Миграция эпидурального катетера как одна из основных причин неадекватной эпидуральной анальгезии: состояние проблемы и способы ее решения

А.М.Овечкин, ММА им. И.М.Сеченова; И.А.Карпов, С.В.Люосев
Национальный медико-хирургический Центр МЗ РФ

В последние годы существенно возросла частота использования эпидуральной анестезии / анальгезии (ЭА) как в качестве компонента интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии, так и для послеоперационного обезболивания, достигаемого длительной инфузией местных анестетиков (МА) в эпидуральное пространство. В развитых странах доля эпидуральной и спинальной анестезии в структуре анестезиологических пособий достигает 35-40%. Значительно увеличилась популярность применения ЭА в тех областях хирургии, где до недавнего времени она практически не использовалась – торакальной, кардиохирургии, детской хирургии.

Основной причиной «экспансии» ЭА, без сомнения, является возросшее понимание ее положительной патофизиологической сущности, позволяющей не только существенно повысить адекватность анестезии / анальгезии, но и оказывать значительное влияние на течение послеоперационного периода за счет подавления компонентов хирургического стресс-ответа (Hollmann, Kehlet).

Кроме того, появление новых местных анестетиков, совершенствование технологий и материалов, из которых производятся расходные материалы для ЭА (иглы, катетеры, бактериальные фильтры) значительно повысило ее безопасность. В то же время, при отсутствии серьезных неврологических и инфекционных осложнений, сохраняется определенный процент технических проблем проведения ЭА, к которым относят: исходное неправильное размещение или последующую миграцию эпидурального катетера (ЭК), образование узла, отрыв части ЭК, случайную пункцию мозговой оболочки и некоторые другие.

Следует отметить, что миграция ЭК может явиться причиной достаточно серьезных осложнений ЭА, таких, как случайное внутрисосудистое введение МА, а также тотальный спинальный блок при пенетрации катетером твердой мозговой оболочки. Катетер может покинуть эпидуральное пространство через боковое межпозвонковое отверстие, что обусловит развитие одностороннего блока, т.е. приведет к неадекватной анальгезии.

По мнению различных авторов, частота неадекватной ЭА варьируется от 6 до 8% (Curatolo M, 1995, Witkowski T., 1998), а среди страдающих ожирением, по некоторым данным, может достигать 42% (Hood., 1993). Одной из основных причин неэффективности ЭА считают смещение исходно правильно установленного ЭК (Webster S., 1986, Gartrell P., 1992).

Предложены различные способы крепления катетеров. К ним относят:

a) фиксацию катетера бумажным пластырем (стандартный вариант),
b) туннелизацию катетера под кожу спины,
c) использование специальных устройств, фиксирующих катетер.

Однако до сих пор нет единого мнения о преимуществах и недостатках того или иного метода фиксации ЭК. В связи сэтим нами было предпринято собственное исследование эффективности крепления ЭК при помощи современных фиксирующих устройств.

Материал и методы исследования.

Первоначально на 12 добровольцах, разделенных на 2 группы по 6 человек, были выполнены экспериментальные исследования эффективности крепления катетера при помощи фиксирующего устройства «Lockit», состоящего из самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки (SIMS Portex), а также самоклеющегося фиксирующего устройства «Epi-Fix» (UNOMEDICAL). При этом не пунктировали эпидуральное пространство (ЭП), а просто фиксировали катетер к коже спины одним из вышеуказанных способов. После этого к свободному концу катетера прикладывали возрастающую дозированную нагрузку. Данное исследование в каждой группе было выполнено а) на сухой коже (n=3), б) коже, обильно смоченной водой (n=3) с целью имитации обильного потоотделения.

Клинические исследования были выполнены у 135 пациентов, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости и малого таза. Среди пациентов было 56 мужчин и 79 женщин, средний возраст составлял 58,5?11,5 лет. Пункция т катетеризация ЭП при помощи набора «Minipack-1» (SIMS Portex) на поясничном уровне (L2-3) была выполнена в 83 случаях, на грудном уровне (преимущественно Т6-7) в 52 случаях.

На начальном этапе у 30 пациентов пункция и катетеризация ЭП была выполнена в положении сидя. Катетер фиксировали к коже бумажным пластырем и оценивали его смещение по отношению к коже при выпрямлении спины и переходе пациента в горизонтальное положение.

На втором этапе 105 пациентов были рандомизированы на три группы. В первой группе (n=21) катетер после установки фиксировали к коже спины стандартной наклейкой из бумажного пластыря, во второй (n=39) использовали фиксирующее устройство «Lockit», состоящее из самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки (SIMS Portex), в третьей (n=45) фиксировали катетер при помощи самоклеющегося устройства «Epi-Fix» (Maersk Medical). В послеоперационном периоде у всех пациентов проводили длительную эпидуральную анальгезию при помощи постоянной инфузии 0,2% наропина. Длительность катетеризации ЭП варьировала от 12 до 148 часов ( в среднем - 44?7,6 часа). На протяжении этого перриода исследовали эффективность фиксации катетера по следующим критериям: а) смещение катетера относительно кожи, б) целостность фиксирующего устройства, в) состояние кожи в месте выхода катетера. Оценивали эффективность анальгезии на протяжении послеоперационного периода и зависимость данного показателя от надежности фиксации катетера. Кроме того, на основании субъективных отчетов пациентов оценивали уровень дискомфорта в месте фиксации катетера по условной 5-бальной шкале, где - - отсутствие каких бы то ни было дискомфортных ощущений, а 5 – выраженный, невыносимый дискомфорт.

Результаты и их обсуждение.

В экспериментальном исследовании, выполненном на добровольцах, была выявлена большая эффективность фиксации катетера при помощи устройства «Epi-Fix». Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют, что при фиксации к неизменному кожному покрову, и особенно к коже смоченной водой (имитация обильного потоотделения) вышеуказанный фиксатор выдерживал большую внешнюю нагрузку в сравнении с фиксатором «Lockit». Объяснением, возможно, является большая площадь его клеющей поверхности.

Вывод : наиболее целесообразно было бы использование фиксацию производства компании «UNOMEDICAL».

Официальный дистрибьютер в России :
Группа компаний «ТРИММ-МЕДИЦИНА» :
Телефон : (095) 933-65-95, 265-31-90, 265-31-81, 265-32-17
E-mail : trimm@cityline.ru

Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности фиксации эпидурального катетера.

Следующее исследование было посвящено оценке вероятности смещения фиксированного катетера относительно кожи при переходе пациента из вертикального (сидячего) в горизонтальное положение. Пункция и катетеризация ЭП в положении сидя достаточно часто выполняется у пациентов повышенного питания, поскольку при этом облегчается поиск костных анатомических ориентиров. У пациентов с ожирением расстояние от поверхности кожи до ЭП, как правило, больше чем у пациентов с нормальной и сниженной массой тела (табл.2).

Таблица 2. Смещение эпидурального катетера при изменении положения тела.

В значительном проценте случаев нами было отмечено смещение фиксирован-ного катетера по отношению к коже при переходе пациентов в горизонтальное положение, причем амплитуда смещения возрастала с увеличением массы тела пациента. При любых изменениях положения тела в группе пациентов с массой тела ?90 кг смещение катетера было наиболее выраженным, в частности, миграция ЭК была отмечена у 7 пациентов из 9. максимальное смещение (3,5 см) было зарегистрировано у пациентки весом более 140 кг.

Известно, что расстояние от кожи до эпидурального пространства больше, если его пункция и катетеризация выполняется в положении пациента на боку, по сравнению с положением сидя (Hamza J., 1995). Установленный ЭК имеет две точки фиксации – плотная желтая связка и кожная наклейка. Если ЭК установлен и фиксирован к коже в положении сидя, то при переходе в горизонтальное положение за счет тяги, оказываемой кожной наклейкой, может произойти его смещение из начального положения. Если длина катетера, проведенного в ЭП, недостаточна, то это смещение может стать причиной неадекватной анальгезии.

В связи с этим, мы рекомендуем вводить катетер в эпидуральное пространство на 4,5-5 см и фиксировать его к коже только после перевода пациента в горизонтальное положение.

Наиболее важным моментом исследования являлась оценка способности различных фиксирующих устройств предотвращать миграцию ЭК при длительной эпидуральной анальгезии (таблица 3). Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 3, традиционная фиксация ЭК пластырем сочеталась с высоким риском его смещения (особенно при катетеризации свыше 2 суток). В двух случаях ЭК сместился внутрь, в остальных случаях наружу (максимальное смещение – 4,8 см). Еще чаще отмечали нарушение целостности фиксации (скатывание пластыря, его надрывы и т.д.).

Используемые нами эпидуральные катетеры из набора «Minipack-1» имеют три боковых отверстия, расположенных на расстоянии 7, 11 и 15 мм от тупо заканчивающегося кончика. При подтягивании катетера одно или два отверстия могут выйти за пределы эпидурального пространства, что приведет к нарушению распределения местного анестетика и неадекватной анестезии. В частности, в двух случаях мы наблюдали одностороннюю анестезию у пациентов со смещением ЭК, фиксированного бумажным пластырем.

Использование фиксаторов «Lockit» и «Epi-Fix» практически в равной степени обеспечивало надежное крепление катетеров, даже при их длительном нахождении в эпидуральном пространстве.

Таблица 3. Оценка эффективности длительной фиксации эпидурального катетера.

Анализ литературных данных свидетельствует о достаточно высокой частоте смещения правильно установленных ЭК. Так, в исследовании, включившем 211 пациенток, получавших ЭА с целью обезболивания родов, была отмечена 54% частота миграции катетеров, при этом 70% из этого количества катетеров полностью вышли из эпидурального пространства (Crosby E., 1990). В другом исследовании, у 153 пациентов была зарегистрирована 36% частота смещения катетеров, при этом в 13,7% случаев катетеры мигрировали внутрь на 1 см, в 22,2% - наружу на аналогичное расстояние (Bishton I., 1992).

Имеются данные о том, что крепление ЭК при помощи пластыря (без использования специальных фиксирующих устройств) сочетается с высокой частотой его миграции (до 75%), при этом в 20-25% случаев амплитуда смещения превышает 2 см (Clark M.,2001) и приводит к неадекватной анальгезии.

В качестве альтернативного подхода предлагается глубже вводить катетер в эпидуральное пространство. Ряд авторов исследовал идеальную глубину размещения ЭК. В частности, есть мнение, что для катетеров с боковыми отверстиями идеальная глубина размещения составляет 5 см (Beilin Y.,1995). Авторы данного исследования отметили неадекватную анальгезию у 24 из 100 пациентов, которым катетер был введен на 3 см.

Однако следует учитывать, что глубокое введение катетера повышает риск узлообразования, случайного внутрисосудистого проникновения, а также одностороннего блока (Bromage P.,1978), а следовательно данная стратегия менее предпочтительна, чем надежная фиксация катетера в положении пациента лежа.

Туннелизация катетера под кожу спины в 25-30% случаев приводит к выраженной воспалительной реакции окружающих тканей, а потому не может быть признана безопасной (Tripanthi M.,2000). Кроме того, она предотвращает смещение ЭК внутрь, но не оказывает влияние на смещение кнаружи (Bougher R.,1996). Поэтому в последнее время мы отказались от подобной методики фиксации ЭК.

Оценивая состояние кожи в месте выхода катетера, мы отметили умеренную локальную гиперемию у 4-х из 21 пациентов с ЭК, фиксированным бумажным пластырем. В 3-х случаях при применении устройства «Lockit» наблюдали скопление небольшого количества крови (?0,5 мл) под фиксатором, что, возможно, было обусловлено давлением замка-защелки на мягкие ткани. Оптимальное состояние кожных покровов отметили при использовании фиксатора «Epi-Fix», при этом наличие прозрачного окна облегчало контроль.

Еще одним важным показателем являлась оценка пациентами степени дискомфорта в месте фиксации катетера (таблица 4).

Таблица 4. оценка пациентами степени дискомфорта при использовании различных фиксирующих устройств.

Были отмечены значительные отличия степени дискомфорта у пациентов с ЭК, фиксированным устройством «Lockit» по сравнению с пациентами, у которых применялся «Epi-Fix». В общей сложности, 14 из 39 пациентов с устройством «Lockit» отметили дискомфортные ощущения различной степени выраженности в месте фиксации катетера. Дискомфорт был обусловлен давлением на ткани спины, оказываемым пластмассовым замком-защелкой. При установке катетера на поясничном уровне давление нивелировалось за счет поясничного лордоза. Наиболее значимые дискомфортные ощущения болезненного характера наблюдались у пациентов с высокой ЭА (Т6-7). Их интенсивность была такова, что у 4-х пациентов мы были вынуждены преждевременно удалить катетер.

Таким образом, идеальный метод фиксации катетера должен обеспечивать адекватность анестезии, оптимальную безопасность катетера, легкость контроля за состоянием катетера и поддержанием стерильности в месте его установки. Функция фиксирующей наклейки должна сохраняться не только у условиях сухой кож