Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических

А.В. Бутров, А.Ю. Борисов

Проблема лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде остается актуальной. По данным многих авторов, качество обезболивания не вполне отвечает современным требованиям к анестезиологическому обеспечению хирургических операций и послеоперационного периода.

Несмотря на широкий выбор медикаментозных препаратов и методик аналгезии до 75% больных испытывают боль различной интенсивности в операционной ране в раннем послеоперационном периоде. Боль – это неприятное субъективное ощущение, обладающее в зависимости от его локализации и силы различной эмоциональной окраской, сигнализирующей о повреждении или об угрозе существованию организма и мобилизующей системы его защиты, направленные на осознанное избегание действия вредоносного фактора и формирование неспецифических ответных реакций. В Древней Греции боль называли «сторожевым псом» здоровья. Мы не будем описывать механизмы боли, так как этому посвящено много научных работ, а остановимся на принципах купирования болевого синдрома. С одной стороны, боль, являясь защитной реакцией организма, приводит к активации стресс–лимитирующих систем, имеющих центральный, вегетативный и гуморальный компоненты. С другой стороны, эта защитная реакция, являясь чрезмерной и продолжительной, сама способна приводить к регуляционной дезадаптации.

Послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляются гипертензией, тахикардией, аритмиями, учащением дыхания и уменьшением его глубины (снижаются ЖЕЛ и ФОЕ) и т.д. Кроме того, снижается двигательная активность, способность продуктивно откашливать мокроту, глубоко дышать, больной принимает «вынужденное» положение, развивается депрессивное состояние. Сильные болевые синдромы разделяют на две основные группы: острые и хронические, каждая из которых представлена разнообразными по причинам и механизмам развития болевыми синдромами. Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам .

Для профилактики и лечения послеоперационной боли в большинстве случаев традиционно используют опиоидные анальгетики, однако побочные эффекты этих препаратов, такие как плохая управляемость анальгетического эффекта, малая терапевтическая широта, угнетение дыхания, способность вызывать тошноту и рвоту, влияние на внутренние органы, дисбаланс вегетативной нервной системы, а также развитие привыкания (ослабление обезболивающего эффекта при повторном применении) и лекарственной зависимости, заставляют задуматься о применении альтернативных методов лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде. Традиционный подход к лечению послеоперационной боли предполагает следующие варианты:

• По показаниям – системное введение наркотических аналгетиков в первые часы после операции, дозы и кратность определяются врачом.

• По назначению – эмпирическое, основанное на личном опыте врача.

• По требованию – когда больной сам просит ввести ему анальгетик. Разумеется, что качество послеоперационной аналгезии при таком подходе, особенно при последнем варианте, не отвечает современным требованиям к обезболиванию.

Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов:

1. Применяется единая тактика лечения болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности. Последняя устанавливается по простой шкале: 0 1 2 3.  Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение, т.к. показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (морфин, промедол и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3–4 балла) остром болевом синдроме. Слабый болевой синдром (1 балл) должен устраняться с помощью ненаркотических анальгетиков. При умеренной боли (2 балла) целесообразно назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и ненаркотическими анальгетиками. Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3–4 балла) болевых синдромах. Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильнодействующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений и побочных эффектов. Кроме цифровой шкалы, может использоваться визуальная аналоговая шкала в виде линейки: Нет боли Умеренная боль Самая сильная боль 2. Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим. 3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов. В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый болевой синдром, иногда переходящий в хронический. Еще более неоправдано назначение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной боли. Известны случаи тяжелых осложнений у молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина и других мощных опиатов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, угнетению дыхания и кровообращения. 4. Не должна применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных). В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома.

Ряд авторов также рекомендует использовать комбинированную терапию различными группами препаратов , в частности, сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование лекарственной зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего обезболивающего эффекта. Учитывая, что пусковым механизмом послеоперационного болевого синдрома является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при операционной травме медиаторами–алгогенами (простагландины, кинины), важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики периферического действия – ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные из них – ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. При различных оперативных вмешательствах целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического действия перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки, операции в амбулаторной стоматологии, небольшие урологические, травматологические и ЛОР–операции и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью ненаркотических анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания ненаркотический анальгетик целесообразно сочетать со слабым опиоидным анальгетиком.

2. При послеоперационном болевом синдроме умеренной интенсивности после больших неполостных и небольшого объема полостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) для обезболивания следует применять один из опиоидых анальгетиков средней силы в сочетании с ненаркотическим анальгетиком.

3. При сильном послеоперационном болевом синдроме , обусловленном перенесенным обширным полостным хирургическим вмешательством, требуется применение мощного наркотического анальгетика, последний также необходимо сочетать с ненаркотическим анальгетиком. В традиционном варианте, рекомендованном ВОЗ в 1983 г., применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме. Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности болевого синдрома, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая послеоперационный болевой синдром. Согласно этой схеме при слабой боли назначают ненаркотические аналгетики (1–я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам, а при сильном послеоперационном болевом синдроме на третьей ступени – к сильным опиатам. Следует отметить, что идеального метода послеоперационного обезболивания практически не существует. Вторичность послеоперационной аналгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, является основным недостатком традиционных методов послеоперационного обезболивания. В основе послеоперационной боли лежат разнообразные изменения функциональной активности ноцицептивной системы.

В связи с этим значительный интерес представляет клиническая реализация концепции предупреждающей аналгезии , сформировавшейся на протяжении последнего десятилетия и заключающейся в предупреждении развития послеоперационного болевого синдрома или максимального снижения его интенсивности. При этом лечебные мероприятия должны быть начаты до начала хирургического вмешательства, так как для развития гиперальгезии необходимо, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли задних рогов спинного мозга. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в поддержке импульсами из поврежденных тканей. Для решения этих задач в последние годы большое внимание уделяется использованию в фармакотерапии послеоперационной боли ненаркотических анальгетиков, НПВП и препаратов смешанного действия (с наличием опиоидного и неопиоидного компонентов). При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции. Возрождение интереса к данным препаратам объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль.

Одним из препаратов смешанного действия является Трамал (трамадол) – опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию К + и Са 2+ каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных средств. Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их содержание в ЦНС. Трамал является селективным агонистом __ –опиоидных рецепторов, а также избирательно тормозит возвратный захват серотонина и норадреналина. Его метаболиты также селективно влияют на __ –опиоидные рецепторы. Сродство Трамала к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее кодеина и в 6000 раз слабее морфина. По сравнению с морфином его анальгетический эффект в 4–5 раз слабее; 100 мг Трамала примерно эквивалентна 20 мг промедола. В терапевтических дозах значимым образом не влияет на гемодинамику и дыхание, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра. Анальгетическое действие развивается быстро и продолжается до 6 ч. Показанием к применению Трамала является болевой синдром сильной и средней интенсивности, в том числе в послеоперационном периоде. Представляется рациональным использование Трамала для премедикации. С целью купирования послеоперационного болевого синдрома Трамал применяют внутривенно или внутримышечно в дозе 0,05–0,1 г. Если эффект недостаточен, то через 20–30 мин введение препарата можно повторить. Имеются данные о хорошем обезболивающем эффекте Трамала для обезболивания после полостных и общехирургических операций. Для достижения эффекта у больных, перенесших большие торакальные и абдоминальные операции, требовалась разовая доза Трамала не менее 100 мг. При суточной дозе 400–600 мг хорошие и отличные результаты обезболивания при использовании Трамала отмечены в 83% случаев. По сравнению с чистыми агонистами (морфин, промедол) побочные эффекты встречаются редко и проявляются в виде головокружения, слабости, некоторой заторможенности, сухости во рту, тошноты, реже рвоты, аллергических реакций. Преимущество препарата заключается в наличии различных форм выпуска, позволяющих использовать препарат при различных путях введения, в зависимости от конкретных ситуаций: капли для приема внутрь, капсулы, таблетки, таблетки покрытые оболочкой, таблетки покрытые оболочкой с замедленным высвобождением, раствор для инъекций, суппозитории.

Наиболее безопасным ненаркотическим анальгетиком является ацетаминофен . Ацетаминофен блокирует циклооксигеназу только в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции (в воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на циклооксигеназу), что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Важным преимушеством ацетаминофена перед другими ненаркотическими анальгетиками и НПВП является отсутствие влияния на синтез простагландинов в периферических тканях, что обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно–солевой обмен (задержка натрия и воды) и, что особенно важно, на слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта, а также отсутствие ингибирующего воздействия на синтез тромбоксана А (поэтому препарат практически не влияет на систему гемостаза). Показанием к назначению ацетаминофена является болевой синдром слабой и умеренной выраженности. Взрослым максимальная разовая доза – 1 г. Максимальная суточная доза – 4 г. Побочные эффекты при применении ацетаминофена встречаются в редких случаях.При длительном применении и в больших дозах возможно гепатотоксическое действие. Для послеоперационного обезболивания используется сочетание ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов. При малых внеполостных операциях это сочетание отвечает требованиям, предъявляемым к послеоперационному обезболиванию, но при обширных внеполостных операциях и таких операциях, как лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение, аннендэктомия, гистерэктомия, трети больных требуется дополнительное введение других анальгетиков. Так, например, совместное применение ацетаминофена и морфина позволяет на 46% снизить суточную дозу морфина, уменьшить частоту побочных эффектов и достичь хорошего обезболивающего эффекта у 87% пациентов, перенесших ортопедические операции. Для усиления аналгезии целесообразно сочетание синтетического опиоида трамала с ацетаминофеном.

Недавно на российском рынке появился комбинированный препарат Залдиар (37,5 мг трамадола и 325 мг ацетаминофена в одной таблетке). При применении препарата анальгетический эффект является более выраженным, чем при удвоенной дозе любого из его компонентов при значительном уменьшении побочных эффектов. Доза Залдиара определяется в зависимости от интенсивности боли и ответа пациента. Препарат следует принимать по 1–2 таблетке каждые 6 часов. При приеме максимально допустимой дозы Залдиара – 8 таблеток в сутки – суточная доза Трамала составит 300 мг и ацетаминофена – 2,6 г, что ниже максимально допустимых доз этих препаратов (Трамала – 400 мг, ацетаминофена – 4 г). Важно и то, что Залдиар является обычным рецептурным препаратом и не входит в ограничивающие списки. Несомненно, Залдиар заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего активного использования в фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома.

Литература

1. Беляков В.А., Соловьев И.К. «Ненаркотические анальгетики» – Н.Новгород, – 2001.
2. Бутров А.В., Дробышев М.В., Бридж Р.С. «Применение препарата DOLAC в послеоперационный период» //Вестник интенсивной терапии. – 1994. – №2. –с. –53–54
3. Вознесенский А.Г. «Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств» – Волгоград, –1999.
4. Лебедева Р.Н., Никода В.В. «Фармакотерапия острой боли» –М.,–1998.
5. Насонов Е.Л. «Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы применения в медицине» – М.: – Анко, – 2000, –143с.
6. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. «Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности» //Вестник интенсивной терапии. – 2001. – №4. – с. – 47–60.
7. Осипова Н.А. «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» Методические указания. М. 1999. 18с.
8. Свиридов С.В. «Обоснование применения ингибиторов простагландино–и кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания» //Анестезиология и реаниматология. –1992, – №2, – с. 3–9.
9. Страчунский Л.С., 2000. «Нестероидные противовоспалительные средства» – Минск, – 2000.
10. Кемпбелл С. «Анестезия, реанимация и интенсивная терапия» – 2000. – 264 с.
11. Экстрем А.В., Попов А.С., Кондрашенко Е.Н. «Механизмы и лечение послеоперационной боли» – Волгоград, – 2003.