, причем по числу респондеров небиволол превосходил метопролол (78,4 против 66,5%). Оба препарата в равной мере уменьшали вариабельность АД, в большей степени влияя на вариабельность САД за день. Оба препарата отличались метаболической нейтральностью, однако небиволол достоверно снижал уровень триглицеридов (на 19,2%).
Таким образом, отвечая на поставленный вопрос, можно утверждать, что у людей, страдающих СД II типа и МС, можно применять бета-блокаторы, но только высокоселективные, метаболические нейтральные, с дополнительными вазодилатирующими свойствами, каковым является небиволол.
Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник
Главная страница --> 