Нарушения функции внешнего дыхания у больных с хронической сердечной недостаточностью

А.М. Шилов, М.В. Мельник, М.В. Чубаров, С.П. Грачев, П.К. Бабченко

Сердечная недостаточность (СН) – неспособность сердца, как насоса, перекачивать объем крови (МОС л/мин), необходимый для метаболических нужд организма (обеспечение основного обмена). Снижение насосной способности сердца ведет к развитию гипоксемии – раннему и постоянному признаку недостаточности кровообращения, лежащей в основе клинических признаков СН. Выраженность центральной и периферической гипоксемии обусловлены кардиогенной дыхательной недостаточностью, как следствием застоя в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, так и периферическими циркуляторными расстройствами в результате снижения МОС (рис. 1).

Циркуляторная гипоксемия манифестируется цианозом (увеличение восстановленного гемоглобина), в результате увеличения артерио–венозной разницы по кислороду за счет снижения скорости периферического кровотока для максимальной передачи тканям кислорода, как первоисточника аэробного окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток различных органов.

Кардиогенная дыхательная недостаточность – результат вовлечения легкого в патологический процесс при несостоятельности насосной функции сердца, что ведет к ретроградному повышению давления в левом предсердии и облигатно – к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения, формируя капиллярную пассивную легочную гипертензию. В соответствии с уравнением Старлинга – при повышении гидростатического давления в малом круге кровообращения происходит увеличение скорости фильтрации жидкости через микрососудистый эндотелий в легочный интерстиций. Когда жидкость фильтруется быстрее, чем удаляется лимфатической системой, происходит развитие периваскулярного интерстициального, а затем и альвеолярного отека легкого, что усугубляет газообменную функцию легочной ткани (рис. 2). На первом этапе компенсации при повышении интерстициального давления происходит стимуляция J–рецепторов с увеличением объема вентиляции, что способствует увеличению лимфооттока и, как следствие, минимизирует риск прогрессирующего внутритканевого отека и последующегоальвеолярного наводнения [15]. С механической точки зрения задержку жидкости в малом круге кровообращения можно представить, как рестриктивные расстройства, проявляющиеся изменением легочных объемов, уменьшением эластических свойств легочной ткани за счет отека интерстиции, наводнения альвеол – функциональных единиц , что суммарно приводят к снижению газообменной функции легкого [12].

Прогрессивное уменьшение емкости легкого и его растяжимости вызывает рост отрицательного давления в плевральной полости, необходимого для осуществления вдоха, а следовательно, усиление работы дыхания, увеличивая долю от минутного объема сердца, необходимую для энергетического обеспечения механики дыхания. Одновременно рядом исследователей показано, что застой в легком способствует увеличению сопротивления в дистальных дыхательных путях, за счет отека слизистой бронхов и повышение их чувствительности к бронхоконстрикторным стимулам вегетативной нервной системы через ионно–кальцевый механизм на фоне внутриклеточного дефицита магния (рис. 3.) [8,14,15]. Согласно «ионно–кальцевой» гипотезе, механизм бронхиальной обструкции «запускается» через нарушение кальциевого обмена, являющегося «триггером» высвобождения биохимических медиаторов. Раздражение дыхательных путей химическими и фармакологическими веществами ведет к повышению концентрации кальция в цитозолях тучных клеток, базофилов, клеток гладкой мускулатуры бронхов и нервных окончаниях вегетативной нервной системы (в частности, «блуждающего» нерва). В результате этого происходит высвобождение гистамина из тучных клеток, сокращение гладких мышц бронхов, увеличение ацетилхолина в нервных окончаниях, что вызывает усиление бронхоспазма и секреции слизи эндотелием бронхов [4,14,17].

По данным различных авторов, у 40–60% пациентов с различной бронхобструктивной патологией отмечается внутриклеточный дефицит магния (среди пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии – до 70%) [5,11]. В организме человека магний является четвертым, а в клетке – вторым (после калия) по концентрации катионом. Внутриклеточный и внеклеточный магний участвует в регуляции концентрации и перемещении ионов кальция, калия, натрия, фосфатов как внутри клетки, так и вне ее. Одновременно магний в качестве кофактора активизирует более 300 энзимных реакций, участвующих в метаболических процессах организма [6,11]. Магний взаимодействует с клеточными липидами, обеспечивает целостность клеточной мембраны, вступает в конкурентное соотношение с кальцием на сократительных элементах клеток (подавляет взаимодействие актиновых и миозиновых нитей), в митохондриях – усиление процессов окислительного фосфорилирования. Внутриклеточный гомеокинез электролитов (натрий, калий, кальций и т.д.) контролируется магнием через активацию Na – K – Ca –АТФазу, которая является составной частью клеточной и саркоплазматической мембраны (Са–насос). На работу сарколемального Na–K–насоса и Са–насоса саркоплазматического ретикулума затрачивается 30–40% фосфатной энергии, вырабатываемой в митохондриях за счет аэробного окислительного фосфорилирования.

Снижение внутриклеточной концентрации магния приводит к нарушению работы ионных каналов и кальциевого насоса, нарушению внутриклеточного электролитного баланса в пользу избыточного увеличения кальция внутри клетки, что ведет к усилению взаимодействия сократительных элементов гладкой мускулатуры бронхов и угнетению окислительного фосфорилирования в митохондриях. Параллельно с нарушением указанных процессов дефицит магния способствует снижению синтеза белков (подавление внутриклеточной репарации) [13]. В 1912 г. Trendelenburg в опытах с изолированными легкими коров продемонстрировал релаксирующее влияние ионов магния на гладкомышечные волокна бронхов. Аналогичные результаты были получены в экспериментах на морских свинках и крысах в исследованиях Hanry (1940) и Bois (1963) [15,16]. Подобный бронходилатирующий эффект препаратов магния у больных с различными формами бронхообструкции были получены в клинической практике [3,5,14,16,17]. Последние десятилетия клинической практики характеризуются интенсивным изучением роли дефицита магния в патогенезе изолированных сердечно–сосудистых заболеваний и в сочетании с легочной патологией ведущих к развитию различной степени тяжести СН. Накопленный опыт клинических исследований свидетельствует, что в 40–70% наблюдений за больными с СС и легочной патологией имеет место дефицит магния – природного и физиологичного антагониста кальция [6,11,13]. При изучении патогенеза развития ХСН различного генеза клиницисты традиционно акцентируют внимание на нарушения центральной и периферической гемодинамики, не учитывая роль гипоксемии в развитии клинических признаков СН, вызванной обструктивным и рестриктивным повреждениями легкого при нарушении насосной деятельности сердца [14]. Все вышеизложенное послужило поводом изучения функции внешнего дыхания у больных ХСН различного генеза, результаты которого представлены в данной работе.

Было обследовано 100 человек: 20 практически здоровых людей – контрольная группа, 40 больных ИБС и 40 больных ХОБЛ с различной степенью ХСН. Степень сердечной недостаточности и ее функциональный класс (растояние в метрах в течение 6 минут ходьбы) определяли согласно классификации, предложенной Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) в 2001 г. [2]. Диагноз ХОБЛ ставился на основании предложений, представленных программой «GOLD» в 2001 г. [7]. ХОБЛ диагносцировали при наличии кашля с выделением мокроты на протяжении трех месяцев неоднократно в течение двух лет анамнеза заболевания, с наличием факторов риска, способствующих развитию этой патологии (курение, частые респираторные инфекции в детском и юношеском возрасте) [1,3,9,10].

Контрольная группа – 20 пациентов, практически здоровые люди в возрасте от 45 до 58 лет (средний возраст 54,4±2,1 лет) – 14 мужчин и 6 женщин.

Исследуемая группа 1 – 40 больных ИБС: с атеросклеротическим (29 пациентов) или постинфарктным кардиосклерозом (11 пациентов) в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст– 58,6±4,1 лет), из них 31 мужчина, 9 женщин. В исследование были включены больные с II А и с II Б ст., II–III ФК ХСН. В целом по исследуемой группе с II А ст. было 24 больных, с II Б ст. – 16 больных. Исходно ФК ХСН определяли нагрузочной пробой – расстояние, проходимое обычным шагом за 6 минут до появления одышки : II ФК – от 300, но не более 425 метров; III ФК – от 150, но не более 300 метров

Исследуемая группа 2 – 40 больных ХОБЛ 1–2 стадии (по данным спирографии) в сочетании с различными формами ИБС вне периода воспаления со стороны бронхо–легочной системы и ХСН в возрасте от 50 до 60 лет (средний возраст – 57,7±3,9 лет), из них – 28 мужчин, 12 женщин. В целом в исследуемой группе 2 с ХСН II А ст. было 22 пациентов, с II Б ст. – 18 пациентов. Среди пациентов ХОБЛ сопутствующая ИБС – у 13 больных в виде постинфарктного кардиосклероза (32,5%), у 27 (67,5%) – атеросклеротический кардиосклероз. Длительность курения у 35 больных ХОБЛ (87,5%) в среднем составила 24,5±4,1 года. Всем больным, включенным в программу исследования, проводилось ЭКГ, ЭхоКГ, Р–графическое, спирометрическое исследования и оценка кислотно–щелочного баланса крови до начала лечения и перед выпиской из стационара после проведенного лечения. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 21,4±2,7 дней. Больные исследуемой группы 1 (ИБС с ХСН) на фоне стандартной терапии (иАПФ, антиагреганты) получали в стационаре сердечные гликозиды: на первом этапе – первые 2–3 дня внутривенную инфузию оуабаина 0,5 мл в сутки, затем до выписки – дигоксин по 0,125 мг 1–2 раза в день (20 пациентов – подгруппа А). У 20 пациентов ИБС с ХСН (подгруппа Б) к указанной терапии добавляли препараты магния: Кормагнезин 10% 2 г в сутки внутривенно, затем Магнерот – 1–2 г в сутки перорально. Больные исследуемой группы 2 (ХОБЛ с ХСН) получали плановую терапию, включающую отхаркивающие и гипосенсибилизирующие препараты, муколитики с добавлением сердечных гликозидов по вышеописанной методике (20 пациентов – подгруппа А). У 20 больных ХОБЛ с ХСН (подгруппа Б) к плановой терапии добавляли препараты магния – природный антагонист кальция. В группе больных ХОБЛ ? 2–агонисты (формотерол) отменяли за два дня до включения в программу исследования. В зависимости от программы лечения больные исследуемой (ИБС с ХСН) и группы сравнения (ХОБЛ с ХСН) были распределены на две подгруппы в равных количествах по 20 пациентов: подгруппа А – лечение без препаратов магния, подгруппа Б – лечение с добавлением препаратов магния (Кормагнезин 10% 20 мл в/в, Магнерот в таблетках) (табл. 1). Исследование функции внешнего дыхания у больных с СН проводилось с целью выявления особенностей характера изменений механики дыхания легкого при ИБС и ХОБЛ, результаты которых представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, у больных ИБС и ХОБЛ, осложненных СН, имеет место снижение статических (ЖЕЛ л) и динамических (ФЖЕЛ, ОФВ1, л) объемов легкого по сравнению с контрольной группой: в группе больных ИБС ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 соответственно снижены на 48,4%, 46,5% и 48,3% (р<0,01); в группе больных ХОБЛ – на 26,5%, 59% и 61,4% соответственно (р<0,001). Более выраженное снижение ЖЕЛ у больных ИБС, осложненной СН, свидетельствует о преимущественнорестриктивном характере патологии (застой в малом круге кровообращения). При анализе показателей, характеризующих проходимость воздухоносных путей, выявлена следующая особенность: в группе больных ИБС ОФВ1/ФЖЕЛ %, МОС 25–75 и ПСВ снижены соответственно на 3,2%, 4,3% и 13,8% (статистически достоверно по первому порогу вероятности безошибочного прогноза – р<0,05) по сравнению с контрольной группой; в группе больных ХОБЛ аналогичные параметры снижены на 6,1%, 39,2% и 37,8% соответственно (р<0,05±0,01).

Данные показатели исследования свидетельствуют о преимущественном обструктивном характере повреждения крупных воздухоносных путей у больных ХОБЛ (МОС 25–75, л/с снижен на 39,2%), в то время как у больных ИБС нарушение функции внешнего дыхания носит смешанный характер – рестриктивно–обструктивный с преимущественным включением мелких бронхов (ЖЕЛ уменьшена на 26,5%, ОФВ1/ФЖЕЛ% снижено на 3,2%). В таблице 3 представлены результаты исходного исследования газового состава и кислотно–щелочного баланса крови в контрольной и группах больных ИБС и ХОБЛ с СН. Как видно из таблицы, не отмечается статистически достоверного различия в кислородо–транспортной функции крови между контрольной и группами обследуемых больных: Hb в контрольной группе – 134,6±7,8 г/л, в группе больных ИБС – 129,4±8,1 г/л, в группе больных ХОБЛ – 138,6±6,8 (р>0,05). Среди изучаемых групп больных также не получено статистически достоверной разницы по газовому составу артериальной крови (р>0,05). Выявлена статистически достоверная разница по газовому составу венозной крови между контрольной и группой обследуемых больных: парциальное давление кислорода венозной крови – РвО2 мм рт.ст. в группе больных ИБС уменьшено по отношению к контрольной группе на 35,8%, в группе больных ХОБЛ – на 17,6% (р<0,01); парциальное давление углекислого газа – РвСО2 мм рт.ст. увеличено в группе больных ИБС на 10,7%, в группе больных ХОБЛ – на 12,1% (p<0,05). Насыщение и концентрация кислородом венозной крови значительно уменьшены у больных ИБС и ХОБЛ по отношению к контрольной группе: SO2% вен. и КО2 вен. мл/дл в группе больных ИБС снижены соответственно на 43,2% и на 44,7%; в группе больных ХОБЛ – на 40,9% и на 38,8% соответственно (р<0,01). В наших исследованиях функции внешнего дыхания и газового состава артериальной и венозной крови, ЦГ до лечения у больных ИБС (40 пациентов) и ХОБЛ (40 больных), осложненных СН, согласно стадийной классификации ХСН и ФК были получены следующие результаты: – у больных ИБС до лечения нарушения функции внешнего дыхания носят смешанный характер, с преимущественным рестриктивным (застой) поражением легкого; – у больных ХОБЛ нарушения функции внешнего дыхания до лечения также имеют сочетанный характер, но преимущественно с обструктивными процессами в дыхательных путях легкого. Данные выводы основаны на результатах исследования статических, динамических объемов легкого и параметров проходимости крупных и мелких бронхов дыхательных путей: так, в группе больных ИБС ЖЕЛ и ФЖЕЛ были снижены по отношению к контрольным величинам (контрольная группа здоровых – 20 пациентов) на 48,4%, 46,5% соответственно (р<0,001), что указывает на рестриктивную патологию, вызванную застоем крови в легком; ОФВ1С, МОС 25–75 и ПСВ, характеризующие сопротивление мелких и средних бронхов (обструкция), снижены соответственно на 48,3% (р<0,001), 4,3% (р<0,05) и на 13,8% (р<0,01). Констрикция дыхательных путей в данной группе пациентов носит доклинический характер, что манифестируется отсутствием сухих хрипов на выдохе. В группе больных ХОБЛ аналогичные показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижены по отношению к контрольной группе соответственно на 57,2%, 59% (р<0,01); ОФВ1С, МОС 25–75 и ПСВ л/с уменьшены соответственно на 51,4%, 39,2 и на 37,8% (p<0,01). Более выраженные изменения указанных параметров функционального состояния органов дыхания в данной группе больных, по сравнению с больными ИБС, свидетельствуют не только о застойном характере, но и документируют структурное повреждение легкого вследствие предшествующих воспалительных процессов. Нарушение насосной функции сердца, соответствующее IIА–Б стадиям и 2ФК ХСН в группах больных ИБС и ХОБЛ подтверждается снижением ФВ% по отношению к контрольной группе на 29,1%, 27,7% соответственно (р<0,01), со статистически достоверным уменьшением толерантности к физической нагрузке (ходьба 6 минут) на 39,6% в группе больных ИБС и на 41,3% в группе больных ХОБЛ (р<0,01). При анализе газового состава артериальной и венозной крови у больных ИБС и ХОБЛ с СН до лечения по сравнению с контрольной группой выявлены два компонента гипоксемии: кардиогенная дыхательная недостаточность (застой в малом круге кровообращения, обструкция воздухоносных путей) и нарушения периферического кровообращения в результате нарушения насосной функции сердца. Кардиогенная дыхательная недостаточность вследствие застоя в малом круге кровообращения и нарушения газообменной функции легкого, проявляется в наших исследованиях в виде статистически достоверного снижения оксигенации артериальной крови – PаО2 в группе больных ИБС на 15,9% (р<0,01), в группе больных ХОБЛ – на 9,7% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой пациентов. Более выраженная разница снижения насыщения артериальной крови в группе больных ИБС по сравнению с больными ХОБЛ, возможно, вызвана большим накоплением жидкости в интерстиции легкого, снижающей диффузию кислорода, в то время как правожелудочковая недостаточность при ХОБЛ частично «разгружает» малый круг кровообращения.

Циркуляторный компонент гипоксемии , как результат компенсаторного замедления периферического кровотока при СН с целью более эффективной отдачи кислорода периферическим тканям, в группе больных ИБС проявляется увеличением КЭО2 на 119,3%, Grad АВ О2 – на 155,8% (р<0,001) и снижением PвО2 – на 25,8% (р<0,01); в группе больных ХОБЛ: КЭО2 увеличен на 111,2%, Grad АВ О2 – на 156,9% (р<0,01), PвО2 – снижен на 17,6% (р<0,01) по сравнению с контрольной группой.

Улучшение насосной функции сердца способствует уменьшению застоя крови в легком со снижением рестриктивного повреждения, что подтверждается в наших исследованиях увеличением статических и динамических объемов легкого у обследуемых больных ИБС и ХОБЛ с СН к моменту выписки из стационара. В подгруппе А больных ИБС к моменту выписки из стационара произошло статистически достоверное увеличение ЖЕЛ на 12,7%, ФЖЕЛ – на 14% ,ОФВ1 – на 15,5% (p<0,01), в то время как проходимость бронхиальных путей практически осталась на исходном уровне, что указывает на устранение рестриктивного компонента нарушения функции внешнего дыхания, за счет уменьшения застоя в малом круге кровообращения. В подгруппе Б (гликозиды с препаратами магния) одновременно с увеличением ЖЕЛ на 31%, ФЖЕЛ – на 23,7%, ОФВ1 – на 30,3% (p<0,001), зарегистрированыувеличения ОФВ1/ФЖЕЛ на 5,5%, МОС 25–75 – на 6,2%, ПСВ – на 4,5% (р<0,05), что указывает на устранение бронхоспастического компонента за счет бронходилатационного действия магния (рис. 1). У больных ХОБЛ в подгруппе А также отмечено увеличение исследуемых объемов легкого: ЖЕЛ увеличилась на 8,4%, ФЖЕЛ – на 15,4%, ОФВ1 – на 14,9% (р<0,01), без динамики со стороны параметров проходимости верхних дыхательных путей. В подгруппе Б больных ХОБЛ к моменту выписки из стационара (гликозиды, препараты магния) с одновременным увеличением объемов легкого ( ЖЕЛ увеличилась на 19,5%, ФЖЕЛ – на 29%, ОФВ1 – на 40,5% , р<0,001) отмечено статистически достоверное улучшение проходимости бронхов: ОФВ1/ФЖЕЛ увеличилось на 8,3%%, МОС 25–75 – на 28,6%, ПСВ – на 34,2% (р<0,01), что также подтверждает бронходилатирующий эффект препаратов магния. Как видно из рисунка 1, наилучший терапевтический эффект в показателях функции внешнего дыхания был достигнут у больных ХОБЛ, где в программу лечения СН были добавлены препараты магния, за счет устранения бронхообструктивного и рестриктивного (застой) компонентов. Компенсация нарушенных функций насосной деятельности сердца и внешнего дыхания суммарно привели к улучшению газового состава крови. В подгруппах А и Б больных ИБС, при стабильном уровне гемоглобина к моменту выписки из стационара, насыщение артериальной крови – РаО2 соответственно возросло на 12,1% и на 14,9% (р<0,01) с одновременным уменьшением РаСО2 на 8,2%, на 13,6% (р<0,01), что свидетельствует об улучшении газообменной функции легкого. Улучшение периферического кровотока в результате нормализации насосной деятельности сердца в наших исследованиях документируется уменьшением GradАВО2 и КЭО2 в подгруппах А и Б больных ИБС соответственно на 9%–11% и на 25%–26% (р<0,01) (рис. 2). В подгруппах А и Б больных ХОБЛ к моменту выписки из стационара на фоне проведенной терапии отмечена статистически достоверная аналогичная динамика со стороны газового состава артериальной и венозной крови: РаО2 увеличилось на 9,15% и на 15,4% (р<0,01), РаСО2 уменьшилось на 6,1% и на 5,6% (р<0,05); GradАВО2 и КЭО2 соответственно уменьшились на 5%–7% и на 7%–9% (р<0,05) (рис. 3). Более выраженная положительная динамика в газовом составе артериальной и венозной крови получена в подгруппах Б больных ИБС и ХОБЛ на фоне проводимого лечения СН, вследствие суммарного воздействия гликозидов (улучшение насосной функции сердца – положительный инотропный эффект) и препаратов магния (бронходилатирующий и вазодилатирующий эффекты) на дыхательную и СС системы. Улучшение газообменной функции легкого, насосной деятельности сердца, центральной и периферической циркуляции суммарно увеличили толерантность к физической нагрузке у больных ИБС и ХОБЛ к концу пребывания в стационаре: в подгрупах А и Б больных ИБС толерантность к физической нагрузке (количество метров при ходьбе в течение 6 мин) статистически достоверно возросла соответственно на 9% и на 17% (р<0,01), в подгруппах А и Б больных ХОБЛ толерантность к физической нагрузке увеличилась на 14% и 19,7% (р<0,01) (рис. 4). Рисунок 4 наглядно иллюстрирует более высокую терапевтическую эффективность комбинации сердечных гликозидов с препаратами магния за счет их суммарного воздействия на сердечно–легочную системы. В результате проведенного лечения и компенсации дыхательной и сердечной недостаточности в группе больных ИБС клинические признаки IIБ ст СН отсутствовали, в то время как до лечения они имели место в 40% наблюдений, в 50% в целом по всей группе клинические признаки СН были расценены, как I ст. с 1ФК. В группе больных ХОБЛ клинические результаты лечения в виде компенсации кровообращениятакже свидетельствовали об устранении симптомов соответствующих IIБ ст. СН (в 45% наблюдений) до лечения, с переходом в I ст. СН в 47,4% наблюдений. Подобная динамика в стадиях СН явилась результатом улучшения насосной деятельности сердца, улучшения газообменной функции легкого и улучшения периферического кровообращения, что было представлено выше. Таким образом, все вышеизложенное позволяет предположить, что при развитии клинических признаков СН в результате несостоятельности насосной деятельности сердца, необходимо учитывать рестриктивные (застой крови в легком – отек интерстиция и «наводнение» альвеол) и обструктивные (бронхоспазм) компоненты нарушения функции внешнего дыхания, ведущие к снижению газового обмена и кислородо–транспортной роли крови, с нарушениями периферического кровообращения. Выраженность этих нарушений определяет стадии СН и ФК. Включение в программу лечения препаратов магния способствует более эффективному купированию клинических признаков СН с переводом в менее тяжелую стадию СН, за счет удаления застоя в легком и снятия бронхообструкции. Улучшение насосной деятельности сердца, газообменной функции легкого суммарно улучшают периферический кровоток и передачу кислорода перфузируемым органам, что документируется увеличением толерантности к физическим нагрузкам.

Литература

1. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни лёгких . Федеральная программа // Consilium medicum.–2002.–Том 2.–№ 1
2. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности // Сердечная Недостаточность.–2001.–Том 2.–№6.–С. 249–250
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Глава 14. Лекарственные средства, применяемые при бронхообструктивных заболеваниях лёгких
4. Бессонова Л.О., Хомякова С.Г. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11–15 ноября 2002. Сульфат магния в лечении ХОБЛ у пожилых людей // Пульмонология, 2002
5. Биджани Х., Могадамния А.А., Ислами Халили Е. Внутривенное применение сульфата магния в лечении больных тяжёлой бронхиальной астмой, не отвечающих на традиционную терапию // Пульмонология 2003,
Том 13, №6
6. Вёрткин А.Л., Вилковысский Ф.А., Городецкий В.В. Применение магния и оротовой кислоты в кардиологии // Методические рекомендации. Москва, 1997
7. GOLD – новая международная программа по ХОБЛ // Русский Медицинский Журнал.–2001.–12.–№4.–С.509
8. Дворецкий Л.И. Инфекции и хроническая обструктивная болезнь лёгких // Consilium medicum.–2001.–т. 3–№12.–С. 587–594
9. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Лещенко И.В. Алгоритм лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Русский Медицинский Журнал.–2004
10. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни лёгких // Русский Медицинский Журнал.–2003.–Том 11.–№4.–С.160–163
11. Святов И.С. Магний в профилактике и лечении ишемической болезни сердца и её осложнений. Доктор. Диссертация, 1999.
12. Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких // Пульмонология, избранные вопросы.–2001.–№2.–С. 1–9
13. Altura BM, Altura BT. Magnesium ions and contraction of vascular smooth muscle: relationship to some vascular disease. Fed Proc 1981; 40:2672–9
14. Brunner EH, Delabroise AM, Haddad ZH: Effect of parenteral magnesium on pulmonary function, plasma cAMP and histamine in bronchial asthma. J Asthma 1985. 22:3–11
15. Buller NP, Poole–Wilson PA. Mechanism of the increased ventilatory response to exercise in patients with chronic heart failure. Br Heart J 1990;63:281–283
16. Dominguez LJ, Barbagallo M, Di Lorenzo G et al. Bronchial reactivity and intracellular magnesium: a possible mechanism for the bronchodilating effects of magnesium in asthma. Clinical Science 1998; 95:137–142
17. Fiaccadori E, Del Canale S, Coffrini E, et al. Muscle and serum magnesium in pulmonary intensive care unit patients. Crit Care Med 1988;16:751–60.