Основные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита

Д. м. н. О.М. Буткевич, профессор Т.Л. Виноградова
Правительственный медицинский центр, Москва. РГМУ имени Н.И. Пирогова


В последнее десятилетие клиническая картина инфекционного эндокардита (ИЭ) приобрела ряд особенностей, по сравнению с “классическим течением”, что зависит, в первую очередь, от большого количества т.н. “новых”, зачастую нозокомиальных эндокардитов, полиэтиологичности современных форм болезни, от проводимого в начале заболевания антибактериального лечения при еще не установленном диагнозе по поводу “лихорадки неясного генеза” (часто неадекватными дозами антибиотиков, короткими курсами) и других факторов. Заболевание стало устойчивее к антибактериальной терапии, поражает все возрастные группы, в том числе больных пожилого и старческого возраста, чаще мужчин. Инфекционный эндокардит может быть эпизодом поражения сердца в картине генерализованного сепсиса (весьма редко в наши дни) и чаще всего самостоятельным поражением или меньшей генерализацией инфекционного процесса. В настоящее время преобладает первичный ИЭ на неизмененных ранее клапанах (68% наших больных). Современный ИЭ является в полной мере полиэтиологическим заболеванием (табл. 1).

Отрицательными оказались посевы крови у 28% больных эндокардитом. Высеваемость в значительной степени зависит от микробиологической техники, количества посевов (не каждый выделенный микроб клиницисты признают истинным возбудителем), вирулентности микроорганизма, длительности применения антибиотиков до проведения посевов.

Наиболее общепринятой схемой патогенеза ИЭ длительное время считалась:

1. Небактериальный тромбоэндокардит тромбофибриновая матрица, необходимая для внедрения микроорганизмов.

2. Достаточно продолжительные периоды бактериемии, как следствие очаговой инфекции, стоматологических манипуляций, гинекологических и урологических вмешательств, нестерильных внутривенных вливаний (при нозокомиальных эндокардитах и ИЭ наркоманов).

3. Для вторичных ИЭ наличие пороков сердца ревматических, врожденных (трикуспидальный, аортальный клапаны, в особенности идиопатического кальциноза клапанов, пролапсов различной локализации, наиболее часто митральной и т.д.).

4. Большая или меньшая преморбидная иммунокомпрометация, наркомания, алкоголизм, циррозы печени, лечение иммуносупрессорами).

5. Физические факторы: значение гидравлического удара для бактериальной инвазии: чаще микроорганизмы фиксируются на поверхности аортального клапана или предсердечной поверхности митрального и трикуспидального клапанов. Значительно реже фиксация инфекции может происходить при прохождении через суженное отверстие, например, при митральном стенозе.

Одним из наиболее сложных компонентов в патогенезе ИЭ является нарушение в системе гемостаза и, в частности, развитие ДВС-синдрома. У большинства больных наблюдается увеличение фактора Виллебранда в плазме крови, что свидетельствует о закономерном повреждении эндотелия сосудов под воздействием инфекционных агентов и их токсинов. Основной формой патологии гемостаза при ИЭ является хронический ДВС-синдром, характеризующийся чередованием геморрагических и тромботических осложнений, возникновением тромбоцитопении, внутрисосудистой активацией кровяных пластинок, продуктов деградации фибриногена (фибрина), потреблением антитромбина III. Достаточно часто отмечается развитие гиперкоагуляционного статуса без клинически значимых геморрагий и тромбозов. Следует отметить, что тромбообразование на клапанах с последующими эмболиями является и проявлением естественного течения ИЭ, поэтому, по нашему мнению, тромбоэмболический синдром или геморрагический васкулит могут развиваться без тесной связи с первичными нарушениями гемостаза.

Слабость иммунной защиты является не только патогенетическим фактором, но и предопределяет развитие эндокардита. Наиболее характерными изменениями в иммунологическом статусе больных ИЭ подострого течения является снижение показателей клеточного иммунитета, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), повышение уровня иммуноглобулинов М и G. Причем наиболее высокие уровни ЦИК наблюдаются у больных с позитивной гемокультурой и клиническими проявлениями иммунопатологии, т.н. иммунологические феномены нефрит, васкулит, миокардит, серозит.

По мере накопления представлений об антифосфолипидном синдроме было показано, что составляющим его компонентом является тромбоэндокардит с небактериальными вегетациями, т.е. та самая тромбофибриновая матрица, которая необходима для инвазии инфекционного агента и инициации ИЭ.

Выделяют острое, подострое и затяжное течение болезни (последний клинический вариант признается не всеми авторами). Острый ИЭ встречается редко у 1-2% от общего количества больных, протекает молниеносно (5-7 дней); выздоровление, даже при применении хирургических методов лечения, крайне редко. При затяжном течении эндокардита выделяют 2 клинических варианта;

1. Длительное течение с нерезко выраженными симптомами и незначительными изменениями стандартных лабораторных показателей, t до 38& к врачу по поводу гломерулонефрита, васкулитов, эмболий. Возбудителем является чаще всего стрептококк, заболевание хорошо поддается лечению антибиотиками;

2. Затяжное недоброкачественное течение может быть у больного постинфарктным кардиосклерозом, ревматическим пороком сердца с терминальной недостаточностью кровообращения. В этих случаях часто возникают дифференциально-диагностические трудности, а прогноз неблагоприятен даже при ранней диагностике и современном адекватном лечении.

В практической деятельности врач чаще всего встечается с подострым ИЭ. Клинические проявления болезни могут отличаться от классических. Заболевание может начинаться после стоматологических манипуляций, интеркуррентной инфекции, хирургических и урологических вмешательств, но достаточно часто выявить причину не удается. Характерны лихорадка, ознобы, потливость, однако у больных с недостаточностью кровообращения, почечной недостаточностью температура может быть субфебрильной, редко нормальной.

Так называемая периферическая симптоматика ИЭ в настоящее время наблюдается редко и обычно характерна для тяжелого течения заболевания. Такие симптомы, как часовые стекла, пятна Лукина, похудание, иногда значительное, на 10-15 кг, узелки Ослера, массивные подкожные кровоизлияния, обильные геморрагические высыпания на коже в последние годы встречаются редко. Артрит при современном ИЭ весьма редок, чаще всего это артрит мелких суставов кистей и стоп.

Ведущим в клинической картине ИЭ является поражение эндокарда, признаки его появляются достаточно рано: через 2-3 недели у больного первичным эндокардитом начинает формироваться порок сердца, чаще всего аортальный. Появляются протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, периферические признаки аортальной недостаточности. Шум усиливается в наклоненном вперед положении больного. Достаточно быстро появляется и аортальный систолический шум, особенно при больших микробных вегетациях на аортальном клапане. Затем появляются общеизвестные периферические признаки аортальной недостаточности, появляется типичное аортальное артериальное давление, быстро развивается левожелудочковая недостаточность. Возможны тромбоэмболии различных сосудистых областей, иногда с фатальными последствиями.

При вторичном ИЭ, развивающемся на фоне уже имеющегося порока сердца, например, ревматического митрального стеноза, диагностика значительно сложнее, чаще всего приходиться ориентироваться на внезапное быстрое прогрессирование протекавшего до этого вполне доброкачественно компенсированного порока, изменения аускультативной картины, а также общие симптомы эндокардита лихорадку, ознобы, данные эхокардиографии (ЭХОКГ) и др.

При вторичных ИЭ на фоне митрального стеноза чаще всего происходит разрушение митрального клапана с быстрым возникновением митральной недостаточности, однако при больших микробных вегетациях в зоне митрального отверстия может усиливаться и симптоматика митрального стеноза.

Чаще диагносцируется эндокардит при пролапсе митрального калапана. По сути это вторичный эндокардит, т.к. пролапс митрального клапана создает идеальные условия для развития тромбэндокардита матрицы, на которой в последующем развивается ИЭ. С развитием ЭХОКГ стал чаще диагносцироваться эндокардит при гипертрофической и застойной кардиомиопатии (в основном пристеночной).

Особую трудность представляет диагностика эндокардита, развивающегося пристеночно, что чаще бывает у больных пожилого и старческого возраста, а также на фоне марантического эндокардита у больных с тяжелыми заболеваниями опухолями с метастазами, у больных с нарушениями мозгового кровообращения, терминальной почечной недостаточностью, генерализованным сепсисом.

В последнее десятилетие значительно увеличилось число т.н. новых эндокардитов, многие из которых могут быть связаны с различными медицинскими вмешательствами (нозокомиальные). Большая группа нозокомиальных эндокардитов выявилась с введением в широкую клиническую практику внутривенных капельных вливаний, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Чаще всего подобные эндокардиты возникают у больных, находящихся в многоместных палатах. Источником ИЭ может быть установка водителя ритма.

Очень тяжело протекает эндокардит, развивающийся после инфицирования артериовенозной фистулы у больных с хронической почечной недостаточностью, которым регулярно проводится гемодиализ.

Как правило, при нозокомиальных эндокардитах нестрептококковой этиологии возбудителями бывают золотистый стафилококк, микроорганизмы НАСЕК, синегнойная палочка и др.. Нозокомиальные эндокардиты значительно чаще наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, т.к. этим больным чаще проводятся инвазивные лечебные и диагностические вмешательства. В этой группе больных часто наблюдается синдром гиперкоагуляции, важный фактор патогенеза ИЭ. Прогноз заболевания значительно хуже, чем у молодых, летальность достигает 40-50%.

Дифференциальный диагноз ИЭ с другими заболеваниями, характерными для этого возраста и сопровождающимися высокой лихорадкой, весьма труден, часто наблюдается сочетание ИЭ-подобных заболеваний. Так, в обсуждаемой группе пациентов мы наблюдали сочетание эндокардита с опухолями толстой кишки у 2 больных, пиелонефритом у 14, болезнью Крона у 1, миеломной болезни у 2, лимфопролиферативных заболеваний у 3 больных.

Среди других новых эндокардитов следует упомянуть об эндокардите наркоманов героиновом эндокардите, поражающем чаще всего трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии, часто с развитием трикуспидальной недостаточности, эмболами в систему легочной артерии, септическими абцессами, тяжелыми стафилококковыми пневмониями. При эндокардите наркоманов могут поражаться и другие клапаны, наиболее частый возбудитель стафилококк.

Все чаще в практической деятельности мы имеем дело с эндокардитом протезов клапанов. Считается, что эндокардит протеза развивается в течение 1 года у 2-3% больных и у 0,5% каждый следующий год. Эти эндокардиты дают обычно высокую летальность, могут приводить к полному нарушению функции клапана и развитию быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения. Наиболее частые возбудители синегнойная палочка, микроорганизмы НАСЕК, протей, клебсиелла.

Наиболее важными методами следует признать исследование гемокультуры и эхокардиографию. Выделенная гемокультура подтверждает диагноз ИЭ. В то же время успех выделения микроорганизма в значительной мере зависит от оснащения микробиологической лаборатории, предшествующей терапии антибиотиками, правильности забора крови. Если все эти условия соблюдены, можно рассчитывать на получение гемокультуры у 85-87% больных. Для выделения возбудителя рекомендуется производить посевы крови больного 3 дня подряд 3 раза в сутки и, кроме того, в периоды максимального подъема температуры и озноба.

Большинство исследователей считает, что далеко не каждый выделенный из крови микроорганизм может быть признан истинным возбудителем. Только в том случае, когда из 10-12 посевов выделяются 2-3 одинаковых микроорганизма, можно с высокой долей вероятности считать, что выделен истинный возбудитель. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам при лабораторном исследовании далеко не всегда совпадает с чувствительностью к ним в организме больного.

Современные ультразвуковые методы имеют важное значение в диагностике ИЭ, поскольку позволяют (особенно при применении чреспищеводного датчика) выявить основной симптом эндокардита микробные вегетации у 90-95% больных. Однако и эта совершенная методика при диагностике ИЭ не может считаться абсолютно достоверной. Прежде всего, обязательным условием является большая разрешающая способность аппаратуры и высокая квалификация врачаэхокардиографиста. Мы упоминали кратко о таких известных фактах, что у пожилых больных в ряде случаев бывает плохая акустическая доступность камер и клапанов сердца, кальциноз клапанов может быть принят за вегетации, плоские вегетации иногда не лоцируются, даже при чреспищеводной эхокардиографии.

Недостаточно ясен вопрос, через какое время после излечения эндокардита исчезают вегетации на клапанах. Крайне важно соответствие клинических и параклинических данных. Для диагностики ИЭ широко используется диагностические критерии Durack (табл. 2)

Могут быть использованы также критерии, предложенные Т.Л. Виноградовой с соавторами (табл. 3).

Несмотря на огромное количество новых антибиотиков и химиопрепаратов, появившихся в последние 10 лет, задача успешного лечения ИЭ не стала легче, заболеваемость ИЭ растет во всем мире. И он по-прежнему остается смертельно опасным заболеванием. Значительно чаще стала наблюдаться резистентность ИЭ к антибактериальной терапии, реже первичная, когда выделенная микрофлора бактериологически чувствительна к антибиотикам, однако применение их у больного не дает положительного клинического эффекта (3 больных в наблюдаемой группе). Вторичная препараты приводит к клинической ремиссии, однако на фоне проводимой далее той же терапии вновь выявляются признаки заболевания. В наблюдаемой группе было 27 подобных больных, чаще всего у них выделялся золотистый стафилококк, синегнойная палочка, микроорганизмы группы НАСЕК. В этой клинической ситуации у врача следующие возможности: резко увеличить дозу применяемого антибиотика, применить другой бактерицидный антибиотик, к которому чувствительна флора, передать больного кардиохирургам для протезирования инфицированного клапана. Мы чаще всего пользовались заменой антибиотика, что обычно обеспечивало успех терапии.

В последнее десятилетие также часто наблюдается рецидивирующее течение болезни. Ранние рецидивы (до 2-5 месяцев) чаще всего связаны с недостаточной эффективностью проведенной терапии (короткий курс лечения, недостаточные дозы антибиотиков, возникновение резистентности к ним). При ранних рецидивах (мы наблюдали 3 больных) высевается один и тот же микроорганизм.

Поздние рецидивы от 1 года и более после окончания лечения зависят чаще всего от особенностей порока сердца, и, возможно, иммунологической неустойчивости пациента к внедряющемуся микроорганизму. Терапия в этих случаях проводится всегда, как при новом заболевании ИЭ.

В рассматриваемый период наблюдения значительно чаще стали применять антибиотики более новые и более широкого спектра действия, стремясь преодолеть резистентность и сенсибилизацию больных к давно применяемым средствам. Так, хотя большинство штаммов стрептококков по-прежнему чувствительны к высоким дозам бензилпенициллина (до 30 мл в сутки), однако в настоящее время лечение у этих больных мы чаще начинаем с ампициллина 8 г в сутки в сочетании с гентамицином 240 мг в течение 7 дней, или нетилмицином. При инфицировании клапанов зеленящим стрептококком и ранней диагностике болезни курс лечения пенициллином в сочетании с гентамицином или цефалоспоринами III поколения (предпочтительно, цефтриаксоном) может быть сокращен до 2-2,5 недель. Вообще, цефтриаксон очень удобен при любой длительности лечения ИЭ, поскольку 1,0-2,0 г препарата могут вводиться один раз в день с сохранением терапевтической концентрации в крови в течение суток. Нами наблюдалось 6 больных, успешно леченных подобным образом цефтриаксоном. Также наблюдались 23 больных, у которых применение рифампицина привело к стойкой ремиссии болезни. В то же время высокоэффективные антибиотики, такие как ципрофлоксацин, обладающий выраженным бактерицидным действием, и имипенем, который первоначально перекрывает почти весь спектр возбудителей ИЭ, могут приводить к резистентности, и их приходится заменять другими препаратами, чаще из группы цефалоспоринов цефтазидин, цефтриаксон (5 больных из анализируемой группы).

Весьма эффективны и редко вызывают резистентность микроорганизмов амоксициллин клавуланат, ампициллин сульбактам, а также пенициллины широкого спектра действия азлоциллин, пиперациллин. Дозировка последних при ИЭ около 20 г в сутки.

Несомненно, очень эффективным при ИЭ является ванкомицин, действующий бактерицидно на многие грамположительные микроорганизмы, однако из-за большого количества побочных эффектов он использовался в качестве препарата резерва, особенно при нозокомиальных эндокардитах.

Особенно сложным является лечение ИЭ у больных пожилого и старческого возраста из-за плохой переносимости высоких доз бактерицидных антибиотиков. Нередко наблюдается кардиотоксический эффект: упорные боли в области сердца, прогрессирование недостаточности кровообращения. Рекомендуется пенициллиновая группа антибиотиков, а также цефртиаксон, вводимый 1 раз в сутки, по возможности, курс лечения антибиотиками должен быть короче (2-3 недели).

Вместе с тем значительно чаще для удаления из крови токсинов, бактериальных антигенов, патологических антител и ЦИК стал применяться плазмаферез. У некоторых больных несколько сеансов плазмафереза позволяют преодолеть резистентность возбудителей ИЭ к применяемым антибиотикам. Целесообразно применение дезагрегантов (с целью ограничения размеров инфицированной матрицы и др.) на клапанах.

С хорошим эффектом широко применяется заместительная терапия комплексами иммуноглобулинов. Стимуляторы Т-супрессоров и хелперов, видимо, менее эффективны.

Недостаточность кровообращения при современном ИЭ чаще всего связана с быстрым разрушением клапанного аппарата, поэтому хирургическое лечение в последнее десятилетие применяется все чаще. В первую очередь, это случаи лечения ИЭ, устойчивого к антибактериальной терапии (патогенные грибы, синегнойная палочка, некоторые штаммы золотистого стафилококка, анаэробов и др.), либо дающего на фоне различных применяемых антибиотиков частые ранние рецидивы болезни. Результаты операции всегда лучше, когда предварительно удается добиться хотя бы нестойкой ремиссии, но возможно протезирование пораженного клапана и в остром периоде болезни.

Вообще же, всегда лучше вылечить ИЭ антибиотиками, без протезирования клапана, однако клиническая ремиссия должна быть достигнута достаточно быстро. В противном случае наступает генерализация процесса, развитие общего сепсиса, и прибегать к хирургическому лечению становится слишком поздно.

В качестве примера нозокомиального эндокардита приводим краткую историю болезни больного К., 42 лет, поступившего в Центральную клиническую больницу с жалобами на повышение температуры до 38,5-39& медицинских учреждений Москвы ему проводили лечение аллергии к цветущим растениям ультрафиолетовым облучением крови, при этом катетер-световод вводился внутривенно. Через 3 недели у больного температура повысилась до 38& поты, СОЭ 52 мм/час. Пациент был направлен на обследование в больницу.

Объективно: при осмотре обнаружилась бледность, пятна Лукина на правой коньюктиве глаза, сосудистые звездочки на коже спины. При аускультации грубый систолический шум над областью трехстворчатого клапана, усиливающийся на вдохе. Печень выходит на 3,0 см из-под края дуги, селезенка плотная, болезненная, выходит из-под края реберной дуги на 2,5 см. На ЭХОКГ на двух створках трикуспидального клапана обнаруживаются вегетации размером до 5 мм; кроме того, в правом предсердии видна линейная тень обломок катетера-световода. В клиническом анализе крови Нb 9,2 г%, Л 14800, СОЭ 52 мм/ч. . В двух посевах крови высеян белый стафиллококк.

Больному был поставлен диагноз нозокомиального подострого эндокардита трехстворчатого клапана.

Проводилась терапия цефотаксимом 6 г в сутки, затем амоксициллином/клавуланатом 3,2 г в сутки. Удалось добиться стойкой ремиссии заболевания.

Литература:

1. Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. Ревматические болезни. М., Медицина 1997, 218.

2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит, М. 1998.

3. Гогин Е.Е. Роль тромбообразования в генезе инфекционного эндокардита. Врач 1999,4,4-6.

4. Тюрин В.П. Особенности диагностики и лечения инфекционного эндокардита. Врач 1999,4,8-11.

5. Franciali P.W. Cefriaxone and treatment of infective endocarditis Inf. Disp. Clin. noth. Amerik. 1993, 7, II, 97-115.

6. Weinstein L. Infective endocarditis Braunwald E. 1984 Heart Disease 1984, v 2, 1166-1220.

7. Shwan-Warren Undestanding Sepsis Infection. Dis. Societi of America 1999, 19, 1-14.