Анальгезия послеоперационного периода

Профессор Н.Е. Буров
РМАПО

Введение

Не существует точного определения боли. В обычной лечебной практике это интегрированное понятие, включающее ощущение болевых, ноцицептивных раздражений (от лат. noceo - повреждаю, percepcio - восприятие) эмоционального дискомфорта, вегетативных нарушений и функциональных расстройств.

В мире ежедневно от болей страдают более 3,5 млн. человек. Из них более 80% пациентов нуждаются в антиболевой терапии. Что касается острой физической боли, которая характерна для послеоперационного периода, то в антиболевой терапии нуждается практически каждый пациент.

Послеоперационная анальгезия является одним из важнейших компонентов в системе общей интенсивной терапии хирургического больного, создающих условия комфортности пациентам. При этом обезболивание является проявлением не только гуманного отношения к больному, но и следствием более глубокого понимания механизмов боли, как интегрального фактора отрицательного воздействия на основные функциональные показатели организма и возможного отягощения течения послеоперационного периода.

Вместе с тем разработка наиболее оптимальных вариантов послеоперационной анальгезии является одной из актуальных социально-экономических задач медицины, сдерживающих рост наркомании.

В зависимости от локализации и характера повреждений пациент может испытывать соматическую или вис церальную боль, или и ту и другую вместе.

Соматическая боль передается через миелиновые А-волокна, которые подразделяются на: альфа; бета; гамма и дельта-волокна. Одни из них толстые и характеризуются быстрым проведением импульсов (до 100 м/с). Другие – более тонкие, с выраженным снижением функции проводимости. Каждая из них несет специфическую функцию в передаче болевой, тактильной, температурной рецепции, а также афферентной и эфферентной импульсации с опорно-двигательного аппарата.

Тонкие миелиновые В-волокна несут преганглионарную функцию автономной нервной системы (симпатической и парасимпатической) и обеспечивают вазомоторную, висцеромоторную и пиломоторную реакции.

Немиелиновые С-волокна мельчайшего диаметра имеют низкую скорость проведения импульсов, несут постганглионарную функцию вегетативной н.с., а также воспринимают тупую, точечную механическую, химическую и температурную стимуляцию.

После операции, а также при открытых или закрытых повреждениях в тканях образуется много различных «гуморальных продуктов боли», местных биохимических трансмиттеров болевого восприятия (алгогенов), включая такие как: ионы К⁺, Н⁺, серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, возбуждающие аминокислоты, субстанция Р (пептиды), лейкотриены, а также продукты жизнедеятельности клеток белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины), выступающие не только как алгогены, но и как маркеры воспалительного ответа. Перечисленные трансмиттеры, действуя местно, усиливают болевое восприятие [8].

Таким образом, можно представить себе такую картину, что ноцицептивные раздражения с периферии, устремляются мощным потоком афферентных импульсов по проводящим системам в вышестоящие нервные структуры. При этом механическое повреждение тканей формирует не только поток электрических раздражений, но и организует участие нейромедиаторов боли одновременно в формировании воспалительной реакции, так называемого «синдрома системного воспалительного ответа» (SIRS).

Соматическая болевая стимуляция передается в задний рог спинного мозга по миелинизированным А-волокнам и по немиелинизированным С-волокнам. Висцеральная боль формируется из раздражения париетальных и висцеральных листков грудной и брюшной полостей. Импульсы от них идут по безмиелиновым С-волокнам, чувствительным к рассечению, сдавлению, растяжению, перемещению или к ишемии. Висцеральная импульсация достигает задних корешков спинного мозга через симпатические и парасимпатические ветви и солнечное сплетение.

Характер боли из указанных областей носит тупой, разлитой характер, трудно локализованный. Известно, что внутренние органы менее чувствительны к рассечению. Одновременно при формировании ноцицепции в зонах вегетативной иннервации возникают так называемые вегеталгии, сопровождающиеся дурнотой, бледностью, обмороком, падением АД, нарушением потоотделения, пиломоторным рефлексом кожи, спазмом периферических сосудов. По мере присоединения местной воспалительной реакции боль становится локализованной. Хирургам хорошо известно, что в начале заболевания при остром аппендиците боль разлитая, а по мере формирования воспалительного очага – боль становится локализованной.

Таким образом, на нейроны заднего рога, в пластины Рекседа желатинозной субстанции спинного мозга, как в первую релейную станцию, передаются кожные, мышечные, суставные и висцеральные афференты и, моделируясь там, направляются к центральным структурам головного мозга в виде потока восходящей информации уже иного качества. Предполагается участие здесь таких трансмиттеров, как субстанция Р, соматостатин, холецистокинин, серотонин, энкефалин ГАМК, ангиотензин и др. [8].

Ноцицептивные раздражения, поступающие из различных областей тела, модулируются в задних рогах спинного мозга, передаются по восходящей системе боли по спиноталамическому или спиноретикулоталамическому пути в ядра таламуса, гипоталамуса, лимбическую систему и к чувствительной коре, где осуществляется перцепция и развивается не менее сложная системная реакция ответного реагирования. Система ответного реагирования в живом организме представлена нисходящей антиноцицептивной системой.

Эту систему формирует кора, подкорковые структуры и нейротрансмиттеры нисходящей системы. Нисходящий ингибиторный путь боли начинается в коре головного мозга и заканчивается в дорзальных рогах спинного мозга.

К медиаторной группе нисходящей проводящей системы относятся моноамины, включающие аминокислоты (глицин), катехоламины, серотонин.

К анальгезирующим пептидам относятся эндорфины, соматостатин, кальциотонин. Опиатные рецепторы располагаются в нейронах задних рогов спинного мозга, в ретикулярных ядрах ствола, таламусе, лимбической системе. Обнаружен целый ряд нейропептидов – специфических лиганд, обладающих морфиноподобным действием на эти рецепторы (эндорфины, энкефалины) и блокирующих процесс передачи боли [8].

В жизни действительно имеется много примеров, когда острота и интенсивность боли может быть ослаблена активацией высших центров коры головного мозга, психоэмоциональным возбуждением, выбросом катехоламинов, а также сугестивным воздействием, внушением, гипнозом.

Наличие антиноцицептивной системы дает теоретическое обоснование таким методам послеоперационного обезболивания, как центральная электроанальгезия, чрескожная электронейростимуляция, которые обеспечивают стимуляцию антиноцицептивных сруктур нервной системы физиологическими параметрами тока. Другие методы, например, антипсихотические способы воздействия, повышают уровень серотонина в дорзальном роге и этим снижают передачу боли.

Таким образом, в живом организме постоянно взаимодействуют две системы: болевая и антиболевая. Головной мозг играет ключевую роль в формировании боли и ответной реакции на боль включением антиноцицептивной системы.

Однако проявление естественной антиноцицептивной защиты в реальной жизни отстает по скорости, темпу и силе от развития острой болевой реакции при травме, которая возникает в результате каскада ноцицептивных раздражений. Клинически это выражается в развитии острого болевого синдрома. И в этой острой своей фазе ощущение боли может быть опасным. В этот период болевого стресса организм мобилизует все функциональные, нейрогуморальные и метаболические механизмы на борьбу с болью. Так оно и должно быть в интересах сохранения жизни. Если при острой травме преобладала бы антиноцицептивная система, то мы были бы несчастными людьми. Мы носили бы раны и флегмоны, незаживающие язвы, ушибы и переломы, не чувствуя боли. Но природа распорядилась так, что она снабдила организм механизмом болевого восприятия для того, чтобы боль оказалась «сторожевым псом здоровья». При малейшем восприятии боли люди стараются приобрести покой, обращаются к врачу или принимают лекарственные средства.

В этой связи задача современной медицины и анестезиологии, в частности, состоит в том, чтобы оказать первую «помощь» в периоде острой боли и периоде функционального дисбаланса двух проводящих систем путем применения обезболивающих средств и устранения так называемых вторичных признаков боли, которые проявляются дисфункцией со стороны различных органов и систем и, в первую очередь, изменением функции дыхания и кровообращения, нейрогуморальной системы и метаболизма.

Экскурс в область нейрофизиологии боли сделан для того, чтобы подчеркнуть, что лечение болевых синдромов – задача сложная. Современная анестезиология располагает в настоящее время скромной возможностью целенаправленного воздействия на сложные механизмы болевого восприятия, на различные звенья проводящих путей, чтобы защитить пациента от острого болевого синдрома, связанного с травмой или оперативным вмешательством.

Исходя из механизма возникновения боли и ее распространения становится очевидным, что сегодня в анестезиологии и медицине нет универсального метода для устранения боли: каждый фармакологический препарат или метод обезболивания способен оказывать влияние лишь на те или иные звенья проводящей системы.

Поэтому самым перспективным сегодня является комбинированная анестезия с множественными точками воздействия на проводящую систему боли. Если речь идет об общей анестезии, то для ее полноты защитного действия следует, кроме использования основного анестетика (газового, парообразного, внутривенного), применять анальгетики периферического действия, например, ацетилсалициловую кислоту, ингибитор простагландина Е₂, который является сильнейшим трансмиттером боли и участвует в активации местного воспалительного процесса. При сложных травматических операциях – сочетать общую анестезию с проводниковыми или местными блокадами с применением местных анестетиков. Для ингибиции кининогенеза и улучшения органного кровотока целесообразно включать апротинин. Для лучшей и более полной защиты от ноцицептивной стимуляции – применение опиатов, обеспечивающее, при определенной методике, не только интраоперационную, но и послеоперационную защиту [5,6]. Положительные результаты получены также при интраоперационном применения такого адренопозитивного средства как клонидин, улучшающего периферический и мозговой кровоток, потенцирующий действие анестетиков и наркотиков [6]. Хорошо зарекомендовали себя в анестезиологии и ганглиолитики (пентамин, бензогексоний), обеспечивающие благоприятные условия для объемного кровотока в тканях.

Таким образом, современные методы анестезии при хирургических операциях обеспечивают достаточно эффективную защиту. Они способны оказывать существенное тормозящее влияние не только на ноцицептивную симуляцию, но и сдерживать каскад местной воспалительной реакции.

На этом примере видны перспективы благоприятного влияния анестезиологических и обезболивающих средств в сочетании с применением мощных антибиотиков на обратное развитие первичного воспалительного ответа. Все вышесказанное относится к интраоперационной ситуации и входит в компетенцию лишь специалистов–анестезиологов.

Что касается анальгезии послеоперационного периода, то принцип комплексной медикаментозной коррекции болевого синдрома должен оставаться неизменным.

Какие же рекомендации можно дать в плане выбора метода лечения острой послеоперационной соматической боли у пациентов, например, онкологического, неврологического, терапевтического или хирургического профиля?

Прежде всего при выполнении послеоперационной анальгезии врачи должны придерживаться ряда общих принципов:

1. Лечение должно быть по возможности этиопатогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.

2. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения АД, расстройства ритма).

3. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.

4. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента [6].

5. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома боли при неустановленной причине боли недопустимо.

При выполнении этих общих принципов каждый врач должен:

Во-первых, знать фармакодинамику основного ассортимента обезболивающих средств. Арсенал этих средств невелик и перечень наркотических и ненаркотических средств приводится в таблице 1.

Во-вторых, знать фармакодинамику основных адьювантных средств. Как видно из таблицы 2, они представлены кортикостероидами, которые укрепляют клеточные мембраны, антидепрессантами при тревожно-мнительных состояниях, противосудорожными средствами (при эклампсии, эпилепсии, гипертонусе), нейролептиками, транквилизаторами, антигистаминными, седативными средствами.

В-третьих, при лечении болевого синдрома врач должен оценить интенсивность боли и в зависимости от этого применять единую тактику. Для оценки интенсивности боли в литературе предлагается много различных методов, но в обычной практике пользуются следующей простой шкалой:

Шкала оценки интенсивности боли

Таким образом, с учетом интенсивности боли и фармакодинамики ненаркотических, наркотических и адъювантных средств можно рекомендовать к применению в каждом хирургическом или реанимационном отделении следующую трехступенчатую схему обезболивания (табл. 3).

При слабой боли принято назначать ненаркотические анальгетики в сочетании с адъвантными препаратами. В таблице дается перечень ненаркотических анальгетиков, который рекомендован в 1986 году ВОЗ и дополненный в настоящее время, как альтернативный вариант с учетом появления новых средств [5,6]. При этом широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, пироксикам и др.). Указанные ненаркотические анальгетики периферического действия давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болей. Механизм действия их состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда предшественников простагландинов.

Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают лихорадку, отек тканей, боль, расширение сосудов. Назначение указанных средств способствует торможению или полному устранению воспалительной реакции. В последние годы в этой группе синтезирован препарат кеторолак-трометамин, который, кроме антивоспалительного действия, обладает значительным обезболивающим эффектом.

Кеторолак-трометамин – один из препаратов пиролуксусной кислоты. Это анальгетик короткого действия. Анальгезия наступает через 10 мин. и длится примерно 6 часов. Время полувыведения кеторолака составляет 5-6 часов. Нагрузочная доза 60 мг в/м. Через каждые 6 часов вводится 30 мг препарата. Лицам старше 65 лет дозы уменьшаются наполовину. Препарат не имеет побочных реакций, свойственных опиоидам, он не угнетает дыхание, не снижает моторику ЖКТ, и к нему не наступает привыкания и зависимости [5,6,8]. Нестероидные противоспалительные препараты успешно применяются в послеоперационной анальгезии. Ректальные свечи с индометацином, парацетамолом могут быть хорошим дополнительным анальгетиком для больных после операции в абдоминальной хирургии.

При этом необходимо учитывать побочные свойства периферических анальгетиков. Они могут вызвать гастропатию, изъязвление слизистой желудка, гипокоагуляцию (за счет снижения агрегации тромбоцитов), аллергические реакции.

При умеренной боли препаратом выбора остается трамадол (Трамал), который может сочетаться с ненаркотическими анальгетиками и адъювантной симптоматической добавкой.

Трамадол гидрохлорид (Трамал) – синтетический ненаркотический опиоид средней силы действия, уступающий морфину по анальгетическому потенциалу (1:5-1:10), но лишенный побочных эффектов, свойственных опиатам. Он не является наркотиком, характеризуется крайне низкой степенью привыкания, что является его существенным преимуществом.

Механизм действия Трамала связан с опиоидной, адренергической и серотонинергической системами ЦНС. Кроме непосредственного действия на мю-опиатный рецептор, Трамал ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Препарат выпускается в виде различных лекарственных форм. После в/в введения болеутолящий эффект развивается в течение 5 мин., при энтеральном – в течение 30-40 мин. и сохраняет свое действие до 9 ч. Доза препарата – 100-200 мг на 70 кг массы тела. Трамал не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевых путей. Из побочных эффектов в ближайшем послеоперационном периоде могут отмечаться тошнота, головокружение, сухость во рту, однако эти реакции на являются продолжительными и, как правило, не требуют отмены препарата [5,6]. Для усиления анальгетического действия Трамал может сочетаться с индометацином, диклофенаком (в свечах), кеторолаком и седативными препаратами. При этом достигается достаточная анальгезия, без отсутствия побочных эффектов, связанных с приемом наркотических анальгетиков.

При сильной боли назначается анальгетик центрального действия (морфин, тримепередин, бупренорфин и др.) в сочетании с ненаркотическими и адъювантными средствами. Промежуточное положение между ненаркотическим средством трамадолом и бупренорфином, промедолом занимает новый отечественный опиоид – проксидол. Его можно применять защечным способом: после рассасывания таблетки (порошка) через 15 мин наступает выраженное обезболивание и наркотический сон.

Одним из хорошо известных анальгетиков, применяемых в анестезиологии является буторфанол тартрат.

Буторфанол тартрат является агонистом каппа- и слабым антагонистом мю-опиатных рецепторов. В результате взаимодействия с каппа-рецепторами у морадола сильно выражены анальгетические свойства и седация, а в результате антагонизма с мю-рецепторами буторфанол ослабляет основные побочные эффекты морфиноподобных анальгетиков и более благотворно действует на дыхание и кровообращение. По своему анальгетическому потенциалу он уступает морфину, но превосходит действие тримепередина. Буторфанол в дозе 0,07 мг/кг в/м не оказывает отрицательного действия на тонус и моторику ЖКТ, является препаратом выбора после операции в абдоминальной хирургии. Он может применяться также в порошке, и таблетках через рот. Не вызывает физической и психической зависимости и не внесен в реестр наркотических веществ, находящихся под международным контролем.

При более сильных болях назначается бупренорфин.

Бупренорфин – полусинтетический анальгетик, является частичным агонистом мю- и антагонистом каппа- опиатных рецепторов. По анальгетической активности он в 20-40 раз превосходит морфин, выпускается в ампулах по 0,3 и 0,6 мг. Длительность действия буторфанола при в/м введении – до 6 час. Он не оказывает заметного влияния на гемодинамику, депрессия дыхания менее выражена, чем у морфина. Побочные эффекты проявляются в седации, сонливости и тошноте. Возможен сублингвальный путь введения препарата в дозе 0,2-0,4 мг. Бупренорфин не оказывает влияния на моторику ЖКТ и может быть препаратом выбора после абдоминальных операций.

Такова принципиальная схема послеоперационного обезболивания и лечения болевых синдромов, принятая в нашей стране и зафиксированная в нормативных документах Фармкомитета (Э.А. Бабаян, 2000).

Применительно к хирургическим операциям различного объема можно рекомендовать следующие методы послеоперационного обезболивания, которые представлены в таблице 4.

После внеполостных операций преимущественно назначается Трамал, который назначают совместно с одним из препаратов НПВП – с диклофенаком или кеторолаком.

После операций среднего объема назначается трамал с аспизолом (антивоспалительным и антиагрегационным средством), дополнительно назначается ингибитор кининогенеза – апротинин для снижения болей, отека тканей, для улучшения органного кровотока, профилактики фибринолиза.

После больших абдоминальных и торакальных операций назначается Трамал, буторфанол, морадол, промедол в качестве обезболивания одновременно в сочетании с аспизолом, апротинином и клонидином (0,05-0,1 мг п/к 2-3 раза в сутки) как специальным компонентом послеоперационного и интраоперационного обезболивания, значительно повышающим антистрессовую защиту больного, потенцирующим действие анальгетиков, вызывающим вазоплегию и снижающим гипердинамию.

Примерный график фармакотерапии для внесения в протокол медицинской или реанимационной карты приводится в таблице 5. Обезболивающее средство назначается 4 раза – в 7, 12, 17, 22 часа, нестероидные противовоспалительные препараты 3 раза – в 9, 14, 21 час, транквилизатор – 1 раз на ночь в 22 часа [6].

Однако в современной хирургической клинике, кроме фармакологических методов обезболивания, в послеопарационном периоде нашли широкое применение проводниковые виды местной анестезии.

В связи с новой технологией наибольшее признание получила пролонгированная эпидуральная и сакральная анальгезия с использованием нового поколения анестетиков, которые успешно применяются для создания послеоперационной анальгезии в урологии, эндоурологии, гинекологии, травматологии, хирургии органов брюшной полости. Вместе с назначением седативных препаратов проводниковая анальгезия создает физический и психологический комфорт пациенту, позволяет ему эффективно дышать, откашливать мокроту, активизировать свое положение в кровати.

При этом эпидуральный блок оказывает лечебный эффект в борьбе с парезом и атонией кишечника в связи с его симпатолитическим действием. Через 2-3 суток после ослабления острой боли катетер удаляется из эпидурального пространства. При необходимости он может быть оставлен на более длительные сроки до 2-3 мес.

Начиная с 70-х годов ХХ века, в нашей стране и за рубежом нашли широкое применение методы эпидурального введения морфина в минимальных дозах (2-5 мг), который при однократном введении обеспечивал анальгезию в течение 16-24 часов.

Практические наблюдения показали, что при правильном выборе дозы и частоты введения наркотических препаратов техника пролонгированной анальгезии является безопасной и легко переносится пациентами даже пожилого и старческого возраста при наличии выраженной сопутствующей патологии со стороны органов дыхания и кровообращения [1,2,3,4,7].

Побочные эффекты микродоз морфина при эпидуральном введении менее выражены, но могут также проявляться в виде тошноты, кожного зуда, задержки мочеиспускания, седации. Умеренная депрессия дыхания в виде уменьшения частоты дыхания возникает обычно через 6-8 часов с момента эпидурального введения препарата. Однако величина ДО увеличивается и МОД не изменяется, и пациенты в послеоперационном периоде самостоятельно переходят в стойко компенсированное состояние газообмена [1,2,3].

В последние годы в хирургии стала более широко применяться методика интраплевральной регионарной анальгезии после операций в грудной и абдоминальной хирургии. В основе механизма анальгезии лежит односторонняя или двусторонняя невральная блокада соматических межреберных нервов и симпатическая блокада. Техника ее проста и состоит в плевральной пункции и введении местного ангестетика бупиваканы – (0,5% раствора 20-30 мл). Анальгезия наступает быстро и достигает максимальной выраженности через 30 мин. Продолжительность анальгезии 3-5 час. Для пролонгации анальгезии допустимо применение продолжительных капельных внутриплевральных инфузий препарата в течение 8 часов. Артериальной гипотензии при правильно выбранной дозе, не бывает. Возможно появление симптома Горнера (миоз, птоз, энофтальм) на стороне блокады [8].

Показанием к интраплевральной регионарной блокаде являются операции в верхнем этаже брюшной полости, множественные переломы ребер, болевой тормоз дыхания и кашля. Недостатком является односторонность блокады, возможная блокада диафрагмального нерва, низкая эффективность блокады при наличии плевральных сращений, возможны осложнения в виде пневматоракса.

Таким образом, анальгезия послеоперационного периода является важным компонентом интенсивной терапии хирургического больного. Устранение боли является не только проявлением акта гуманизма, но и непременным условием нормализации витальных функций, сохранения нейрогуморального статуса и метаболизма. В обычных по материальному обеспечению средне-обеспеченных стационарах послеоперационная анальгезия может быть проведена в виде рекомендуемых выше схем, за счет рационального использования фармакологических препаратов. Процесс упорядочения фармакологических методов обезболивания предупреждает рост внутрибольничной наркомании у больных с длительным болевым синдромом.

В специализированных стационарах с налаженной и хорошо функционирующей анестезиолого-реанимационной службой послеоперационная фармакологическая анальгезия может быть дополнена специальными анестезиологическими методами, применением регионарных проводниковых блокад, электрофизиологических и психосугестивных методов анальгезии, которым обучен персонал этого отделения и где имеются условия для их технического выполнения.

1. Акопян А.А., Буров Н.Е., Карпенко В. Состояние функции внешнего дыхания у лиц пожилого и преклонного возраста при эпидуральной анестезии с применением центральных аналгетиков 3-й съезд анестезиологов и реаниматологов., Рига.,1983.,290-291.

2.. Буров Н.Е.. Оценка эпидуральной аналгезии пломбированной смесью морфина при операциях тазобедренном суставе у больных пожилого и старческого возраста. В сб: Регионарная анестезия и аналгезия. .М. 1987.,84-87.

3. Буров Н.Е., Акопян А.А., Расулов М.Ф., Гасанов Б.И., Карпенко В.В.. Послеоперационная региональная аналгезия в урологии и ортопедии-травматологии. // Анестез.и реаниматол., 1988.,1.,45-47.

4. Губаев С.З., Буров Н.Е.. Сакральная анестезия при эндоурологических операциях на мочевом пузыре и уретре // Альманах МНОАР.1999.,29.

5. Осипова Н.А., Петрова В.В., Ветшева М.С. и др. Синтетические опиоиды в онкохирургии. //Пособие для врачей. М.1997.

6. Осипова Н.А.. Порядок и сроки назначения наркотических аналгетиков.// Методические указания.М.2001.

7. Расулов М.Ф., Буров Н.Е., Седых Е.И.. Оценка показателей гемодинамики и гормонального фона, как критериев эффективности различных вариантов пролонгированной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде. //Вестник АМН СССР, 1986.,6.,57-59.

8. Ферранте М., Вейд Бонкор Т.Р.. //Послеоперационная боль (пер. с англ.) М.М.1998, с.77,131.